в пироговском треугольнике лежит какая артерия
В пироговском треугольнике лежит какая артерия
Предлестничное пространство. Топография предлестничного пространства. Венозный угол Пирогова. Сосуды предлестничного пространства. Нервы предлестничного пространства.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum.
В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи.
В предлестнечном пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее).
В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.
Венозный угол Пирогова
Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis.
Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.
В пироговском треугольнике лежит какая артерия
Язычный нерв. Топография язычного нерва. Треугольник Пирогова. Топография треугольника Пирогова. Стенки треугольника пирогова. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.
В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и m. mylohyoideus, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе (рис. 6.6).
Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis, n. lingualis.
Треугольник Пирогова. Топография треугольника Пирогова. Стенки треугольника пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди.
Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу.
В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.
Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюс-тных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.
В пироговском треугольнике лежит какая артерия
Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной — от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior;
2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum;
3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.
На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.
По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.
Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними).
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.
5. Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1—1,5 см выше верхней щитовидной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 — лопаточно-ключичный треугольник; 2 — лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 — сонный треугольник; 4 — лопаточно-трахеальный треугольник; 5 — подчелюстной треугольник; 6 — позадинижнечелюстная ямка; 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 — лопаточно-подъязычная мышца; 9 — двубрюшная мышца; 10 — трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.
Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Проекция на кожу сонной артерии (a. carotis communis)
Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:
Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.
Подчелюстная область, треугольник Пирогова. Перевязка язычной артерии, показания, техника выполнения
Подчелюстная область
Подчелюстная область (trigonum submandibulare) — подчелюстной треугольник, ограниченный сверху краем нижней челюсти, спереди, снизу и сзади — передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Дном этого треугольника являются челюстно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы.
В пределах подчелюстной области залегают: подчелюстная слюнная железа, лицевые артерия и вена, подподбородочные артерия и вена, подъязычный и челюстно-подъязычный нервы, лимфатические узлы и клетчатка, окружающая эти образования. Последняя сообщается с клетчаткой подъязычной области, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств, боковой области лица и шеи. Подчелюстные лимфатические узлы являются регионарными узлами челюстно-лицевой области, полости рта.
Треугольник Пирогова
Треугольное пространство в боковой части надподъязычной области шеи, образуемое снизу (сзади) сухожилием двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом, проходящим наискось вместе с язычной веной, а снутри (спереди) — наружным (задним) краем челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника занято hypoglossus мышцей.
Перевязка язычной артерии
Показания: необходимость остановки кровотечения из ран при механических повреждениях как самих артерий и вен, так и их крупных ветвей или возникший вследствие аррозии стенки сосуда опухолью, гнойный воспалительный процесс.
Техника выполнения: Операцию проводят через разрез длиной 6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти по середине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, m. platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы, сберегая проходящую лицевую вену. После вывихивания железы вверх и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник, составленный m. mylohyoideus, сухожилием заднего брюшка m. digastricus и n. hypoglossus. В пределах треугольника тупо раздвигают m. hyoglossus. Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию, которую лигируют. При неосторожных действиях можно разрушить стенку глотки.
Коникотомия. Показания, техника выполнения, осложнения, их профилактика.
Показания
Производится при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеостомии или интубации.