анастомозит после резекции желудка что это такое
АНАСТОМОЗИТ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Согласно проведенным исследованиям архивных материалов выявлено, что в последние годы резекция желудка активно используется в абдоминальной хирургии онкологического профиля. В связи с ростом заболеваемости раком желудка происходит ежегодное увеличение числа резекций желудка и, как следствие, постгастрорезекционного анастомозита. Анастомозит – это начинающаяся несостоятельность швов, которая грозит: развитием тяжелых послеоперационных осложнений с последующим повторным хирургическим вмешательством. Развитие данной патологии значительно ухудшает качество жизни пациента. Правильная профилактика осложнения способствует сокращению затрат госбюджета в связи с ежегодной диспансеризацией больных послеоперационным анастомозитом.
Цель: Изучение клиники и патологии «постгастрорезекционного анастомозита» для последующей разработки методов профилактики.
Задачи: 1. Провести сравнительный анализ опытной и контрольной групп по основным показателям общего анализа крови. 2. Определить зависимость возникновения осложнения от способа наложения анастомоза (аппаратный или ручной способ).
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 160 историй болезни пациентов с выполненной резекцией желудка в 2009-2013 гг. в «Республиканском клиническом онкологическом диспансере» г. Чебоксары (РКОД), из них 30 (18,8%) имело осложнение «анастомозит». Для анализа пациенты были разделены на две группы сходных по возрастным и половым признакам. Опытная группа включала 30 человек с осложнением «постгастрорезекционный анастомозит». Контрольная группа – 30 человек с проведенной резекцией желудка.
Результаты и их обсуждение: Анастомозит – это воспаление искусственно наложенного анастомоза (рис. 1). Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Данное осложнение, однако, грозит развитием тяжелых послеоперационных состояний с последующим повторным хирургическим вмешательством.
К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомозита влияют состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [1, 2, 3].
В среднем в первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов.
Послеоперационный анастомозит – процесс физиологический, если он по морфологии является катаральным и длится не более 7 суток.
Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается.
На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно, поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозиты выделяются либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
При анастомозите наблюдается следующая клиническая картина:
При легкой степени клинические проявления отсутствуют. Эндоскопически: отек, кровоизлияния в слизистой губ анастомоза, проходимость не нарушена.
При средней степени анастомозита появляется клиника нарушения пассажа пищи (тяжесть в подложечной области после еды, срыгивания, икота), тошнота, периодические или постоянные боли в эпигастрии. Эндоскопически: выраженный отек слизистой губ анастомоза, множество мелких кровоизлияний, наложение пленок фибрина и сужение просвета анастомоза.
При тяжелой степени возникает обильная рвота пищей (нередко с примесью желчи), больные быстро худеют. Эндоскопически: резкий отек губ анастомоза, сливные кровоизлияния, массивные наложения фибрина и полное закрытие анастомоза.
При обследовании у больных с анастомозитом выявлены следующие характерные жалобы:
постоянные или периодические боли в эпигастрии,
периодически возникающее чувство тошноты, рвоту,
общая слабость, вялость, недомогание,
снижение аппетита, похудание.
раковое заболевание желудка,
резекция желудка по поводу рака.
Сравнительный анализ групп по основным показателям общего анализа крови выявил, что в контрольной группе лейкоцитоз более выражен. Это может указывать на более высокую ответную реакцию иммунной системы. Следовательно, низкая ответная реакция обеспечивает большую вероятность развития анастомозита. Также наблюдаются незначительные различия в отношении эритроцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл.1).
БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ.
Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.
Анализ материалов показывает, что в последние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвой на 40–80 %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1]. Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита.
Поставленная цель реализована через решение следующих задач:
Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.
Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».
Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций.
Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных.
В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики.
Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:
Слабость общая, утомляемость
Головокружение, головные боли
Срыгивание пищи с желчью, рвота
Боли по всему животу,
особенно в правой половине
Боли в левом подреберье и др.
Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.
Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка.
Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.
Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы (2008-2010 гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.
Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.
Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].
В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].
Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% [8]. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].
Выводы:
Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.
Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка.
Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I.
Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.
В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I.
До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).
Список литературы:
Афанасьев А.Н. Возможность фармакотерапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. – Тверь, 2003. – С. 113–115.
Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. –С. 206-223.
Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.
Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка
Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.
Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.
Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).
Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.
После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.
Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.
Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.
Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.
Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.
Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.
Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.
Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.
Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.
Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.
Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.
В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.
Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.
Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.
Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.
Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.