Эти борозды делят каждую половину белого вещества спинного мозга на три продольных канатика: передний — funiculus anterior, боковой— funiculus lateralis и задний — funiculus posterior. Задний канатик в шейном и верхнегрудном отделах делится еще промежуточной бороздкой, sulcus intermedius posterior, на два пучка: fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus. Оба эти пучка под теми же названиями переходят вверху на заднюю сторону продолговатого мозга.
На той и другой стороне из спинного мозга выходят двумя продольными рядами корешки спинномозговых нервов. Передний корешок, radix ventral is s. anterior, выходящий через sulcus anterolateralis, состоит из нейритов двигательных (центробежных, или эфферентных) нейронов, клеточные тела которых лежат в спинном мозге, тогда как задний корешок, radix dorsalis s. posterior, входящий в sulcus posterolateralis, содержит отростки чувствительных (центростремительных, или афферентных) нейронов, тела которых лежат в спинномозговых узлах.
В межпозвоночных отверстиях вблизи места соединения обоих корешков задний корешок имеет утолщение — спинномозговой узел, ganglion spinale, содержащий ложноуниполярные нервные клетки (афферентные нейроны) с одним отростком, который делится затем на две ветви: одна из них, центральная, идет в составе заднего корешка в спинной мозг, другая, периферическая, продолжается в спинномозговой нерв. Таким образом, в спинномозговых узлах отсутствуют синапсы, так как здесь лежат клеточные тела только афферентных нейронов. Этим названные узлы отличаются от вегетативных узлов периферической нервной системы, так как в последних вступают в контакты вставочные и эфферентные нейроны. Спинномозговые узлы крестцовых корешков лежат внутри крестцового канала, а узел копчикового корешка — внутри мешка твердой оболочки спинного мозга.
Вследствие того что спинной мозг короче позвоночного канала, место выхода нервных корешков не соответствует уровню межпозвоночных отверстий. Чтобы попасть в последние, корешки направляются не только в стороны от мозга, но еще и вниз, при этом тем отвеснее, чем ниже они отходят от спинного мозга. В поясничной части последнего нервные корешки спускаются к соответствующим межпозвоночным отверстиям параллельно filum terminate, облекая ее и conus medullaris густым пучком, который носит название конского хвоста, cauda equina.
Вдоль спинного мозга располагаются кровоснабжающие его артерии: непарная передняя спинальная артерия и парная задняя спинальная артерия, которые формируются крупными радикуломедуллярными артериями. Поверхностные артерии спинного мозга связаны между собой многочисленными анастомозами. Венозная кровь от спинного мозга оттекает через поверхностные продольные вены и анастомозы между ними по корешковым венам во внутреннее позвоночное венозное сплетение.
Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел. Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки спинной мозг покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство спинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.
Миотатические рефлексы проявляются укорочением мышцы в ответ на ее растяжение при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Они отличаются локальностью, и по их состоянию устанавливается топика поражения спинного мозга. Важное значение имеет исследование поверхностной и глубокой чувствительности. При поражении сегментарного аппарата спинного мозга нарушается чувствительность в соответствующих дерматомах (диссоциированная или тотальная анестезия, гипестезия, парестезии), изменяются вегетативные спинальные рефлексы (висцеро-моторные, вегетативно-сосудистые, мочеиспускательные и др.). Важную информацию о состоянии двигательных и чувствительных нейронов спинного мозга получают при электромиографии, электронейромиографии, позволяющих определить скорость проведения импульсов по чувствительным и двигательным нервным волокнам, регистрировать вызванные потенциалы спинного мозга.
С помощью рентгенологического исследования выявляют поражение позвоночника и содержимого позвоночного канала (оболочки спинного мозга, сосуды и др.). Кроме обзорной спондилографии при необходимости проводят томографию, позволяющую детализировать структуры позвонков, размеры позвоночного канала, обнаружить кальцификацию мозговых оболочек и др. Анатомические контуры позвоночника, структур позвоночного канала спинного мозга хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Определить уровень блока субарахноидального пространства можно с помощью радиоизотопной (радионуклидной) миелографии. В диагностике различных поражений спинного мозга используют термографию.
Пороки развития спинного мозга могут быть незначительными, без выраженных нарушений функции и крайне тяжелыми, с почти полным отсутствием, недоразвитием спинного мозга. Наиболее часто пороки развития наблюдаются в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга нередко они сочетаются с аномалиями развития позвоночника, головного мозга и черепа, а также других органов.
