зачем берут биопсию костного мозга
Биопсия костного мозга
Костный мозг, который расположен внутри большинства крупных костей тела, представляет собой губчатый материал, который производит красные кровяные тельца (эритроциты), лейкоциты и тромбоциты из особых, так называемых унипотентных (стволовых) кроветворных клеток.
Акции
Оперативные вмешательства со скидкой 7%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Биопсия костного мозга используется для оценки того, насколько хорошо функционирует костный мозг в плане производства клеток крови, либо для определения наличия каких-либо аномалий, таких как злокачественные опухоли, апластические анемии, лучевые или прочие повреждения костного мозга. Это важно, потому что наличие рака в самом костном мозге, изменение работы кроветворных клеток или отклонения в строении костного мозга могут изменить терапию пациента.
Чтобы получить образец костного мозга, врач должен ввести иглу через кожу, мышцы и внешний край кости в ее толщу, где расположено губчатое вещество, внутри которого лежит собственно костный мозг. Хотя биопсия костного мозга обычно сопровождается небольшой болью и занимает от 10 до 20 минут, многие пациенты испытывают страх и беспокойство перед этой процедурой.
Показания к пункции костного мозга
Аспирация и биопсия костного мозга используются:
Аспирация и биопсия костного мозга дает врачам возможность получения раковых клеток для проведения различных анализов, в том числе генетических и цитологических. Кроме того, пункция помогает оценить реакцию костного мозга на лечение, отслеживать состояние в динамике.
Противопоказания
У некоторых пациентов пункция спинного мозга может быть противопоказана. Ключевыми противопоказаниями, когда нельзя взять пункцию костного мозга, можно считать:
Не проводится пункция при отказе пациента от ее проведения, если человек считает, что процедура опасна, болезненна или не даст эффекта. В этих случаях врач должен дать подробные объяснения всех рисков и положительных сторон манипуляции, обосновать ее необходимость.
Методы забора биоптата
Существует 2 основных типа исследования костного мозга:
Аспирация означает, что врач при проведении процедуры всасывает жидкий костный мозг в шприц.
Трепанобиопсия костного мозга означает, что при выполнении врач удаляет ядро костного мозга размером 1-2 см одним кусочком.
Обычно оба этих теста проводятся одновременно. Они дают врачу примерно одинаковую информацию, но есть и некоторые различия в результатах. Трепанобиопсия костного мозга показывает структуру костного мозга внутри кости, тогда как при аспирации используются только клетки костного мозга.
Забор образцов костного мозга можно провести:
Два первых варианта используются наиболее часто, они позволяют получить наибольшее количество материала для исследования.
Подготовка
Предварительно нужно выбрать клинику и уточнить стоимость биопсии костного мозга, пройти предварительные исследования, чтобы исключить противопоказания. Перед проведением манипуляции не требуется особой подготовки, но необходимо четко определить показания для ее выполнения. За 3-5 дней до пункции выполняют общий анализ крови, исследуют свертываемость, чтобы исключить воспалительный процесс и гипокоагуляцию.
Есть и пить можно как минимум за два часа до теста, перед пункцией нужно опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Обязательно исключается непереносимость анестетиков, временно отменяются препараты для разжижения крови (за 2-3 дня). В день забора костного мозга пациенту не проводят других анализов и процедур.
Перед началом нужно принять душ, сбрить волосы в зоне забора (мужчинам, если берут из грудины), допустим легкий завтрак. Не стоит проводить процедуру натощак, голод усиливает стресс и может провоцировать обморок. При сильном волнении пациентам рекомендуют седативные препараты и анальгетики за 30 минут до забора.
Как проводится биопсия костного мозга
Биопсия костного мозга обычно выполняется путем введения иглы в заднюю часть подвздошной кости. Хотя это и не всегда необходимо, некоторые врачи перед процедурой вводят своим пациентам лекарства для расслабления. Пациент обычно ложится лицом вниз, занимает удобное положение, кожу очищают и вводят местный анестетик для обезболивания кожи и надкостницы, покрывающей кость. Затем в заднюю часть подвздошной кости вводится полая игла из нержавеющей стали. Сначала в шприц набирается образец жидкого костного мозга (аспирация костного мозга). Пациент может чувствовать небольшой дискомфорт, например, тянущее или давящее ощущение в ноге или ягодице.
