анастомоз пищевода что это такое
Анастомоз пищевода что это такое
М. П Королев., Л. Е Федотов., Г. А. Хусейнов, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА,
зав. кафедрой профессор М. П. Королев
г. Санкт-Петербург
На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА накоплен опыт лечения 92 больных со стриктурами пищеводно — кишечных и пищеводно — желудочных анастомозов.
В прошлом, все они перенесли операции по поводу различных заболеваний, в основном это рак пищевода различной локализации — 53 пациента, рак желудка – 29, химический ожог пищевода – 8, рубцовая стриктура нижней трети пищевода – 1, хроническая гигантская язва кардиального отдела желудка – 1. У 51 из 92 больного анастомоз носил инвагинационный характер, у 28 человек он был сформирован «конец в конец» однорядным швом, у 2 – сшивающим аппаратом и у 11 методика его формирования не была описана в протоколе операции.
Диаметр сужения составлял от 0,2 до 0,7 см, а протяженность стриктуры находилась в пределах 0,5 – 3,0 см, при этом стриктуры инвагинационных анастомозов были протяженнее неинвагинационных.
Количество пациентов с пищеводно-желудочными анастомозами равнялось 65, пищеводно-кишечными – 27.
Проведенное у всех больных диагностическое эндоскопическое исследование, сочетающееся с забором материала на гистологическое исследование, позволяло безошибочно ставить правильный диагноз. При значительном сужении анастомоза, выполнялось сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование. Эндоскоп подводится к верхнему краю анастомоза, затем в инструментальный канал аппарата заводится катетер, который проводится через стриктуру. В катетер нагнетается водорастворимое контрастное вещество. Продвижение контраста и заполнение им нижележащей зоны анастомоза позволяет оценить зону анастомоза и протяженность стриктуры.
Лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза мы всегда начинали с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. Бужирование пищеводно-желудочных анастомозов технически более простое. Это обусловлено тем, что в этих случаях буж, проходя стриктуру, попадает в желудочную трубку, имеющую достаточно прямой ход и проведение его за стриктуру достаточно безопасно и осуществляется на всю рабочую часть бужа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанастомоза более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничено извилистостью кишки. При первом же сеансе нам удается достичь калибров бужей в промежутке от № 30 до № 40. Последующие сеансы бужирования проводились 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находились на поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение месяца. Данное лечебное пособие нами успешно проведено у 40 больных (29 –ЭГА, 11 – ЭЕА).
Таким образом, показаниями к бужированию были наличие ЭГА и ЭЕА с невыраженной рубцовой стриктурой, сформировавшейся в срок до двух месяцев после операции.
У 6 больных лечение заключалось в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требовало сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводился в операционной под эндотрахеальным наркозом, что позволяло безболезненно и более эффективно выполнить процедуру. Ограничивало применение дилататора наличие плотного рубца и малый диаметр анастомоза. В своей практике мы применяли отечественные пневмодилататоры, которые доставляются к анастомозу по струне – направителю (рис 1,2).
Диаметр анастомоза менее 5 мм не позволял завести баллон в сдутом состоянии (существующие зарубежные гидродилататоры позволяют проводить их по биопсионному каналу эндоскопа и устанавливать в стриктуру менее 5 мм диаметром). Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием (48 больных.). Сужение у всех больных сформировалось в сроки от 2 до 4 месяцев после операции в виде плотного циркулярного рубца. Воздействие бужом на него не оказывает эффекта. Приложение большего усилия может привести к разрыву в области анастомоза. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода не рассматривалось нами как самостоятельное отдельное лечебное пособие, потому что оно всегда сочеталось с последующим бужированием. Только их совместное сочетание могло обеспечить хороший клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и самое главное – рассечь плотную рубцовую ткань. Способ формирования пищеводно – кишечного анастомоза (инвагинационный или неинвагинационный) в достаточной степени обусловливал выполнение эндоскопического рассечения. Так как при инвагинационном анастомозе, его «многослойность» в какой — то мере препятствует перфорации, то при неинвагинационном анастомозе приходится воздействовать на стриктуру более деликатно, а рассечение выполнять на заведомо меньшую глубину, что может приводить к последующим рецидивам стриктур. Избежать рецидива стриктуры позволяет увеличение сеансов бужирования после рассечения (в среднем 10,5 сеансов у каждого больного с неинвагинационным анастомозом и 8 сеансов с инвагинационным).
