ахиллова сухожилия почему так называется
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ
Ахиллово сухожилие [tendo calcaneus (Achillis) (BNA, PNA), tendo m. tricipitis surae (JNA), пяточное сухожилие] — сухожилие трехглавой мышцы голени. Происхождение названия «ахиллово сухожилие» связывают с греческим мифом об Ахилле. Образуется из соединения сухожилий медиальной и латеральной головок икроножной и камбаловидной мышц и прикрепляется к пяточному бугру. Вверху ахиллово сухожилие широкое и относительно тонкое, книзу суживается и утолщается и на расстоянии 3,5—4 см выше пяточной кости вновь расширяется. Фасция голени образует двойной футляр ахиллова сухожилия: плотный, связанный с кожей перемычками поверхностный листок и глубокий, который имеет фасциально-клетчаточное строение и представляет собой систему скользящих тканей [Ланг (J. Lang, 1960]. На передней поверхности ахиллова сухожилия располагается массивный слой жировой ткани, отделяющей его от глубокого листка фасции голени. У места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру находится синовиальная сумка — bursa tendinis calcanei (Achillis).
Заболевания ахиллова сухожилия
Большинство заболеваний ахиллова сухожилия являются следствием повреждений, значительно реже встречаются врожденное его укорочение (см. Конская стопа) и воспалительные заболевания.
Повреждения ахиллова сухожилия, причиной которых могут быть непосредственная травма сухожилия или чрезмерное напряжение икроножной мышцы, бывают открытые и закрытые. Закрытые повреждения чаще наблюдаются у артистов балета и спортсменов при неудачных прыжках, игре в футбол и т. п., когда происходит разрыв сухожилия или отрыв места его прикрепления к пяточному бугру.
В момент травмы пострадавший ощущает треск в нижней трети голени и острую боль по задней ее поверхности, возможность подошвенного сгибания стопы утрачивается. При осмотре выявляется сглаженность или отсутствие контуров ахиллова сухожилия, небольшая гематома и имеется западение мягких тканей на месте разрыва; при полном разрыве сухожилия — диастаз.
Первая помощь заключается в наложении транспортной шины, при этом стопе придается эквинусное положение, коленный сустав умеренно согнут.
При частичном разрыве ахиллова сухожилия можно ограничиться местным введением 10—20 мл 0,5—1% раствора новокаина и наложением циркулярной гипсовой повязки в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания в коленном суставе под углом 145°. Срок иммобилизации 2—3 нед.
При полном разрыве ахиллова сухожилия показано оперативное лечение. В положении больного на животе после придания стопе эквинусного положения, под внутрикостной анестезией производят разрез кожи по латеральному краю ахиллова сухожилия и вскрывают сухожильное влагалище. Центральный и периферический концы поврежденного сухожилия мобилизуют и сшивают капроновыми швами по Кюнео (см. Сухожильный шов). Дополнительно при дефекте ахиллова сухожилия производят пластику по методу В. А. Чернавского (рис. 1). Для этого из центрального конца ахиллова сухожилия выкраивают сухожильный лоскут на ножке в 1/3 ширины ахиллова сухожилия и перебрасывают на периферический конец над дефектом сухожилия. Сухожильный лоскут подшивают множественными швами. Рану зашивают наглухо. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра, стопе придают положение максимального подошвенного сгибания. Иммобилизация продолжается 3,5— 4 недели, после чего повязку снимают, назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны. Дозированная нагрузка разрешается через 5—6 недель. Функция, как правило, восстанавливается полностью.
При отрыве места прикрепления ахиллова сухожилия с костной площадкой от бугра пяточной кости оторванную часть подшивают на прежнее место лавсановыми или капроновыми швами. Сроки иммобилизации те же.
При конской стопе для коррекции ахиллова сухожилия неправильного положения стопы производят ахиллотомию (то есть рассечение сухожилия), которая может быть открытой и закрытой. Закрытую ахиллотомию производят при максимальном тыльном сгибании стопы изогнутым тенотомом, введенным под кожу с медиального края ахиллова сухожилия. Лезвие тенотома подводят под сухожилие и осторожно, пилящими движениями рассекают сухожилие при одновременной редрессации стопы (см. Редрессация). После коррекции деформации накладывают гипсовую повязку. Открытую ахиллотомию производят из разреза по латеральному краю. Рассечение сухожилия и ахиллотенопластику можно произвести как во фронтальной плоскости по Вульпиусу, так и в сагиттальной по Байеру.