Затем врач возьмет биопсию из костного мозга, нажав на иглу вперед и вращая ее в обоих направлениях, чтобы выделить небольшой образец. Большинство врачей используют одну и ту же иглу, как для аспирации, так и для взятия биопсии. После аспирации и биопсии игла удаляется, прикладывается давление и на место биопсии накладывается повязка.
После биопсии
Большинство пациентов сообщают, что после процедуры боль сразу же уменьшается, но остается небольшой дискомфорт на несколько часов. Врач, выполняющий биопсию, может дать конкретные инструкции по дальнейшему наблюдению в зависимости от седативного эффекта и индивидуальных обстоятельств. При правильном выполнении биопсия костного мозга не должна причинять пациенту значительную боль и забор материла должен предоставить полезную диагностическую информацию.
Результаты биопсии
Биопсия позволит определить, есть ли признаки рака в костном мозге, уточнить его стадию и скорректировать лечение рака/лимфомы. Тест также показывает, насколько хорошо организм производит лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.
Почему у людей с лимфомой проводится биопсия костного мозга? Раковые образования, которые начинаются в клетках лимфатической системы, называются злокачественными лимфомами. Лимфатическая система включает селезенку, тимус, миндалины, костный мозг, лимфатические узлы и циркулирующие белые кровяные тельца, называемые лимфоцитами. Лимфоциты и лимфатическая система являются частью иммунной системы, которая защищает организм от болезней и инфекций. Рак лимфатической системы называют лимфомой Ходжкина или неходжкинской лимфомой.
Пациенты с недавно диагностированной лимфомой должны пройти ряд тестов и процедур для обеспечения точного диагноза и определения стадии. Обследования могут включать биопсию лимфатических узлов, анализы крови, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование и биопсию костного мозга. Некоторые пациенты сообщают, что самой сложной из них является биопсия костного мозга.
Костный мозг, расположенный в центре большинства крупных костей, представляет собой губчатый материал, который производит эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Биопсия костного мозга используется для оценки того, насколько хорошо костный мозг функционирует, и для определения наличия лимфомы. Это важно, потому что наличие лимфомы в костном мозге может изменить терапию пациента.
В клинике проводится диагностика различных видов онкологии и гематологических заболеваний, в том числе с применением пункции костного мозга; цена обследования будет складываться из консультаций специалиста, проведения дополнительных анализов и последующих действий (определенных тестов с полученным материалом). Записаться на консультацию или на процедуру можно по телефону центра, в регистратуре или на сайте.
Биопсия костного мозга и костномозговая пункция. Результаты биопсии.
1. Биопсия костного мозга
При проведении биопсии костного мозга берутся образцы костной ткани, а также небольшое количество жидкости и клеток. При костномозговой пункции берут только мозг.
Эти тесты проводят для того, чтобы найти причину некоторых заболеваний крови, диагностировать рак или инфекции костного мозга. С помощью пункции забираются образцы костного мозга для дальнейших медицинских процедур, таких как трансплантация стволовых клеток или хромосомный анализ.
2. Для чего проводятся биопсия костного мозга и спинномозговая пункция?
Биопсия костного мозга и пункция выполняются для того, чтобы:
3. Как проводится биопсия?
Данные процедуры проводит гематолог, онколог, терапевт, патологоанатом или специально обученный врач. У взрослых, как правило, берут образец костномозговой жидкости из задней части тазовой кости. В редких случаях образец жидкости берется из грудного отдела или передней части тазовой кости. У маленьких дети образцы получают из передней нижней части голени, чуть ниже колена. Биопсия костного мозга берется только из тазовой кости. Пункцию проводят с помощью иглы. При биопсии используют специальный инструмент, который вкручивают в кость.