Для того, чтобы оценить эффективность лечения, мы пользовались несколькими критериями. Это — клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка. Клинически — у больных исчезала дисфагия, они могли питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре — эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании — барий с первого глотка без задержки проходит через анастомоз, отсутствует супрастенотическое расширение пищевода (рис 3).
Сроки лечения составляли от 1.5 до 3 месяцев. Среднее количество сеансов бужирования составило 8, при совмещении с эндоскопическим рассечением – 6, в случае с неинвагинационным анастомозом – 9. Число сеансов дилатации равнялось – 3.
Всем пациентам мы назначали контрольные осмотры раз в полгода. На протяжении первого года мы контролировали 72 из 92 больных.
14 пациентов обратились с жалобами на дисфагию, причиной которой явился рецидив рубцового процесса, им были выполнены повторные курсы эндоскопического лечения. 11 пациентов умерло от рецидива рака. У остальных 47 больных достигнут стойкий клинический эффект.
В срок до двух лет мы наблюдали 47 пациентов. С рецидивами стриктуры обратилось 4 пациентов, умерли по причине основного заболевания 7 больных.
Выводы:
Анастомоз пищевода что это такое
Реферат. В статье представлен анализ 160 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2016 гг.
Ключевые слова: микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз.
© П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков, 2016
П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
Самойлов Петр Владимирович ― заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Samoylov P.V. ― head of the surgical thoracic Department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center
11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение
На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1-4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.
Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.
Современный подход к проблеме демонстрируют работы И.Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б.В. Петровского, В.С. Крылова (1979); А.Ф. Черноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т.к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.
В основе разработки технических аспектов, анатомо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И.И. Каганом (1996).
Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ №2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках), позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.
Материал и методы
Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 160 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода за период 2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка, применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.
Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 65,2±13,7 года. Мужчин оперировано 128 (80%), женщин ― 32 (20%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.
С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 97 пациентам, что составило 60,6%. В верхнегрудном отделе пищевода опухоль располагалась у 9 (9,3%) пациентов, среднегрудном отделе ― у 59 (60,8%) и нижнегрудном отделе пищевода ― у 29 (29,9%) пациентов. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 63 (39,3%) пациента. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей расположенных в кардиоэзофагеальном переходе по J.R. Siewert: I тип опухоли отмечен у 8 (12,7%) пациентов, II тип опухоли ― у 37 (58,8%) и III тип опухоли ― у 18 (28,5%) пациентов.
Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудочного перехода, морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки.
По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I-IIа стадии установлен у 39 (40,2%) пациентов; IIб-III стадия заболевания выявлена у 58 (59,8%).
Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 50 (79,4%) человек. У 13 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 20,6%.
Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 26 пациентов, что составило 16,3%. В результате проведенного лечения, опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.
Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).
Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250 мл.
Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2F (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ide и соавт., 1998 г.), а при кардиоэзофагеальном раке ― в объеме 2S (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).
При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры 72 (45%) пациентам выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (15), непарной вены (6), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (5), нижней лобэктомией правого легкого (2), ножек и кольца диафрагмы (38), медиастинальной плевры (19), спленэктомией (2). Всего резецировано 121 анатомический объект.
Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.
Формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.
Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка
А ― способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки
Б ― окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка
Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (патент RU №2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).
Рис. 2. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза
А ― формирование задней губы анастомоза
Б ― формирование передней губы анастомоза
В ― законченный вид сформированного анастомоза
Г ― формирование пищеводно-желудочного инвагината путем кутывания анастомоза передней стенкой желудка
Оценка состояния и функционирования пищеводно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Рис. 3. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет
А ― обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения ― 4-е сутки. Контрастное вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет
Б ― при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.
При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пищеводно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).
Рис. 4. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастро-скопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения ― 14-е сутки
А ― соустье находится в сомкнутом состоянии
Б ― соустье открыто
Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).
Рис. 5. Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда
Б ― гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4
При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.
Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.
Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.
Результаты и обсуждение
При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.
В раннем послеоперационном периоде у 10 (6,3%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ ―– 4 (2,5%) случая, инфаркт миокарда ― 3 (1,9%), ТЭЛА ― 2 (1,3%), пневмония ― 1 (0,6%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (4,4%) пациентов.
В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (6,9%) пациентов. Из них у 8 (5,0%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,9%) ― рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.
Вывод
Таким образом, клиническое использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.
Анастомоз пищевода что это такое
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Эндоскопическое лечение несостоятельности пищеводных анастомозов с использованием вакуумно-аспирационной системы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(10): 13-20
Старков Ю. Г., Выборный М. И., Ручкин Д. В., Джантуханова С. В., Замолодчиков Р. Д., Воробьева Е. А. Эндоскопическое лечение несостоятельности пищеводных анастомозов с использованием вакуумно-аспирационной системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(10):13-20.
Starkov Iu G, Vybornyĭ M I, Ruchkin D V, Djantukhanova S V, Zamolodchikov R D, Vorobeva E A. Endoscopic treatment of esophageal anastomotic leakage using vacuum-assisted closure system. Khirurgiya. 2019;(10):13-20.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201910113
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Частота несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет от 3 до 25%. С развитием эндоскопических технологий стал доступен новый метод лечения — эндоскопическая вакуумно-аспирационная терапия. Материал и методы. В период с 2015 по 2018 г. на базе хирургического эндоскопического отделения НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пролечены 10 пациентов с использованием вакуумно-аспирационной системы при несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Результаты. У 9 пациентов после полного закрытия дефекта система удалена через 2—4 сеанса (в среднем на 11-е сутки). У 1 пациента после 5 сеансов в области несостоятельности образовалась отграниченная полость, заполненная грануляциями, вакуумно-аспирационная система удалена. Выводы. Эндоскопическая вакуумно-аспирационная терапия — инновационный, миниинвазивный, экономически выгодный и успешный способ лечения дефектов анастомозов и их осложнений, который должен быть внедрен в клиническую практику в многопрофильных стационарах.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак желудка и пищевода занимает ведущие позиции [1]. Сегодня наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Однако, несмотря на все возможности современной хирургии, сложность и травматичность проводимых операций влекут за собой ряд осложнений. Одним из самых тяжелых осложнений таких операций является несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза и эзофагоеюноанастомоза, что может стать причиной эмпиемы плевры, медиастинита, пищеводно-трахеального свища, сепсиса и летального исхода. По данным последних исследований [2], частота несостоятельности пищеводного соустья составляет от 3 до 25%, а летальность в данной группе пациентов достигает 60%.
Основными задачами лечения несостоятельности шов анастомоза являются закрытие свищевого отверстия, санация полости затека, обеспечение нутритивной поддержки, а также профилактика и лечение гнойных осложнений. В прошедшие годы с развитием эндоскопических технологий для лечения несостоятельности анастомозов применяли различные методики, такие как клипирование, фибриновый клей, ушивание отверстия с использованием эндоскопических устройств, стентирование самораскрывающимися металлическими и пластиковыми стентами [3, 4]. Методом выбора в течение долгого времени служило стентирование с хорошим клиническим результатом до 80% [5]. Однако процедура стентирования имеет ряд осложнений, таких как миграция стента, врастание в окружающие ткани с образованием стриктуры после его удаления [6—8].
С 2006 г. стал доступным новый метод лечения данного осложнения — эндоскопическая вакуумно-аспирационная терапия (ВАТ) [9]. В хирургической практике вакуумная терапия используется с 1950 г. [10] для лечения раневых инфекций. Принцип ВАТ основан на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану, что уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, уменьшает раневую полость и приводит тем самым к ускорению заживления раны [11].
Внутрипросветная вакуумная терапия с использованием губки впервые применена для лечения несостоятельности колоректальных анастомозов [12, 13]. В дальнейшем методика получила свое развитие в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта [14, 15] и стала активно применяться отдельными авторами как альтернативный метод лечения [16, 17].