Незначительные нарушения развития спинного мозга под влиянием внешних и внутренних причин могут явиться в более поздние периоды жизни причиной неврологических расстройств.
В передних корешках спинного мозга проходят какие волокна
У взрослых спинной мозг простирается от затылочного отверстия, где продолговатый мозг переходит в спинной мозг и заканчивается на уровне промежутка L1/L2 в виде мозгового конуса. Далее дистально идет концевая нить — группа волокон, до включения в копчик. Длина спинного мозга около 42-45 см.
Форма спинного мозга напоминает цилиндр. Переднезадний диаметр меньше расстояния между боковыми краями.
— Передняя срединная щель: передняя срединная борозда, в которой проходит передняя спинальная артерия.
— Задняя срединная щель: менее выражена, чем передняя борозда.
— Дорсолатеральные борозды: разграничивают область входа задних корешков.
— Переднелатеральные борозды: разграничивают область выхода передних корешков.
Спинной мозг состоит из центрального серого вещества (в виде бабочки) и белого вещества по периферии. Передняя и задняя срединные борозды разделяют спинной мозг на две половины. Центральный канал проходит по средней линии в сером веществе. Каждая сторона спинного мозга состоит из трех столбов—задний, передний и боковой столбы, которые формируются из несколько канатиков и трактов, идущих сверху вниз или наоборот, образуя либо восходящие, либо нисходящие тракты. В шейном отделе спинного мозга проходят дополнительные борозды, делящие задние столбы на. fasciculus gracilis (медиально) и fasciculus cuneatus (латерально).
а) Серое вещество спинного мозга. Передняя половина серого вещества содержит тела клеток передних корешков, в то время как задняя половина распространяется назад, достигая поверхности спинного мозга вплотную к задним корешкам.
б) Белое вещество спинного мозга. Белое вещество состоит из восходящих и нисходящих путей (трактов). Передняя спайка находится рядом с передней срединной бороздой. Чувствительные волокна входят в спинной мозг через задние корешки. Все импульсы передаются в соответствии с происхождением импульса на противоположной стороне. Волокна болевой и температурной чувствительности восходят как боковой спиноталамический тракт до таламуса, волокна, передающие тактильные ощущения (прикосновение) поднимаются в виде переднего спинно-таламического тракта и тоже до таламуса.
Миелиновые волокна поднимаются в виде тонкого и клиновидного пучков в задних столбах до продолговатого мозга. Импульсы проходят через третий нейрон в таламус после перекреста в медиальной петле. Передний спиномозжечковый путь проходит в мозжечок через верхние мозжечковые ножки, а задний—через нижние мозжечковые ножки.
Основным нисходящим тракт ом является кортикоспинальный тракт (пирамидный тракт). Волокна, происходящие из коры, проходят через лучистый венец и заднюю ножку внутренней капсулы. В районе пирамид продолговатого мозга 90% волокон пересекается с противоположной стороной и спускается в качестве бокового кортикоспинального тракта, а остальные 10% волокон без перекреста продолжают спускаться, формируя передний кортикоспинальный тракт.
в) Кровоснабжение спинного мозга:
— Задние спинальные артерии (ЗСА): парные, проходят медиально с задними корешками и питают заднюю треть спинного мозга.
— Передняя спинальная артерия (ПСА): возникает как две артерии, соединяющиеся на уровне продолговатого мозга. ПСА проходит в передней срединной борозде и кровоснабжает передние две трети спинного мозга.
Передние и задние корешковые артерии проходят через межпозвонковые отверстия, соединяясь с ПСА в дистальной части и преимущественно с левой стороны.
В соответствии с уровнем спинного мозга кровоснабжение обеспечивается разными корешковыми артериями. Корешковые артерии сопровождают корешки на многих уровнях, но общий вклад корешковых артерий в кровоток спинного мозга невелик и ограничен.
1. Верхняя область С1-Т3: — С1-С4: кровоснабжается передними и задними спинальными артериями — С5-С6: кровоснабжается ветвями позвоночной артерии и щитовидно-шейным артериальным стволом — С7-Т3: кровоснабжается реберно-шейным артериальным стволом
2. Средняя область (Т4-Т8) кровоснабжается только одной грудной корешковой артерией на уровне Т7 от аорты и поэтому очень уязвима для ишемии («зона водораздела»)
3. Нижняя область (Т9-крестец): — Кровоснабжается в основном одной левой большой корешковой артерией Адамкевича (75% Т10-Т12), основного источник; кровоснабжения для мозгового конуса. — Ветви от аорты и подвздошных артерий для пояснично-грудного отдела позвоночника.
