в какую кишку открываются протоки печени

Пищеварительные железы

К пищеварительным железам относятся слюнные, железы желудка, печень и поджелудочная железа, железы кишечника. В этой статье мы изучим печень и поджелудочную железу, протоки которых открываются в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкого кишечника).

Поджелудочная железа

Это железа смешанной секреции, часть ее клеток выделяет гормоны инсулин и глюкагон в кровь. Об эндокринной части мы поговорим в соответствующем разделе, а сейчас займемся изучением экзокринной части поджелудочной железы, которая секретирует пищеварительный сок, имеющий слабощелочную среду (pH = 9).

Анатомически в поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. Название «поджелудочная» обусловлена тем, что данная железа лежит позади желудка. Проток поджелудочной железы соединяется с общим желчным протоком, идущим от печени и желчного пузыря, и открывается в двенадцатиперстную кишку большим сосочком (фатеровым).

Расщепление углеводов идет до мономера глюкозы, который всасывается в кровь.

Расщепление белков идет до аминокислот, которые всасываются в кровь.

Липаза расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты, которые всасываются в лимфу.

Нуклеаза расщепляют нуклеиновые кислоты.

Важно отметить, что воздействие липазы на жиры возможно только после их предварительного эмульгирования желчью печени. Таким образом, ферменты поджелудочной железы и печень работают в тесной взаимосвязи.

Печень

Если химус отсутствует в кишке, то желчь направляется в желчный пузырь и депонируется там. В случае если химус находится в кишке, то желчь по протокам поступает в просвет кишки и эмульгирует жиры.

Печень секретирует желчь, которая эмульгирует жиры

В состоянии покоя у человека циркулирует не вся кровь, часть ее находится в печени (депо крови), и эта часть оказывается изолированной от общего кровотока. При повышении потребности в кислороде кровь из депо устремляется в кровеносную систему

Заболевания

© Беллевич Юрий Сергеевич 2018-2021

Данная статья написана Беллевичем Юрием Сергеевичем и является его интеллектуальной собственностью. Копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя преследуется по закону. Для получения материалов статьи и разрешения их использования, обратитесь, пожалуйста, к Беллевичу Юрию.

Источник

Данная страница не существует!

Услуги инфекционной клиники

Диагностика, профилактика и лечение

Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости

Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты

Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH

Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять

Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом

Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии

Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания

Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить

Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.

Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология

Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой

В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.

Источник

Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение

Что такое жёлчекаменная болезнь?

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.

Как устроена печень?

Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.

Что такое жёлчь и зачем она нужна?

Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.

Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.

Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.

Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.

Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?

Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.

Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.

Почему образуются камни в жёлчном пузыре?

Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.

Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:

1. Female (женский пол);

2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);

3. Forty (возраст 40 лет и более);

4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);

5. Fair (светлокожие блондинки).

Как образуются камни в жёлчном пузыре?

Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:

Муцин – природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция. Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год.

Как протекает жёлчекаменная болезнь

Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.

Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?

Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется. Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление.

Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.

Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.

Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.

Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.

Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.

На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.

Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?

Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.

Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.

На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.

Лечение жёлчекаменной болезни

Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.

В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.

Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.

Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.

Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.

Особые категории пациентов

Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках. В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.

Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.

У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.

Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?

На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.

На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.

На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.

На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.

После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.

После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.

Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.

На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.

Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.

Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?

На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии

Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.

Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.

Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.

Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.

Послеоперационный период

При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.

Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.

Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:

Какие вопросы можно задать доктору на приеме?

Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.

Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.

Источник

Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, А.В. Кукушкин, Михайлов М.М., Косырев В.Ю.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

1) как первый этап лечения больных резектабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой;
2) при нерезектабельном билиопанкреатодуоденальном раке, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Современные методы желчеотведения:

1) чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения;
2) эндоскопические ретроградные транспапиллярные методы желчеотведения;
3) хирургические и эндохирургические методы желчеотведения.

I группа методов билиарной декомпрессии основана на применении чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). ЧЧХС осуществляется по методике Сельдингера или ее модифицированным методикам и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное дренирование желчи или наружно-внутреннее дренирование. Наружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтапно с ЧЧХС, а может быть осуществлено через 7-10 дней после ЧЧХС.

Для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта целесообразно выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водн. столба. После снижения давления в протоках до 160 мм водн. столба удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осуществляется путем регулирования просвета катетера.

На наш взгляд, наиболее фатальными осложнениями ЧЧХС являются внутрибрюшное кровотечение и печеночно-почечная недостаточность.

В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внутреннего дренажа может быть выполнено:

1) эндопротезирование желчных протоков;
2) формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза;
3) левосторонняя гепатикогастростомия.

Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с «памятью формы», мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (меньшая частота рецидивов желтухи, не происходит миграция эндопротеза). Другие исследователи не находят существенной разницы или отдают предпочтение пластмассовым эндопротезам, указывая на то, что срок функционирования тех и других одинаковый, а стоимость пластмассовых существенно ниже.

Наружная холецистостомия может быть отнесена к I группе методов желчеотведения. Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвуковой сонографии. Осложнения развиваются у 20% больных. Летальность составляет 3%. Желчеотведение через холецистостому существенно ограничено в виду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока.

II группа. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения. Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является опухолевая обструкция внепеченочных желчных протоков, осложненная механической желтухой. При невозможности визуально оценить большой дуоденальный сосочек и значительном распространении опухоли на оба печеночных протока эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение не показано.

Всем эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее может быть выполнено назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезирование внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

В настоящее время летальность не превышает 0,5%. Ранние осложнения: кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки. Уровень ранних осложнений сейчас не превышает 8-10%. Довольно часты поздние осложнения: холангит, рецидив механической желтухи вследствие окклюзии просвета эндопротеза.

Учитывая хорошую переносимость эндоскопического ретроградного дренирования и эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, высокий уровень холангита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев.

III группа методов желчеотведения. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Применяемые в настоящее время анастомозы для купирования механической желтухи опухолевого происхождения: холецистодуодено-, холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз, холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз. Использование в соустье желчного пузыря должно быть ограничено, поскольку у 12-20% больных раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, уже имеется или есть реальная угроза опухолевого стеноза устья пузырного протока (не говоря об опухоли внепеченочных желчных протоках). Использование в соустье двенадцатиперстной кишки и желудка также существенно ограничено реальной угрозой опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки. При раке головки поджелудочной железы, приблизительно 17% больных, которым планируется желчеотводящая операция, показано формирование обходного гастроеюноанастомоза.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Это сводит риск рефлюкс-холангита до минимума.

В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5%. Формирование гепатикоеюноанастомоза с целью желчеотведения при опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков на высоте желтухи имеет ограниченные показания: должно либо сопровождаться удалением опухоли (что сопряжено с большей частотой осложнений и летальности), либо не выполняться вовсе. В последнем случае предпочтительнее ЧЧХС.

Уровень поздних осложнений хирургического формирования билиодигестивных анастомозов (особенно гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование гепатикоеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.

Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:

1) уровень опухолевой обструкции билиарного дерева: проксимальный или дистальный;
2) распространенность опухолевого поражения и состояние больного, т.е. планируется ли после билиарной декомпрессии удаление опухоли;
3) прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется;
4) угроза осложнений и качество технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.

Поделиться |

Источник