Материал и методы
В 2015—2018 гг. на базе хирургического эндоскопического отделения НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пролечены 10 пациентов с использованием вакуумно-аспирационной системы (ВАС) при несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Средний возраст пациентов составил 55,7 года (48—70 лет). По поводу злокачественных новообразований пищевода или желудка оперированы 9 пациентов, из них у 2 выполнена расширенная гастрэктомия с еюногастропластикой, у 4 — субтотальная эзофагэктомия с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, у 1 — проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода с еюногастропластикой, у 2 — резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой. Еще у 1 пациента с многочисленными оперативными вмешательствами в анамнезе по поводу рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнены ререзекция желудка с резекцией эзофагогастроанастомоза и еюногастропластика (реконструкция по типу операции Merendino—Dillard).
Несостоятельность эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомоза у данных пациентов диагностирована на 6±2-е сутки после проведенных операций. Всем пациентам предприняли попытку консервативной терапии (с целью самостоятельного закрытия дефекта), однако ввиду ее неэффективности на 14±5-е сутки начали лечение с использованием ВАС.
Методика и техника
Все манипуляции проводили после тщательного обследования пациента с целью уточнения расположения, размера дефекта анастомоза, а также выявления затеков в средостение, плевральную или брюшную полости. Несостоятельность анастомоза диагностировали при рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием водорастворимого контрастного препарата (рис. 1). 
Рис. 1. Рентгенограмма верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом у пациента после трансхиатальной эзофагэктомии с пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Желтыми стрелками указана зона несостоятельности анастомоза, красными — область затека контрастного препарата.
Для определения размера и локализации затеков в средостении, плевральных или брюшной полостях и динамики их уменьшения пациентам выполнена КТ с пероральным контрастированием (рис. 2). 
Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента после низведения желудка, проксимальной резекции желудка с резекцией эзофагогастроанастомоза и еюногастропластики. Желтой стрелкой указана зона несостоятельности анастомоза, красными — область затека контрастного препарата.
Помимо этого, для предварительной оценки зоны несостоятельности анастомоза, ее размеров и расположения всем пациентам выполнена ЭГДС (рис. 3). 
Рис. 3. Эндоскопическая картина у пациента после трансхиатальной эзофагэктомии с пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Желтыми стрелками указан просвет желудочной трубки, черными — зона несостоятельности анастомоза.
Эндоскопическую установку ВАС проводили под общей анестезией с интубацией трахеи в положении пациента лежа на спине. При первичном осмотре определяли уровень пищеводного анастомоза (в см) от резцов и размеры дефекта соустья. При наличии затека по возможности проводили эндоскопическую ревизию полости с оценкой ее размеров.
При создании эндоскопической ВАС использовали губчатую систему с открытыми сообщающимися ячейками для лечения осложненных и хронических раневых инфекций размером 10×7,5 см и толщиной 3,3 см (рис. 4, А). 
Рис. 4. Пошаговое моделирование вакуумно-аспирационной системы. А — губчатая система с открытыми сообщающимися ячейками размером 10×7,5 см и толщиной 3,3 см; Б — моделирование губки в форме цилиндра; В — назогастральный зонд, на котором моделировали систему; Г — фиксация губки на дистальном конце зонда; Д — фиксация губки проксимально; Е — окончательный вид системы. Такие размеры губки позволяли сделать 2 ВАС с использованием стандартного зонда для аспирации содержимого желудка.
Губку моделировали в форме цилиндра диаметром, не превышающим диаметр пищевода, и длиной, перекрывающей минимум на 2 см дистальную и проксимальную границы зоны несостоятельности (см. рис. 4, Б). В губку проводили «желудочный» зонд и фиксировали его 2 швами — на дистальном конце зонда и проксимально (см. рис. 4, В, Д). Здесь же из лигатур формировали 2 петли для позиционирования губки. На рис. 4. Е представлен окончательный вид ВАС.
Для установки ВАС применяли собственную разработанную методику. С этой целью использовали overtube с внутренним полым стилетом, через который можно провести эндоскоп (рис. 5, А—В). 
Рис. 5. Overtube с внутренним полым стилетом — А и Б; В — внешний вид эндоскопа с надетым на него overtube.
