в каком суставе осуществляется движение при громкой перкуссии

В каком суставе осуществляется движение при громкой перкуссии

Топографическая перкуссия используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также патологических образований. Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный. Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.

Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела. Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела. Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притупленным. Возникает относительная тупость. Это место обычно соответствует глубоко расположенной границе между двумя органами. Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.

Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при определении его границ избирает нужный вид перкуссии — глубокую или поверхностную. Например, верхнюю границу печени, границы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими; легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой — их границы определяются поверхностной перкуссией.

Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и покрытые воздушной тканью, называются границами относительной тупости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость). Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной тупости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).

Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следующих правил:
• перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;
• палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;
• сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предполагаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования; если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;
• граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук.

Общие правила перкусии:
• Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при охлаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.
• Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаблены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента — стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.
• Перкуссия проводится по обнаженному телу.

Источник

В каком суставе осуществляется движение при громкой перкуссии

Значение перкуссии в диагностике болезней суставов и окружающих тканей ограничено. Она используется там, где эпифизы сочленяющихся костей не покрыты толстым слоем периартику-лярных тканей и хорошо доступны исследованию: надмыщелки и мыщелки коленного и локтевого суставов, лодыжки голеностопного сустава, бугристость большеберцовой кости, большой вертел бедренной кости, грудино-ключичное сочленение, локтевой отросток, надколенник, остистые отростки позвонков.

Применяется непосредственная перкуссия одним или двумя пальцами (указательный и средний), удары наносятся как при перкуссии легких, вначале используется тихая перкуссия, затем ее сила увеличивается до средней. При проведении исследования врача интересует не столько характер перкуторного звука, сколько реакция пациента на перкуссию, то есть, возникновение боли, ее выраженность, локализация, степень рефлекторного напряжения прилегающих мышц.

Боль при перкуссии, как и при пальпации, может быть обусловлена воспалением периартикулярных тканей, суставной капсулы, особенно в местах ее прикрепления к кости, воспалением надкостницы и мест прикрепления к кости сухожилий (инсерций).

Аускультация суставов имеет ограниченное значение. Физиологические и патологические звуки, возникающие в суставе при активных и пассивных движениях, можно выслушать фонендоскопом, установленном в области суставной щели, над костными выступами или буграми. При выслушивании одна рука врача должна находиться на исследуемом суставе, другая удерживает фонендоскоп. Пассивные движения в суставе выполняются с помощником

У здорового человека в юношеском возрасте при пассивных движениях в суставе (в меньшей степени при активных движениях) выслушивается легкий скрип, у лиц старшего возраста определяется более продолжительный нежный скрип. Подобные и щелкающие звуки (хруст) можно услышать на расстоянии без фонендоскопа при приседании или переразгибании кистей, что связано с образованием газовых пузырьков в суставной жидкости, подвергшейся отрицательному давлению.

Патологическими шумами принято считать хруст, грубый скрип, щелканье, глухие удары в момент полного сгибания и разгибания. Все это является признаком хондропатии или разрыва мениска. Если с возникновением шума появляется боль, то этот шум безусловно свидетельствует о патологии.

Источник

12. Виды перкуссии: громкая и тихая перкуссия; когда следует использовать громкую, когда – тихую перкуссию.

13.Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задача, техника выполнения.

Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон сверху вниз.

Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений легочного звука:

1)Тупой

притупление перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок.

При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости под нижними отделамилегких перкуторный звук становится тупым.

Притуление перкуторного звука над легкими типично для начальных стадий инфильтрационого процесса(пневмония), а также других вариантов уплотнения легочной ткани, при которых по мере нарастания уплотнения перкуторный звук приобретает более тупой характер.

2)Тимпанический

громкий,высокий звук,возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. При перкуссии легких приобретает тимпанический характер при наличии в легком полого образования (опорожняющийся абсцесс), или появления свободного газа в плевральной полости.

3)Коробочный

Громкий низкий звук,сходный со звуком, возникающим по покалачивании по пустой коробке. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности легочной ткани и истончение альвеолярных перегородок (эмфизема легких)

14.Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига. Нижние границы легких(по топографическим линиям) справа и слева в норме. Изменения границ легких в патологии.

Высота стояния верхушек легких спереди:

спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука.

перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7 шейному позвонку.

В норме спереди- на 3-4 см выше ключицы, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мыщцы над серединой ключицы. Направление пальца- перпендикулярно переднему краю трапециевидной мыщцы. Перемещают палец-плессиметр кнутри до изменения перкуторного звука. Возражают палец-плессиметр в исходное положение,продолжая перкуссию кнаружи до изменения перкуторного звука.

Уменьшение ширины полей Кренига- при туберкулезном происхождении, пневмосклерозе.

Увеличение- при эмфиземе легких,во время приступа бронхиальной астмы.