По методу Вульпиуса рассечение ахиллова сухожилия производят во фронтальной плоскости, для этого скальпель вводят в середину сухожилия и первоначально рассекают его на две части — переднюю и заднюю (рис. 2, 1 и 2). После поперечного рассечения одной части внизу, а другой вверху производят редрессацию стопы и концы сухожилия сшивают. При ахиллотенопластике по Байеру сухожилие рассекают по оси на две равные части, одну из которых в поперечном направлении отсекают вверху, другую — внизу (рис. 2, 3 и 4). Разрез получается похожим на букву Z. Разошедшиеся концы перерезанного сухожилия сшивают кетгутовыми или капроновыми швами. По способу Бесальского вскрывают влагалище сухожилия, на сухожилие накладывают две петли из капроновых нитей на расстоянии 1 см друг от друга и между ними производят тенотомию. После редрессации стопы концы капроновых нитей связывают, влагалище ахиллова сухожилия сшивают.
Причиной воспаления слизистой сумки ахиллова сухожилия, расположенной вблизи места прикрепления его к пяточной кости,— ахиллодинии — могут быть различные заболевания (ревматизм, гонорея, вирусные инфекции) или длительная травма тесной и узкой обувью. Наблюдаются боли в области пятки, усиливающиеся при тыльном сгибании стопы, припухлость у места прикрепления ахиллова сухожилия. Лечение — покой, тепло, ванны. При хронической ахиллодинии необходима операция — иссечение слизистой сумки.
Из новообразований в области ахиллова сухожилия следует отметить синовиому и фибросаркому.
Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Η. П. Новаченко, т. 3, с. 697, М., 1968; Чаклин В.Д. Оперативная ортопедия, М., 1951; он же, Ортопедия, кн. 2, М., 1957; Чумаков М. П., Присман И. М. и 3ацепин Т. С. Полиомиэлит, с. 323, М., 1953; Lang J. Über das Gleitgewebe der Sehnen, Muskeln, Fascien und Gefässe, Z. Anat. Entwickl.-Gesch., Bd 122, S. 197, 1960. H. H.
Нефедьева (травм.), E. A. Воробьева (ан.).
Разрыв Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Разрыв Ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.
Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.
Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.
Анатомия ахиллова сухожилия.
Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.
При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.
После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.
При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.
Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.
В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.
Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.
Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.
Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.
Лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.
Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.
Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.
Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.
Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы «закрытой методики», такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.
Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.
Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 2\2 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!
В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится
Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.
Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия «загибается» или «цепляется» за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.
К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.
В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.
Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.
С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.
Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.
При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.
Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.
Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.
Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.
Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.
При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.
Грануляционная ткань удалена.
Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.
Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.
Область шва укрыта эпитеноном.
Проведено ушивание паратенона.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Анатомия ахиллова сухожилия
Развитое ахиллово сухожилие присутствует только у человека и является эволюционным приспособлением к прямохождению. Считается, что опорно-двигательный аппарат человека еще не успел окончательно приспособиться к прямохождению, поэтому отдельные его элементы испытывают повышенные нагрузки.
Хотя эволюционный отбор и подарил ахилловому сухожилию высокую выносливость (его тяга на разрыв достигает 400 кг) и сделал его самым толстым сухожилием человеческого тела, оно, тем не менее, считается одним из самых уязвимых.
Ахиллово сухожилие сверху, в самой широкой и тонкой своей части, крепится к слиянию головок трехглавой мышцы (образуется икроножной и камбаловидной мышцами), а снизу, сужаясь на уровне 3-4 см выше пяточной кости, прикрепляется к пяточному бугру.
В силу своих анатомических особенностей ахиллово сухожилие отвечает за нормальную супинацию и пронацию стопы (основные биомеханические процессы, которые происходят при движении человека). Также оно обеспечивает анатомически правильное движение и стабильность в коленном, голеностопном и подтараннном суставах.
Механические свойства ахиллова сухожилия вполне соответствуют этим задачам: при беге оно выдерживает нагрузки, которые в 8 раз превышают вес самого человека.
Симптомы воспаления и разрыва ахиллова сухожилия
Основные причины повреждения ахиллова сухожилия
Повреждаться и болеть ахиллового сухожилие может при инфекционных заболеваниях на фоне приема антибиотиков фторхинолонового ряда. Уже в первые 48 часов после начала лечения ими спровоцировать разрыв ахиллова сухожилия может любая высокая нагрузка на него.
Возрастные изменения в организме, которые начинаются после 40 лет, вызываю снижение прочности и эластичности сухожилий. Увеличение физических нагрузок в этом возрасте без предварительной продолжительной адаптации может вызвать воспаление и даже разрыв ахиллового сухожилия. При этом для мужчин и женщин корреляция разная, т.к. микроскопическая структура сухожилия у них отличается. Разнится и уровень эстрогена, женского полового гормона, который отвечает за эластичность связок и сухожилий. Из-за того, что у мужчин его мало, их сухожилия более жесткие и менее устойчивы к рывковым нагрузкам.