4. Лептоменингеальная перимедуллярная сосудистая сеть сформирована анастомозами между задними и передними корешковыми артериями, наиболее выраженными на уровне конуса спинного мозга. — Кровоток идет от периферии к центру: от задней системы к задним столбам и задним рогам. — Поток крови центробежный от передней системы к передней и центральной части серого вещества и передним и боковым канатикам. — Венозный отток значительно варьирует, и обычно передняя спинальная вена и две задние спинальные вены дренируются рострально к голове.
г) Оболочки спинного мозга. Весь спинной мозг и нервные корешки защищены твердой мозговой оболочкой. Таким образом, твердая мозговая оболочка (ТМО) из черепа продолжается в краниоцервикальный переход, образуя трубку вокруг спинного мозга и конского хвоста до крестца. Ее прочность обеспечивают толстая фиброзная мембрана и коллагеновые пучки. По бокам спинного мозга ТМО продолжается на корешки спинного мозга и латеральнее она сливается с эпиневрием сегментарных нервов. ТМО иннервируется ветвями из переднего спинального нерва.
Следующим после твердой мозговой оболочки (ТМО) внутренним слоем является арахноидальная оболочка, образующая не большое субдуральное пространство между собой и ТМО. Пространство между мягкой и паутинной оболочкой заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). Мягкая мозговая оболочка лежит на спинном мозге и корешках и окружает сосуды. В отличие от головного мозга, в спинном мозге нет периваскулярных пространств («пространства Вирхова-Робина»).
Зубчатые связки тянутся от боковой поверхности мозга и прикрепляются к твердой мозговой оболочке для поддержки спинного мозга при сгибании и разгибании. Мягкая мозговая оболочка окружает поверхность зубчатой связки. Связки более крепкие в шейном отделе, в каудальном направлении прочность снижается. Отхождение зубчатой связки между передними и задними корешками может служить ориентиром для идентификации кортикоспинального тракта сзади и спиноталамического тракта спереди.
д) Корешки спинальных нервов. Корешки спинномозговых нервов выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия. Обычно 31 пара выходящих из спинного мозга нервных корешков состоит их передних и задних волокон. Передние волокна образуются около 1-3 мм от средней линии, а задние волокна входят в спинной мозг через заднелатеральную борозду. Все шейные корешки проходят выше тела соответствующего позвонка, в то время как корешки С8 находятся между С7 и Т1.
Следующие корешки выходят ниже соответствующего тела позвонка. В шейном и поясничном отделах корешки покидают межпозвонковый канал под углом, в то время как в грудном отделе позвоночника корешки выходят почти горизонтально.
Ко всем спинномозговым ганглиям и нервным корешкам отходят сегментированные сосуды от позвоночной артерии, подключичной артерии и аорты в зависимости от уровня их выхода из спинного мозга. После проникновения в межпозвоночные отверстия все эти сегментарные сосуды делятся на корешковые, сосуды ТМО и спинного мозга. • Ветви ТМО: кровоснабжают ТМО и оболочки вокруг нервных корешков • Радикулярные ветви: прободают ТМО и кровоснабжают передние и задние корешки • Медуллярные ветви: поднимаются и спускаются интрадурально и кровоснабжают передние и боковые канатики.
А. Серое вещество, substantia grisea, заложено внутри спинного мозга и окружено со всех сторон белым веществом. Серое вещество образует две вертикальные колонны, помещенные в правой и левой половинах спинного мозга. В середине его заложен узкий центральный канал, canalis centralis, спинного мозга, проходящий во всю длину последнего и содержащий спинномозговую жидкость. Центральный канал является остатком полости первичной нервной трубки. Поэтому вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга, а в области conus medullaris заканчивается расширением — концевым желудочком, ventriculus terminalis.
Серое вещество, окружающее центральный канал, носит название промежуточного, substantia intermedia centralis. В каждой колонне серого вещества два столба: передний, columna anterior, и задний, columna posterior.