Нормальное положение нижних границ легких:

правое легкое левое легкое

срединно-ключичная 6 ребро

передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

лопаточная 10 ребро 10 ребро

около позвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка

Изменение границ легких:

Нижние границы опущены- низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких.

Нижние границы приподняты- высокое стояние диафрагмы, рубцевание легких в нижних долях.

Верхние границы опущены- рубцевание легокго в верхних долях(при туберкулезе)

Верхние границы приподняты- эмфизема легких.

Источник

2.3.4. Перкуссия

Перкуссия легких — это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежа­щие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуко­вых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруг- геру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плес-­ симетра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу (П.Пиорри, 1827; Г.И. Сокольский, 1835) и порого-­ вую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких перкуторных уда­ров согнутой ладонью непосредственно по перкути­руемой поверхности (рис.2.53 а) и может быть ис­пользована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому (рис. 2.53 б) выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним паль­цем непосредственно по перкутируемой поверхно­сти. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее вре­мя этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускульта-цией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову (рис.2.53 в) отличается от указанной выше перкус­сии тем, что указательный палец перкутирующей ру­ки перед нанесением удара задерживается на сред­нем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверх­ности.

Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.

Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу (рис.2.54), внедренная в практику П.Пиорри (1827) и Г.И.Сокольским (1835).

Ладонь левой руки располагают на перкутируе­мой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (на рис. 2.54 б стрел­кой указано место нанесения перкуторного удара по пальцу-плессиметру — по середине средней фа­ланги).

Рис.2.54. Перкуссия пальцем по пальцу.

Одно из главных преимуществ пальцепальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэ­тому этот метод применяется как для сравнитель­ной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической пер­куссии изложены ниже.

Рис.2.55. Пороговая перкуссия по Плешу.

На рис. 2.56 представлено распределение перку­торных звуков, выявляемых над разными участками тела здорового человека. Характер получаемых зву­ков зависит в основном от степени плотности подле­жащих тканей. На рисунке выделены зоны, над ко­торыми определяются ясный легочный перкутор­ный звук, тупой, тимпанический звук, выявляю­щийся, в частности, над газовым пузырем желудка (пространство Траубе).

На рис. 2.57 на графиках слева показаны частот­ные характеристики перкуторных звуков, а справа — их громкость и продолжительность.

Для ясного легочного звука, определяемого у здо­рового человека, характерна богатая тембровая ок­раска, которая обусловлена колебаниями эластич­ных структур легочной ткани. При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, темб­ровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим фи­зическим характеристикам к тимпаническому (г).

Главное отличие ясного легочного звука (в) от тим-панического (б) заключается в выраженной тембровой окраске перкуторного звука, которая полностью отсут­ствует в случае тимпанического и резко уменьшена в случае коробочного звука (г).

Рис.2.58. Распространение звуковых колебаний в легком при тихой (1), средней (2) и громкой перкуссии (3).

1) Эталоном абсолютно тупого звука является перку­- торный звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).

Эталоном тимпанического звука является звук, выявляющийся при перкуссии брюшной полости и про-­ странства Траубе.

Эталоном ясного легочного звука является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и под­- лопаточных областей у здорового человека.

Эталоном коробочного звука является звук, появ-­ ляющийся при перкуссии подушки.

Общие правила перкуссии легких

Положение врача и больного должно быть удоб­- ным для исследования.

Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу- плессиметру.

Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).

Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара че­рез короткие временные интервалы.

Движения руки осуществляются только в луче- запястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми. Различают сравнительную и топографическую

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для опре­деления характера патологических изменений в лег­ких и плевральной полости и используется для диаг­ностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд осо­бенностей.

Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках груд­- ной клетки.

Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перку­ торного звука может меняться в зависимости от тол­- щины подкожной клетчатки, степени развития мус-­ кулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.

Перкуссия проводится по межреберьям.

Рис.2.59. Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди. Схема.

Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рис. 2.59. Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по­очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее иссле­дование проводят лишь в нижних отделах правой по­ловины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звука­ми в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких спереди показано на рис. 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от па­циента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рис. 2.61. Палец-плессиметр располагается па­раллельно ходу ребер.

Рис.2.61. Последовательность сравнительной перкуссии легких сбоку. Схема.

При перкуссии области подмышечных областей

Рис.2.60. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких спереди в области надключичных ямок (а, б); по ключицам (в, г) и в подключичных областях (д, е)

удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во- лосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Положение врача и больного при перкуссии легких в боковых отделах показано на рис. 2.62. Руки больного подняты за голову, локти разведены.

Рис.2.62. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии боковых поверхносп легких (а, б).

П оследовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рис. 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего па­лец-плессиметр устанавливают несколько выше ос­ти лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мыш­цы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается параллельно позво­ночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди,

_б

положив ладони на плечи, при этом лопатки расхо­дятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мыш­цы расслаблены.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких сзади показано на рис. 2.64.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений ле­гочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над лег­кими свидетельствует о наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или оча­говая пневмония, обтурационный ателектаз);

облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотне­ния легких (крупозная пневмония) или над обла­стью компрессионного ателектаза можно опреде­лить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связа­но с небольшим уплотнением легочной ткани (рис. 2.65), наблюдающимся при этих синдромах. Тимпа-нический оттенок перкуторного звука обусловлен

Рис.2.65. Две причины притупленно-тимпанического перкуторного звука.

сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластич­ности легочной ткани. Последнее приводит к суще­ственному обеднению тембровой окраски перкутор­ного звука, свойственной здоровому легкому с нор­мальной эластичностью легочной ткани. В результа­те легочный звук по своим физическим характери­стикам приближается к тимпаническому звуку.

Наконец, тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при нали­чии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук — при эмфиземе легких.

Интерпретация результатов сравнительной пер­куссии и сопоставление полученных данных с ре­зультатами определения голосового дрожания при наиболее частых бронхолегочных синдромах пред­ставлены в табл. 2.3.

сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Источник

Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.

Перкуссия (от лат. percussio — выстукивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Метод выстукивания был предложен Л. Ауэнбруггером (1761). При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукивании подлежащие ткани и органы осуществляют колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жидкости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый на слух перкуторный звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные, не содержащие воздуха органы —печень, селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя отличить друг от друга при помощи перкуссии.

Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии грудной клетки или живота и отличающегося от бедренного звука, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и т. д. основывается на различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

Так как органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие воздуха — тихий, то на основании этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами — между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т. д.

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

Нередко в этих случаях пользуются методикой Гольдшайдера: перкуссию ведут средним пальцем правой руки по поверхности согнутого во II фаланге под прямым углом среднего пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности, прилегая к ней только мякотью концевой фаланги (палец-плессиметр).

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте — высокий и низкий; по оттенку звука — тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Сила перкуторного звука в первую очередь зависит от амплитуды звуковых колебаний: чем сильнее постукивание, тем громче будет звук, поэтому при применении одного и того же метода перкуссии в процессе исследования больного постукивать нужно с одинаковой силой. При одинаковой силе удара более громкий звук возникает над органом, содержащим больше воздуха.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий (притуплённый, или тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов — печени, сердца, селезенки, а также при перкуссии мышц. Это тихий, короткий и высокий звук, напоминающий звук, образующийся при постукивании по дереву или бедру (бедренный звук). Получаемый при перкуссии грудной клетки нормальный громкий легочный звук может стать тихим, если в легочной ткани уменьшится количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой (т. е. в плевральной полости) присутствует жидкость или плотная ткань.

Высота перкуторного звука зависит от частоты звуковых колебаний: чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук. Перкуторный звук здоровых легких у детей выше, чем у взрослых.

При повышенной воздушности легких (эмфизема) перкуторный звук в области легких ниже, чем у здоровых, и называется коробочным звуком (громкий низкий звук, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке).

Оттенок перкуторного звука может быть различный. Тимпанический звук по своему характеру напоминает звук, возникающий при ударе по барабану, отсюда и произошло его название (от греч. tympanon — барабан). Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. Тимпанический звук отличается от нетимпа-нического более правильными периодическими колебаниями; таким образом, по своему характеру он приближается к тону. В противоположность этому нетим-панические звуки содержат много дополнительных апериодических колебаний и, следовательно, являются шумами. Тимпанический звук появляется в том случае, когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух. У здоровых людей тимпанический звук возникает при перкуссии желудка и кишечника. Перкуссия здоровых легких не сопровождается тимпаническим звуком, но если напряжение ткани легкого уменьшается, то появляется тимпанический оттенок перкуторного звука; это бывает при плеврите с неполным сдавлением легкого выпотом, при воспалении и отеке легкого (перкуторный звук в этом случае яв-ляется притупленно-тимпаническим). Тимпанический звук выслушивается также над воздушными полостями в легком или попадании воздуха в полость плевры; он определяется над большими кавернами, при открытом пневмотораксе; в этом случае он громкий. Металлический звук — короткий, ясный звук с сильными высокими обертонами обусловлен резонансом в ближайшей крупной глад-костенной полости, содержащей воздух.

Техника перкуссии. При перкуссии палец-плессиметр не соприкасается с соседними пальцами; его плотно прижимают к перкутируемой поверхности. Палец-молоточек, согнутый в межфаланговых суставах, ударяет по средней фаланге пальца-плессиметра. При ударе движение для «размаха» осуществляют не в локтевом суставе (всем предплечьем) и не в пястно-фаланговом, а только в лучезапястном (т.е. всей кистью).

Источник