4. Результаты биопсии костного мозга
Результаты биопсии костного мозга, как правило, готовы в течение недели.
Нормой считаются следующие показатели:
Отклонение от нормы:
В зависимости от результатов биопсии костного мозга или спинномозговой пункции врач может назначить дополнительные обследования, подобрать или скорректировать схему лечения или, наоборот, убедиться, что с Вашим здоровьем все в порядке.
Зачем берут биопсию костного мозга
Когда врач начинает лечить больного с подозрением на лимфому или другую болезнь крови, то ему необходимо понять, в каком состоянии находится очень важный орган пациента, в котором происходит кроветворение – костный мозг. Для этого делаются специальные анализы, о которых мы постараемся рассказать подробнее.
Внутри костей для клеток природой созданы поистине «тепличные» условия, поэтому и вредные (патологические) клетки также стремятся занять «теплое местечко», вот почему исследование костного мозга часто является самым важным для постановки диагноза, а значит, и для правильного лечения.
При взятии костного мозга для анализа, как и при взятии любого другого материала из организма используются принципы максимальной пользы, безопасности и безболезненности. Делают это уже десятки лет, поэтому методики надежно отработаны. Чаще всего используют аспирационную биопсию и трепанобиопсию костного мозга.
Аспирационная биопсия костного мозга
Данная процедура нужна для того, чтобы получить на анализ капельку костного мозга. Эта капелька позволяет быстро и точно понять, что происходит с кроветворением, почему что-то пошло не так, есть ли в костном мозге «вредные» клетки и какие они. Сразу же скажем, что при этом и при других анализах, количество костного мозга очень быстро восстанавливается и организм не терпит никакого урона.
Аспирационную биопсию выполняют так. Врач вместе с пациентом решают, из грудины или со спины брать костный мозг. Если выбирают первый вариант, то протирают спиртом кожу над верхней третью грудины, обезболивают новокаином мягкие ткани и специальной иглой и шприцем берут 0,5 миллилитра костного мозга. Если выбирают второй вариант, то на границе ягодичной и поясничной области, отступив от позвоночника в сторону на 10 см, обрабатывают кожу спиртом и обезболивают мягкие ткани. Затем также специальной иглой берут полмиллилитра костного мозга на анализ. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до окончания в опытных руках занимает времени меньше минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, словом, заниматься повседневными делами.
Получение капельки костного мозга позволяет провести:
Трепанобиопсия костного мозга
На врачебном языке словом «биопсия» называют взятие жидкой части или кусочка любого органа для исследования, а «трепанобиопсией костного мозга» называется взятие тонкого столбика кости с мозгом внутри для комплексного анализа кроветворных клеток, их взаимодействия с окружающими клетками, изменений структуры кости. Трепанобиопсия костного мозга позволяет обнаружить опухолевые клетки, а также увидеть характерные черты различных заболеваний. Это исследование применяют для того, чтобы уточнить степень заболевания, а иногда только этот анализ позволяет правильно поставить диагноз.
В обычной врачебной работе трепанобиопсию костного мозга делают очень редко, и мало кто знает, что это такое. Именно поэтому кратко опишем, как она делается. Сразу скажем, что во время забора анализа любое прикосновение к любым нервам, позвонкам, спинному мозгу полностью отсутствует. Процедура достаточно простая и может проходить амбулаторно, но делает ее обязательно врач. Пациент может сидеть или лежать в зависимости от своего желания и навыков доктора.
Укажем точки на теле, откуда берут материал. На границе ягодичной и поясничной области, отступив 10 см от позвоночника в сторону, врач находит места, где очень близко к поверхности кожи подходят самые массивные кости человека – подвздошные кости таза. Врач протирает спиртом кожу, тонкой иглой обезболивает мягкие ткани и специальной иглой берет материал. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до получения маленького столбика костной ткани (длиной один-два см) в опытных руках занимает три-четыре минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, одним словом, заниматься повседневными делами. На месте взятой кости быстро вырастает новая костная ткань. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. При необходимости выполняют углубленное иммуногистохимическое исследование.