На поперечных разрезах спинного мозга эти столбы имеют вид рогов: переднего, расширенного, cornu anterius, и заднего, заостренного, cornu posterius. Поэтому общий вид серого вещества на фоне белого напоминает букву «Н».
Серое вещество состоит из нервных клеток, группирующихся в ядра, расположение которых в основном соответствует сегментарному строению спинного мозга и его первичной трехчленной рефлекторной дуге. Первый, чувствительный, нейрон этой дуги лежит в спинномозговых узлах, периферический отросток которого начинается рецепторами в органах и тканях, а центральный в составе задних чувствительных корешков проникает через sulcus posterolateralis в спинной мозг. Вокруг верхушки заднего рога образуется пограничная зона белого вещества, представляющая собой совокупность центральных отростков клеток спинномозговых узлов, заканчивающихся в спинном мозге. Клетки задних рогов образуют отдельные группы или ядра, воспринимающие из сомы различные виды чувствительности, — соматически-чувствительные ядра. Среди них выделяются: грудное ядро, nucleus thoracicus (columna thoracica), наиболее выраженное в грудных сегментах мозга; находящееся на верхушке рога студенистое вещество, substantia gelatinosa, а также так называемые собственные ядра, nuclei proprii.
Заложенные в заднем роге клетки образуют вторые, вставочные, нейроны.
В сером веществе задних рогов разбросаны также рассеянные клетки, так называемые пучковые клетки, аксоны которых проходят в белом веществе обособленными пучками волокон. Эти волокна несут нервные импульсы от определенных ядер спинного мозга в его другие сегменты или служат для связи с третьими нейронами рефлекторной дуги, заложенными в передних рогах того же сегмента. Отростки этих клеток, идущие от задних рогов к передним, располагаются вблизи серого вещества, по его периферии, образуя узкую кайму белого вещества, окружающего серое со всех сторон. Это собственные пучки спинного мозга, fasciculi proprii. Вследствие этого раздражение, идущее из определенной области тела, может передаваться не только на соответствующий ей сегмент спинного мозга, но захватывать и другие. В результате простой рефлекс может вовлекать в ответную реакцию целую группу мышц, обеспечивая сложное координированное движение, остающееся, однако, безусловнорефлекторным.
Передние рога содержат третьи, двигательные, нейроны, аксоны которых, выходя из спинного мозга, составляют передние, двигательные, корешки. Эти клетки образуют ядра эфферентных соматических нервов, иннервирующих скелетную мускулатуру, — соматически-двигательные ядра. Последние имеют вид коротких колонок и лежат в виде двух групп — медиальной и латеральной. Нейроны медиальной группы иннервируют мышцы, развившиеся из дорсальной части миотомов (аутохтонная мускулатура спины), а латеральной — мышцы, происходящие из вентральной части миотомов (вентролатеральные мышцы туловища и мышцы конечностей); чем дисталь-нее иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Наибольшее число ядер содержится в передних рогах шейного утолщения спинного мозга, откуда иннервируются верхние конечности, что определяется участием последних в трудовой деятельности человека. У последнего в связи с усложнением движений руки как органа труда этих ядер значительно больше, чем у животных, включая антропоидов. Таким образом, задние и передние рога серого вещества имеют отношение к иннервации органов животной жизни, особенно аппарата движения, в связи с усовершенствованием которого в процессе эволюции и развивался спинной мозг.
Передний и задний рога в каждой половине спинного мозга связаны между собой промежуточной зоной серого вещества, которая в грудном и поясничном отделах спинного мозга, на протяжении от I грудного до II — III поясничных сегментов особенно выражена и выступает в виде бокового рога, cornu laterale. Вследствие этого в названных отделах серое вещество на поперечном разрезе приобретает вид бабочки. В боковых рогах заложены клетки, иннервирующие вегетативные органы и группирующиеся в ядро, которое носит название columna intermediolateralis. Нейриты клеток этого ядра выходят из спинного мозга в составе передних корешков.
Цервикальная радикулопатия встречается гораздо реже, чем радикулопатия поясничного отдела позвоночника. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 85 случаев на 100 000 населения. У более молодого населения корешковый синдром (радикулопатия) шейного отдела позвоночника является следствием грыжи диска или острой травмы, вызывающей местное воздействие на нервный корешок. Грыжа диска составляет 20-25% случаев цервикальной радикулопатии. У пациентов старшего возраста шейная радикулопатия часто является результатом сужения межпозвоночных суставов из-за образования остеофитов, снижения высоты диска, дегенеративных изменений в унковертебральных суставах. Лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может быть как консервативным, так и оперативным, в зависимости от клинической картины и генеза компрессии.