Болезни
Травмы
Травмы ахиллова сухожилия сопровождаются его частичным или полным разрывом, либо отрывом сухожилия от пяточного бугра, к которому оно крепится. Чаще всего травма возникает в момент старта при спринтерской беговой нагрузке, при приземлении у прыгунов или танцоров, а также во время игры в теннис, волейбол, баскетбол или футбол. Особенно способствует ее получению:
В момент получения травмы пациент испытывает ощущение резкого удара по задней части лодыжки, которое постепенно проходит, уступая место боли. Может быть слышен характерный треск Травматическое поражение ахиллова сухожилия часто сопровождается выраженным кровоизлиянием и отеком. Часто в области разрыва можно прощупать “ложбинку”. Чаще всего травмам подвергается левая нога.
При травматическом разрыве ахиллова сухожилия больной не может произвольно согнуть подошву или приподняться на мысках, а все попытки сопровождаются сильной болью.
Первая помощь при разрывах ахиллова сухожилия заключается в прикладывании льда и наложении специальной шины.
Лечение ахиллова сухожилия
Если ахиллово сухожилие болит вследствие травмы, используется местное обезболивание (например, новокаин) и наложение гипсовой повязки. При полных разрывах и отрывах всегда проводится операция по сшиванию.
Медикаменты
Ценность хондропротекторов для лечения ахиллова сухожилия заключается в их влиянии на синтез коллагена и здоровье суставных структур. Эта группа препаратов также оказывает превентивное воздействие, поэтому рекомендована для регулярного приема людям, которые входят в группу риска по болезням ахилла (профессиональные спортсмены, пациенты с болезнями опорно-двигательного аппарата). Поскольку ахиллово сухожилие лишено кровеносных сосудов, восстановление его тканей обычно происходит очень медленно. Прием хондропротекторов помогает ускорить этот процесс и препятствует появлению аномальных, нестойких коллагеновых волокон.
Фиксация
Поскольку ахиллово сухожилие чрезвычайно чувствительно к нагрузкам, связанным с перемещением тела, пациентам рекомендовано ношение фиксирующих бандажей и ортезов. Также важно обеспечить больной конечности покой: следует отказаться от бега, прыжков, резкого наступания на стопу и пятку; при повседневных нагрузках, например, подъеме по лестнице, вес тела следует компенсировать за счет икроножных мышц.
Фиксирующие повязки на голеностоп помогают исключить дальнейшую травматизацию ахиллова сухожилия, снимают отек и способствуют нормальному восстановлению тканей без нежелательного рубцевания. При первых признаках воспалительного процесса рекомендовано:
Для фиксации пораженного сухожилия можно туго забинтовать стопу и голень обычным или эластичным бинтом. Желательно перед этим посоветоваться с врачом. Практикующие травматологи говорят, что крайне редко пациентам удается с первого раза наложить повязку правильно и действительно зафиксировать мышцы, связки и сухожилия в стабильном положении.
Упражнения
При безболезненных движениях в голеностопном суставе, в т.ч. при вращении стопой или при поднятии на мыски, можно переходить к основному комплексу ЛФК. Физические нагрузки наращивают постепенно. прибавляя от 5 до 10% в неделю. Если ахиллово сухожилие болит после упражнений, нагрузку снижают. Каждое занятие лечебной гимнастикой следует начинать с разминки (разогрева мышц) и заминки (растягивания). Это помогает избежать повторной травматизации сухожилия и прилежащих структур опорно-двигательного аппарата. Далее используются следующие группы упражнений:
Во время упражнений рекомендовано ношение спортивной обуви, которая стабилизирует лодыжки и обеспечивает хорошую амортизацию стопы (в особенности, пяточной части). В качестве примера можно привести следующие эффективные упражнения для восстановления и укрепления сухожилия.
Для укрепления икроножных мышц больным может быть рекомендовано плавание, аквааэробика, езда на велосипеде.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры способствуют не только устранению локальных симптомов и скорейшему восстановлению после травм. Они также запускают процесс формирования здоровых коллагеновых волокон в ахилловом сухожилии (т.е., их распрямлению и укреплению). Если болит ахиллово сухожилие, используются следующие физиотерапевтические методики:
Как правило, длительность курса физиотерапии составляет 10 сеансов, однако он может быть продлен по назначению лечащего врача.
Оперативное вмешательство
Как правило, оно показано при образовании костного нароста на задней поверхности пяточной кости (т.н. деформация Хаглунда), тяжелых разрывах или даже полном отрыве ахиллова сухожилия. Используются 3 основных типа операций:
Также при разрывах может быть рекомендована пластика сухожилия. Восстановление после операций на ахилловом сухожилии заключается в обездвиживании конечности (включая коленный сустав) и ношении специального “сапожка” из гипса или другого материала в течение 45-60 дней. При отсутствии противопоказаний для скорейшего восстановления проводится массажное воздействие, физиотерапия и ЛФК под присмотром квалифицированного врача-реабилитолога.