Лабораторий, в которых могут квалифицированно проанализировать полученный материал, в городе мало. Кроме того, сама методика анализа очень трудоемкая, поэтому подготовка ответа занимает не менее двух недель.
Исследование клеточного состава (миелограмма)
Капелька костного мозга аккуратно распределяется по стеклышку, окрашивается специальными красками и отправляется в лабораторию. Как правило, микроскопический анализ и написание заключения занимает 1-2 дня. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных правильно оценить то, что видно под микроскопом, в городе очень мало.
Цитогенетическое исследование
Цитогенетическое исследование выявляет болезнь на уровне хромосом.
В школе на уроках биологии мы изучали, что вся информация о человеке зашифрована природой в его генах. Эти гены собраны в особые цепочки, которые спрятаны в ядре клетки. Цепочки генов называются «хромосомами». Цитогенетический анализ хромосом можно провести в момент деления клетки. Анализ возможен только у активно делящихся клеток – стволовых и опухолевых. При некоторых болезнях возникают типичные поломки хромосом, которые можно увидеть в микроскоп, и обнаружение их имеет ключевое значение для диагноза, лечения и предсказания результатов лечения. Для анализа берут около двух миллилитров костного мозга. Цитогенетическое исследование – это очень сложное, трудоемкое дело, которое требует дорогого оборудования, дорогих специальных химических и биологических веществ (реактивов), труда высококвалифицированных лаборантов и врача-цитогенетика. Выполнение такого исследования возможно только в некоторых специализированных больницах и научных центрах. Анализ и написание заключения занимает около 3-4 дней.
Молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР и FISH)
Как уже говорилось, в организме человека, как и во всяком живом существе, вся информация зашифрована в генах. У всех людей есть похожие гены (например, те, которые указывают, что у нас одна голова и четыре конечности) и есть непохожие, уникальные (например, те, которые указывают на цвет глаз, оттенок кожи, голос). Для некоторых болезней найдены типичные изменения (мутации) генов, которые вызывают, «запускают» болезнь, и типичные сопровождающие болезнь изменения генов. Чтобы их найти и назначить нужное лечение требуется один-два миллилитра костного мозга больного человека. В некоторых случаях достаточно и крови.
Ученые создали специальные реактивы – белки-ферменты, которые сами находят в исследуемой жидкости нужный ген и делают множество его копий, которые легко обнаружить. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно обнаружить любой ген – и опухолевый и инфекционный, даже если в организме больного организма опухолевые клетки присутствует в ничтожно малых количествах. Метод очень точен, прост в использовании, но тоже требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.
Некоторые гены очень тяжело выявить полимеразной цепной реакцией, тогда на помощь приходит FISH-метод. При FISH-методе используют уже сделанные на заводе светящиеся крупные молекулы настроенные на те гены, которые необходимо обнаружить. Эти молекулы смешивают с кровью пациента, а потом врач лабораторной диагностики по характеру свечения определяет результат. Метод очень точен, однако имеет свои сложности в применении и требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда высококлассных специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.
Проточная цитометрия
Чтобы лучше понять этот метод, сравним клетку с плодом киви. Поверхность клетки очень похожа на волосистую кожицу этого фрукта. Волоски клетки – это молекулы-рецепторы, которыми клетки «переговариваются» между собой. По набору этих молекул-волосков можно из многих клеток точно выделять похожие, подобно тому, как по форме одежды можно определить род занятий человека. Опухоль – это множество абсолютно одинаковых клеток, с одним и тем же набором волосков-рецепторов, похожих друг на друга, как солдаты вражеской армии своими мундирами. Используя специальные краски, можно выделить группу одинаковых клеток и с точностью сказать, какая это опухоль, а значит, правильно выбрать лечение и предвидеть его результат.
Как же делается проточная цитометрия? Представим, что можно аккуратно кисточкой покрасить каждый волосок плода киви в свой цвет. Задача фантастически сложная. Тем не менее, с этой задачей справляются врачи-цитометристы, аппараты которых могут в автоматическом режиме за несколько минут покрасить и оценить десятки поверхностных молекул на сотнях тысяч клеток, найти и обозначить больные клетки. При этом метод позволяет исследовать любые клетки в любой жидкости: кровь, костный мозг, плевральную жидкость и т.д. Проточная цитометрия незаменима в диагностике лейкозов и многих других болезней крови, когда необходимо быстро и точно поставить диагноз.
Проточная цитометрия –это очень сложное дело, которое требует дорогого оснащения, труда очень квалифицированного специалиста. Выполняют этот анализ только в некоторых больницах. Несомненный плюс данной методики в том, что можно исследовать любой жидкий материал, что она быстрая и высочайше точная. Анализ и написание заключения занимает 1-2 дня, но сложные случаи могут потребовать больше времени.
Гистологическое исследование
При гистологическом исследовании врач-патологоанатом изучает материал на клеточном уровне. Для этого взятый при биопсии кусочек органа или ткани специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы и смотрят под микроскопом. При многих заболеваниях имеются типичные изменения в тех или иных органах, поэтому иногда достаточно только гистологического анализа, чтобы точно поставить диагноз. Если же врач обнаруживает изменения, похожие на опухолевые, то для более точного диагноза необходимо дополнительное проведение иммуногистохимического исследования.
С помощью гистологического исследования костного мозга можно ответить на многие вопросы. Например, при необъяснимом уменьшении количества каких-то клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) это единственный метод, который позволяет с вероятностью 100% исключить поражение костного мозга лимфомой или другим опухолевым процессом. Этот метод позволяет выяснить, правильно ли происходит кроветворение или есть в нем какие-либо нарушения. Гистологическое исследование незаменимо для выявления поражения костного мозга, например, метастазами, болезнями крови, инфекцией. В связи с длительной лабораторной обработкой материала для анализа время до выдачи результата составляет не менее двух недель.
Иммуногистохимическое исследование
Суть данного метода в целом близка методу проточной цитометрии. С помощью специальных красок и приборов окрашиваются молекулы на поверхности клеток, и врач-патологоанатом изучает результат. Различия состоят в том, что в данной ситуации исследуют не жидкую часть, а твердые кусочки тканей и органов, взятые при биопсии. Этот метод тоже высокотехнологичен, дорогостоящ и требует работы специалиста высокого класса. Немногие лечебные центры способны качественно выполнять данное исследование.
Трепанобиопсия
Трепанобиопсия – это процедура изъятия участка костного мозга в целях его исследования (чаще всего осуществляется в зоне верхних подвздошных костей таза). Эта методика позволяет получить данные о костном мозге и его способности синтезировать клетки крови. Также проводят трепанобиопсию молочной железы, она позволяет выявить наличие онкологических клеток, тем самым обеспечив врача необходимой информацией для начала лечения. Также трепанобиопсия может использоваться для удаления кисты.
Показания
Выделяют следующие показания к трепанобиопсии:
Детям показано проведение трепанобиопсии в целях исследования болезни Ходжкина, саркомы Юинга, рабдомиосаркомы.
Ограничения
Существуют определенные противопоказания, при которых выполнение трепанобиопсии запрещено:
Этап подготовки
Этап подготовки к процедуре включает в себя выполнение ряда действий:
Если правильно подготовиться к процедуре и открыто говорить доктору о проблеме, то трепанобиопсия пройдет успешно.
Как проводится
Продолжительность трепанобиопсии – 20 минут. Выполняется в несколько этапов:
При трепанобиопсии грудной клетки техника выполнения имеет несколько небольших различий:
После процедуры производят накладывание на грудь жгута и мешочка со льдом, в большинстве случаев после этих манипуляций не остается рубцов или швов.
Стоимость проведения процедуры на территории Москвы в среднем составляет 3500 рублей. Цена отличается в зависимости от места расположения клиники и квалификации персонала. В других городах трепанобиопсия будет стоить дешевле, причем разница существенная.
Возможные осложнения
Трепанобиопсия является хирургической процедурой, поэтому она может привести к различным осложнениям:
Для максимального предотвращения негативных последствий следует отказаться от физических нагрузок на 2-3 дня после процедуры. Для снятия неприятных ощущений в груди можно прикладывать лед к месту прокола.
В норме полная реабилитация происходит в течение 2 недель, в ходе которых врач проводит контроль за состоянием здоровья пациента. Болеть в области прокола перестает уже через несколько суток, и человек сможет жить так же, как и до процедуры.
При появлении каких-либо негативных симптомов пациенту следует немедленно сообщить об этом врачу. Не стоит бояться выполнять трепанобиопсию, поскольку в ходе извлечения участка костного мозга пациенту абсолютно не больно. Процедура обладает как плюсами, так и минусами, с ними пациента должен ознакомить лечащий врач. Делать трепанобиопсию необходимо только по предписанию врача.
Миелограмма костного мозга
Костный мозг (КМ) — это важнейшая кроветворная (миелоидная) ткань человеческого организма. В ней размножаются и созревают стволовые клетки — клетки-предшественницы всех кровяных клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Они являются основным компонентом костного мозга. Костный мозг есть внутри всех костей человеческого организма. Кости имеют пористую структуру, густо пронизаную проницаемыми сосудами, в которые легко попадают молодые кровяные клетки.
Различают два типа КМ: красный и желтый. Масса КМ составляет около 4,6% от общего веса человека. При этом вес красного и желтого его типов в костях приблизительно одинаков. Красный костный мозг дислоцируется в костях таза, плоских костях, концах трубчатых костей и позвонках. Именно в нем происходят процессы кроветворения.
Желтый тип локализуется в полостях трубчатых костей и представляет собой жировую ткань, которая служит резервом для красного типа КМ. В условиях острой нехватки молодых клеток крови желтый мозг трансформируется в красный и в нем начинается гемопоэз.
Миелограммой называется результат прижизненного качественного и количественного исследования тканевого и клеточного состава костного мозга. Термин происходит от слов греческого происхождения и буквально переводится как «запись костного мозга». Расшифровка результатов исследования мазка или пунктата КМ оформляется в виде таблицы, в которой представлено процентное соотношение разных клеток.
В отличие от крови, порцию которой можно легко взять для проведения анализа из периферических сосудов, КМ недоступен для простого отбора образцов. Чтобы выполнить его исследование, необходимо провести пункцию или биопсию кости. Эта манипуляция для гематолога не является сложной, но требует специальных инструментов и соответствующей квалификации врача, поэтому ее не проводят в обычных клинических лабораториях.
Взятие биоматериала
Для проведения миелограммы необходим красный КМ. Получить его образец можно путем пункции грудины (стернальная пункция), биопсии подвздошной (трепанобиопсия), пяточной, бедренной или большеберцовой костей.
Первые две процедуры для взятия образца биоматериала в гематологии используются чаще всего. Трепанобиопсия позволяет получить большой объем биоматериала для исследования. Взятие образцов КМ из пяточной и других костей ног применяют у новорожденных и маленьких детей.
Показания и противопоказания
Целью исследования КМ является выявление нарушений гемопоэза. Исследование миелограммы показано при:
Пункцию костного мозга проводят для установления стадии и фазы лейкозов, их дифференциальной диагностики с лейкемоидными реакциями. Исследование миелограммы показано для определения гистосовместимости костного мозга донора и реципиента.
Стернальная пункция или трепанобиопсия противопоказаны больным с острым инфарктом миокарда, инсультом, в момент приступа стенокардии, удушья, при гипертоническом кризе.
Подготовка к процедуре
Процедура взятия КМ является обычной для гематологии. Какой-либо специальной подготовки пациента к стернальной пункции или трепанобиопсии не требуется.
Подготовка к манипуляции мало отличается от подготовки к другим малоинвазивным процедурам:
О наличии у обследуемого какой-либо аллергии необходимо уведомить врача, особенно если это аллергическая реакция на местные анестетики.
В день забора биоматериала больному нельзя назначать другие процедуры и оперативные вмешательства. При сильном чувстве страха больному следует принять седативные препараты за полчаса до процедуры, о чем нужно сообщить врачу. Стернальная пункция и трепанобиопсия не являются приятными манипуляциями, но и к болезненным их отнести сложно.
Место прокола кожи и надкостницы обрабатывается местным анестетиком, поэтому боль в этом месте не ощущается.
Непосредственно перед процедурой у пациента берут информированное согласие на манипуляцию: ему объясняют ход ее проведения, а также возможные осложнения после нее. Если пункция предстоит несовершеннолетним детям, информированное согласие берут у их родителей или других законных представителей.
Проведение костномозговой пункции
Больного укладывают на кушетку: при стернальной пункции — на спину (между лопатками укладывают валик), при трепанобиопсии — на правый бок или живот. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода и проводят обезболивание с помощью местноанестезирующих препаратов.
Для проведения манипуляции нужен специальный инструментарий: игла Кассирского (для стернальной пункции) или игла-троакар с мандреном (для трепанобиопсии). На свободном конце троакара имеются насечки, играющие роль своеобразной «фрезы». С помощью этой «фрезы» вкручивающими движениями «просверливают» наружный слой кости.
Игла при стернальной пункции вводится между третьим и четвертым ребрами по срединной линии. Прокол кожи и подвздошной кости при проведении трепанобиопсии делают в районе локализации гребня кости, чаще слева от позвоночника: так врачу легче проводить манипуляцию.
У маленьких детей грудина слишком тонкая и мягкая, поэтому имеется вероятность ее сквозного прокола, что является неблагоприятным осложнением. По этой причине взятие образца костного мозга у детей проводят из бедренной или большеберцовой кости, а у новорожденных — из пяточной. Другие кости вместо грудины выбирают также для взятия биоптата у пожилых людей с выраженным остеопорозом и у лиц, длительно принимающих кортикостероиды (из-за риска перелома грудины).
Взятый пунктат (биоптат) извлекают из иглы и помещают на предметное стекло (для цитологического исследования) или во флакон с формалином (для гистологического обследования). Чтобы не произошло свертывания жидкой части костного мозга на предметном стекле, в пунктат добавляют фиксаторы.
Размеры взятого биоптата должны позволять получить срезы для исследования площадью не менее 2×20 мм или 3×15. Очень важно при проведении пункции (биопсии) взять костный мозг из костномозговой полости. Если в препарате большая часть будет занята надкостницей или субкортикальными костномозговыми ячейками, полноценное гистологическое исследование проведено не будет: для заключения необходим просмотр 5 и более костномозговых ячеек.
После взятия биоматериала иглу извлекают из кости, место прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную салфетку и заклеивают пластырем.
Возможные осложнения
Взятие пунктата (биоптата) костного мозга считается безопасной процедурой. Если она выполняется опытным врачом и с соблюдением всех правил, осложнения после нее возникают очень редко. К таким редким последствиям относятся:
Чтобы избежать возможных последствий, врачу необходимо строго соблюдать все этапы процедуры, а перед ней — провести доверительную беседу с пациентом.
Восстановление после манипуляции
Сама процедура длится не более 15 минут. После взятия образцов, больной в течение часа находится под медицинским наблюдением: контролируют пульс, артериальное давление, температуру. Если никаких осложнений в течение часа не обнаружилось, пациента отпускают домой. При болевых ощущениях больные могут принимать обезболивающие препараты.
Поскольку после процедуры возможны головокружения и обмороки, обследованным пациентам запрещено в этот день вести автомобиль. Риск возникновения кровотечения из места прокола кожи является причиной запрета выполнять тяжелые работы, заниматься спортом или употреблять алкогольные напитки в течение нескольких дней после процедуры.
Чтобы недопустить инфицирования места прокола кожи, необходимо своевременно менять салфетки и обрабатывать ранку антисептиками. До заживления раны запрещается посещать общественные бассейны, сауны, купаться в реке.
Цитологическое и гистологическое исследование
Мазки костного мозга готовят сразу после взятия пункции. Биоптат для гистологического исследования консервируют в специальных растворах. В лаборатории из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают их и оценивают. При этом стараются приготовить как можно больше микропрепаратов КМ, особенно при гипопластических процессах, когда взятые образцы очень бедны клеточными элементами. Цитологическое исследование проводится в день отбора образцов, на гистологию требуется до 10 дней.
При цитологическом исследовании миелограммы оценивают:
Результат цитологического исследования имеет вид таблицы из трех колонок: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй — показатели, определенные в образцах КМ, в третьей — референсные (нормальные) количественные или процентные показатели.
Нормальная миелограмма
В образце костного мозга здорового человека присутствует не более 2% клеток стромы: фибро- и остеобластов, адипоцитов, эндотелиальных клеток. Среди клеточных элементов паренхимы обнаруживаются недифференцируемые стволовые, бластные (молодые) и зрелые клетки. Количество бластов не превышает 1,7%.
В КМ обнаруживаются пять клеточных ростков:
Клетки разных ростков имеет свои особенности строения и свойства, например, чувствительность к кислотам, щелочам или другим химическим соединениям. Эти отличительные особенности используют при исследовании образцов КМ, применяя различные красители для обработки мазков и срезов.
Кроме цитологического состава КМ важен также темп их созревания. Он определяется путем определения соотношений (индексов) между созревающими и зрелыми клетками:
При исследовании трепанобиоптата определяют также соотношение между паренхимой КМ, жировой и костной тканью в срезах. Нормальным считается их соотношение 1:0,75:0,45. Нарушение этих соотношений свидетельствует о патологии костного мозга. Гистологическое исследование диагностически более значимо, чем цитологическое, при гипоплазиях КМ, лейкозах и раковых метастазах в кости.
Патологическая миелограмма
Увеличение, уменьшение пула отдельных ростков клеток костного мозга и нарушение их соотношений указывает на патологию. Увеличение количества мегакариоцитов в КМ говорит о наличии ракового метастазирования в кости. Повышение количества бластных клеток на 20% и более наблюдается при остром лейкозе. Увеличение соотношения белого ростка к красному может свидетельствовать о хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе или лейкемоидных реакциях. При бластном кризе или хроническом миелолейкозе возрастает индекс созревания нейтрофилов.
Повышение количества эозинофилов указывает на аллергические реакции, глистные инвазии, онкологические заболевания, острый лейкоз, лимфогранулематоз. Базофилы растут при эритремии, базофильном лейкозе, хроническом миелолейкозе. Увеличение концентрации лимфоцитов характерно для апластической анемии или хронического лимфолейкоза.
Эритробласты увеличиваются при анемиях и остром эритромиелозе, моноциты — при сепсисе, туберкулезе, лейкозе, хроническом миелолейкозе, плазматические клетки — при миеломной болезни, агранулоцитозе, апластической анемии.
Понижение количества мегакариоцитов свидетельствует о гипо- и апластических аутоиммунных процессах, угнетении КМ после лучевой терапии и приема цитостатиков. Соотношение белого и красного ростков падает после обильных кровотечений, гемолиза, при остром эритромиелозе и эритремии. Снижение индекса созревания эритробластов характерно для В12-дефицитной анемии. Количество эритробластов снижается при апластической анемии, красноклеточной аплазии КМ, после лучевой и химиотерапии.
Стоимость проведения процедуры взятия образцов костного мозга путем стернальной пункции или трепанобиопсии с последующей миелограммой колеблется от 1 до 3 тысяч рублей. Цена зависит от формы собственности специализированной лаборатории, метода отбора образцов и объема исследований КМ (цитология, гистология).