Это приспособление (overtube) под эндоскопическим контролем устанавливали в просвет пищевода до зоны несостоятельности анастомоза. В дальнейшем по нему с помощью внутреннего стилета проводили ВАС (рис. 6, А; 
Рис. 6. Эндоскопическая картина установки и позиционирования вакуумно-аспирационной системы. А — система проведена в просвет пищевода; Б — вдоль системы проведен зонд для питания; В, Г — эндоскопически ассистированное позиционирование системы. рис. 7, А). 
Рис. 7. Схема установки и позиционирования вакуумно-аспирационной системы. А — система проведена через overtube в просвет пищевода к зоне анастомоза; Б — overtube извлечен, вдоль системы проведен зонд для питания на противоположной стороне от зоны несостоятельности; В, Г — эндоскопически ассистированное позиционирование системы.
После этого overtube извлекали из просвета пищевода и следующим этапом мимо ВАС через инструментальный канал в просвет тонкой кишки устанавливали зонд для питания, позиционируемый вдоль ВАС с противоположной стороны от зоны несостоятельности (см. рис. 6, Б; 7, Б). Окончательным этапом выполняли эндоскопически ассистированное позиционирование ВАС в область несостоятельности анастомоза таким образом, чтобы зона дефекта располагалась непосредственно посередине губки (рис. 8). 
Рис. 8. Эндоскопическая картина соотношения вакуумно-аспирационной системы (желтые стрелки) и зоны несостоятельности анастомоза (красные стрелки).
Это достигалось путем захватывания ранее сформированных лигатурных петель на проксимальном и дистальном концах губки с помощью эндоскопической цапки, проведенной через инструментальный канал (см. рис. 6, В, Г; 7, В, Г).
После установки и позиционирования губки проксимальный конец ВАС и несущий ее зонд выводили через нос и подключали к активной аспирации с разрежением 100—110 мм рт.ст.
После установки ВАС пациентов переводили в палаты общего профиля на самостоятельном дыхании. Лечение дополняли антибактериальной и инфузионной терапией, а также энтеральным зондовым питанием.
На 3—5-е сутки удаляли аспирационную систему и эндоскопически контролировали динамику размеров дефекта. При визуальном отсутствии несостоятельности (рис. 9) 
Рис. 9. Эндоскопическая картина у пациента после резекции желудка, нижней трети пищевода, интерпозиции сегмента тощей кишки по типу еюногастропластики, несостоятельности эзофагоеюноанастомоза и 3 сеансов лечения с помощью вакуумно-аспирационной системы. Полное закрытие дефекта в зоне пищеводного соустья. ВАС удаляли и выполняли контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. При сохранении дефекта ВАС устанавливали повторно.
Результаты
В таблице 
Основные данные о лечении пациентов с помощью вакуумно-аспирационной системы суммированы основные данные о лечении пациентов с помощью ВАС. Средняя продолжительность первичной манипуляции составила 78 мин. Замену ВАС проводили каждые 3—5 дней, длилась она в среднем около 50 мин.
У 9 пациентов систему удалили после 2—5 сеансов (в среднем на 11-е сутки) с полным закрытием дефекта. У 1 пациента после 5 сеансов в области несостоятельности образовалась отграниченная полость, заполненная грануляциями, ВАС удалена. Эффект лечения у всех пациентов подтвержден рентгеноскопией с пероральным приемом контрастного препарата с визуализацией зоны эзофагоанастомоза. Несостоятельность швов пищеводного соустья ликвидирована у всех больных.
Таким образом, эндоскопическая ВАТ — новый, минимально инвазивный способ лечения несостоятельности пищеводных анастомозов различной локализации. Более того, данная методика может успешно применяться как в гастроинтестинальной, так и в колоректальной, а также в бариатрической хирургии. ВАТ также является экономически выгодной манипуляцией по сравнению не только с повторной операцией, но и с другими минимально инвазивными методами лечения несостоятельности анастомоза.
В целом эндоскопическую ВАТ можно рассматривать как инновационный и перспективный метод выбора в лечении несостоятельности различных анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Важно отметить, что ВАТ требует большого опыта и навыка команды эндоскопических хирургов, а также анестезиологов-реаниматологов для обеспечения анестезиологического пособия и оказания интенсивной терапии в периоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.