При раздражении корешков шейного отдела позвоночника, при воспалении или компрессии, появляются боли в шее с иррадиацией в руки, нарушения чувствительности, мышечная слабость в зоне иннервации поврежденного корешка.
Симптомы корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника могут развиваться внезапно или постепенно, и периоды обострения сменяются ремиссией.
Причины цервикальной радикулопатии
Любое патологическое состояние, которое каким-то образом сжимает или раздражает нервный корешок в шейном отделе позвоночника, может вызвать цервикальную радикулопатию.
Наиболее распространенными причинами являются:
Симптомы
Тип боли также может варьироваться. Некоторые пациенты описывают тупую, постоянную боль. Однако другие пациенты описывают боль как острую (ножевую) или сильное жжение.
Пациенты могут ощущать покалывание пальцев, что также может сопровождаться онемением. Ощущение онемения или слабости в руке также может повлиять на способность захватывать или поднимать объекты, а также выполнять другие повседневные задачи, такие как написание, одевание одежды.
Определенные движения шеи, такие как разгибание шеи назад, наклон шеи или ротация, могут увеличить боль. Некоторые пациенты отмечают, что боль уменьшается, когда они кладут руку за голову; движение может снимать давление на нервный корешок, что, в свою очередь, уменьшает выраженность симптомов.
Виды цервикальной радикулопатии
В то время как специфические симптомы у любого пациента могут широко варьироваться, существуют характерные симптомы для каждого уровня поражения корешка:
Для подбора адекватной тактики лечения корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника необходимо правильно идентифицировать причину симптомов. Например, цервикальная радикулопатия и синдром запястного канала могут иметь похожие симптомы, такие как боли в руке и онемение, поэтому необходимо точно определить генез симптоматики, что позволит прицельно воздействовать на фактический источник проблемы.
Диагностика
При наличии таких симптомов как боль в шее или связанные с ней симптомы, такие как покалывание, слабость или онемение плеча, руки и / или кисти, врач, скорее всего, начнет со следующего:
Инструментальные методы диагностики
КТ-сканирование с миелографией имеет точность, приближающуюся к 96% при диагностике грыжи диска шейного отдела позвоночника. Кроме того, использование контрастного материала позволяет визуализировать субарахноидальное пространство и оценить состояние спинного мозга и нервных корешков.
Электродиагностические методы исследования важны для выявления физиологических нарушений нервного корешка и исключения других неврологических причин симптоматики у пациента. Было показано, что ЭМГ ( ЭНМГ) исследование полезно при диагностике радикулопатии и хорошо коррелирует с результатами миелографии и хирургического лечения.
Лечение
Консервативное лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может включать в себя следующие методы лечения:
Отдых или изменение активности. Ношение шейного воротника во время острого болевого синдрома. Часто цервикальная радикулопатия разрешается сама по себе, особенно если симптомы незначительны. Ограничение напряженных действий, таких как занятия, спортом или подъем тяжелых предметов или улучшение осанки во время сидения или вождения, иногда может быть достаточно в качестве лечения.
Медикаменты. Для уменьшения симптомов боли возможно использование различных противовоспалительных препаратов ( диклофенак, мовалис, ибупрофен) миорелаксантов.
Если лекарственные препараты этой группы не оказывают эффекта, то возможно подключение опиоидов на короткий промежуток времени.
Тракционная терапия. Скелетное вытяжение достаточно часто применяется при лечении корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника. Тракции выполняются на специализированных тракционных столах с контролируемой нагрузкой. Тракция позволяет немного уменьшить компрессию корешка за счет увеличения расстояния между позвонками. •
Физиотерапия. Современные методики физиотерапии, такие как криотерапия или Хивамат, также как и традиционные методы ( электрофорез, фонофорез ) широко используются как в острой стадии корешкового синдрома, так и в комплексе реабилитационных методик.
Хирургическое лечение
Если консервативные методы лечения не обеспечивают снижение боли или если такие неврологические симптомы, как онемение и слабость рук, продолжают прогрессировать, то тогда можно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.
Наиболее часто в лечении цервикальной радикулопатии применяются следующие оперативные методики:
