анестезия тва что это такое

Противоболевая терапия Тотальная внутривенная анестезия (TIVA)

Выбрать категорию или подкатегорию

Тотальная внутривенная анестезия (TIVA)

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) — это метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия).

Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее для пациента.

Тотальная внутривенная анестезия по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией предлагает несколько потенциальных преимуществ.

В последнее время TIVA становится более популярной, практичной и применяемой вследствие двух основных причин, приведенных далее.

Простота и удобство использования для персонала, осуществляющего уход за больным, а также быстрое и комфортное востановление пациента являются неотъемлемыми преимуществами TIVA, проводимой при помощи инфузии по целевой концентрации (TCI) перед традиционной ингаляционной анестезией.

Комбинированные стратегии обезболивания могут быть применены, когда необходимо послеоперационное проведение анестезии. В таком случае проводниковая анестезия может использоваться до, а TIVA в послеоперационный период, чтобы ускорить восстановление пациента.

Источник

Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)

Информация

Чурсин В.В.
Внутривенная анестезия

Рецензенты:

Методические рекомендации содержат информацию о современных препаратах для внутривенной анестезии. Описаны различные методы многокомпонентной внутривенной анестезии и тактика инфузионной терапии во время операции.

Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008 г.

Введение

Основные компоненты внутривенной анестезии

Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма.

Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.

Анальгетики

ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях. Применяются 1-2% р-ры в дозе 40-80 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,3-0,4 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 20-30 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить если промедол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени. Пока промедол не развил своё действие, операцию можно начать после введения калипсола.

СТАДОЛ (Бефорал, Буторфанол, Буторфанола тартрат, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии. Применяется в дозе 4-8 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,02-0,04 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 2-3 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить, если стадол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени.

Седативные средства

Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.

Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать освобождение гистамина.

Схемы общего обезболивания с использованием препаратов для внутривенной анестезии

Интубация трахеи.

Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.

Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.

Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.

Тактика анестезии

Инфузионная терапия во время операции

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры.

Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

Источник

Тотальная внутривенная анестезия

Внутривенная анестезия предполагает введение препаратов в вену. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при проведении непродолжительных, малотравматичных операций и используется для обеспечения максимального комфорта пациентов.

Какой эффект дает внутривенная анестезия?

Внутривенный наркоз редко используется сам по себе и обычно дополняется другими видами анестезии.

Для того чтобы получить доступ в сосудистое русло, до введения в наркоз устанавливается внутривенный катетер. При проведении кратковременных болезненных процедур и манипуляций анестетики вводят однократно или дробно.

Преимущества метода

Что такое тотальная внутривенная анестезия?

Этот метод общей анестезии, как правило, используют при проведении внеполостных операций, не требующих мышечного расслабления. При ТВВА применяются комбинации лекарственных средств, которые дополняют и усиливают действие друг друга. Внутривенно вводят препараты разных групп: транквилизаторы, гипнотики, анальгетики, нейролептики. Они подбираются так, чтобы их общее воздействие было большим, чем действие каждого отдельного компонента. Это позволяет сократить дозы вводимого вещества и соответственно уменьшить нагрузку на организм в целом.

Подготовка к внутривенному наркозу

Анестезиолог осматривает пациента. Важно перед введением наркоза освободить желудочно-кишечный тракт, чтобы во время процедуры не возникла рвота. Поэтому перед наркозом либо не нужно ничего есть, либо нужно выполнить промывание желудка. Также необходимо опорожнить кишечник или сделать клизму.

Также выполняется предварительная медикаментозная подготовка к проведению анестезии – дают выпить и/или вводят дополнительные препараты. Это необходимо для подавления возбуждения блуждающего нерва и стабилизации психоэмоционального состояния пациента.

Особый момент – подбор препаратов. Квалифицированные анестезиологи нашего центра имеют достаточный опыт для того, чтобы предложить эффективные средства и их комбинации для каждого отдельного пациента. В центре внимания – человек и его индивидуальные особенности. Все медикаменты и дозировки для внутривенной анестезии выбираются тщательно и персонально.

Источник

Что такое анестезия

Что такое общая анестезия?

Общая анестезия (ранее называли наркоз) – это искусственно вызванное подобное глубокому сну обратимое состояние, при котором подавлены любые (в том числе и болевые) ощущения и отключено сознание пациента, расслаблены мышцы тела. Пациент не помнит то, что происходило во время наркоза. Данное состояние поддерживает врач-анестезиолог во время оперативного вмешательства путем введения определенных лекарственных средств для анестезии (анестетики). Как правило, после выполнения заблаговременной премедикации (чаще всего это прием успокоительных средств) общая анестезия начинается с введения быстродействующего снотворного медикамента через венозный катетер, установленный в периферическую вену для введения лекарств и растворов.

Общая анестезия может поддерживаться разными путями:

В последних трех случаях используется ингаляционный анестетик. Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что способствует быстрому пробуждению после анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые сутки после проведенной анестезии. Чаще всего одновременно используется как внутривенный, так и ингаляционный анестетики (комбинированная общая анестезия).

Окончание анестезии

По окончании оперативного вмешательства подача анестетика прекращается, Вы медленно выходите из наркоза, как будто пробуждаетесь после глубокого сна. Далее анестезиолог наблюдает за Вами и, если жизненные показатели стабильные, сознание восстановлено и угрожающих жизни состояний не наблюдается, Вы будете переведены обратно в отделение. После долгих и тяжелых оперативных вмешательств может потребоваться перевод в отделение реанимации для интенсивного наблюдения и лечения. Для защиты от падений и повреждений в непосредственном послеоперационном периоде может по требоваться ограничение двигательной активности, а именно применение боковых решеток кровати и мягкая фиксация конечностей.

Местная анестезия

При местной анестезии обезболивающее средство вводится непосредственно в область оперативного вмешательства (проводится хирургами). При регионарной анестезии обезболивающее средство вводиться на расстоянии от места вмешательства вблизи нервов, иннервирующих операционное поле. При этом на определенное время блокируется болевая чувствительность обезболенной части тела, временно выключается или ограничивается двигательная активность. В отличие от общей анестезии пациент остается в сознании и доступен контакту, однако при этом нет никаких болевых ощущений. Эти методы анестезии также требуют от анестезиолога пристального наблюдения за состоянием пациента, его жизненными показателями, как и при общей анестезии. При необходимости пациент дополнительно получает легкое успокоительное средство или снотворное. Это может ограничивать воспоминания об операции. По обстоятельствам дополнительно вводятся сильные обезболивающие препараты.

Во время регионарной анестезии обезболивающее средство может вводиться однократно, а также многократно либо непрерывно через тонкий катетер.

Методики регионарной анестезии.

Спинальная анестезия

Обезболивающее средство вводится через тонкую иглу, которую проводят в области нижней части спины между позвонками до субарахноидального пространства (окружающее спинной мозг). Далее местный анестетик смешивается с ликвором (прозрачная жидкость, заполняющая субарахноидальное пространство), блокирует проведение болевой импульсации по нервам, передающим болевой сигнал в спинной мозг. Игла извлекается. Действие лекарства начинается почти сразу после инъекции, продолжается несколько часов. Количество местного анестетика минимальное.

Эпидуральная анестезия

В области спины через полую иглу в эпидуральное пространство (находится снаружи позвоночного канала, в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством) проводится тонкий катетер. Игла извлекается. Далее врач вводит лекарство через катетер. Оно распространяется по эпидуральному пространству в области проходящих нервов, блокируя болевые ощущения, обезболивая определенный регион тела пациента. В зависимости от вида оперативного вмешательства введение лекарства производится на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. Действие обезболивающих средств начинается через 15-30 минут и продолжается несколько часов. Этот вид анестезии успешно используется для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде, так как один раз установленный катетер позволяет неоднократно вводить местный анестетик (до 5 суток). При этом виде анестезии требуется большее количество анестетика.

К сожалению, не всегда методы регионарной анестезии позволяют достичь полного освобождения от болевых ощущений, поэтому в таких случаях оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Для определенных операций применяется сочетание регионарной и общей анестезии. При этом требуется меньше анестетиков, пациент быстрее пробуждается, уменьшаются болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Вид общей анестезии выбирает врач анестезиолог-реаниматолог совместно с пациентом, безусловно учитывая особенности и потребности хирургического вмешательства.
Более подробную информацию об особенностях предлагаемой анестезии, её преимуществах и возможных осложнениях Вам расскажет врач-анестезиолог.

Источник

Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы

Университетская клиника Ахюс, Осло, Норвегия

Для корреспонденции: Владимир Николаевич Куклин — MD, PhD, заведующий отделения хирургии одного дня университетской клиники Ахюс, Осло, Норвегия; e-mail: vkuklin@me.com.

Для цитирования: В.Н. Куклин. Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:88–98. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-88-98

Реферат

Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургической операции предъявляет высокие требования к профессионализму персонала отделения хирургии одного дня. По мере развития данного отделения поступательно расширяется как список хирургических операций, так и их сложность. Отбор пациентов для лечения в хирургии одного дня базируется на физическом состоянии пациента и стабильности течения хронических заболеваний. При поступлении в отделение дневной хирургии скандинавских стран не требуется наличие у пациента биохимического исследования крови, электрокардиограммы или рентгенограммы грудной клетки. Опросники, заполняемые пациентом, помогают врачу-анестезиологу выявить практически всю патологию, имеющую влияние на анестезиологическое пособие, а дополнительные методы обследования используются только лишь по показаниям после осмотра врача. Многокомпонентная премедикация — основа для постоперационной анальгезии. Седативные препараты в премедикации показаны в основном детям. Для безопасного лечения пациента намного важнее правильная и логическая организация работы отделения, чем тип анестезии, применяемый в данном отделении. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на проявления побочных эффектов анестетиков, скорость восстановления нормального функционального состояния пациента и в конечном счете на время пребывания пациента в отделении. Спинальная анестезия — безопасна и проста в исполнении, но ее применение может приводить к задержке выписки пациента, а порой и к необходимости госпитализации. Ингаляционные анестетики значительно увеличивают количество пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб. Поэтому тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом наиболее часто применяется в отделениях дневной хирургии скандинавских стран. Регионарная анестезия под контролем ультразвука обеспечивает продолжительное и достаточное послеоперационное обезболивание. При возникновении острой послеоперационной боли рекомендуется использовать небольшие дозы опиоидов внутривенно. Применение клофелина в качестве адъюванта в послеоперационном обезболивании помогает усилить анальгетический эффект опиоидов. Выписка пациента домой осуществляется на основе установленных в отделении критериев.

Ключевые слова: амбулаторная, хирургия, анестезия, анальгезия

Поступила: 25.10.2020

История развития хирургии одного дня

В 1909 г. Джеймс Николь, работавший хирургом в детской больнице города Глазго, Шотландия, сообщил в «Британском медицинском журнале» об успешном выполнении операций у 8988 детей и выписки их домой в течение одного дня. Данное направление получило название хирургии одного дня [1]. Несмотря на свою оригинальность и новизну, предложенная новая концепция ведения хирургических больных была забыта почти на 50 лет, и только в 1955 г. доктор Фаргухарсон из Эдинбурга вновь сообщил об успешной хирургии одного дня у пациентов с паховой грыжей [2]. Данная концепция получила свое дальнейшее развитие в 1960-х гг. в США, и первое отделение дневной хирургии было открыто в 1962 г. в Лос-Анджелесе [3]. В Канаде, Австралии и странах Западной Европы первые отделения хирургии одного дня появились в 1970–80-х гг. [4]. Примерно 40–65 % всех плановых хирургических вмешательств в США и странах Западной Европы на сегодняшний день выполняются в хирургии одного дня. Однако в краткосрочной перспективе их количество планируется довести до 75–80 % [4–6].

Введение

В последние годы получили широкое распространение различные методики ускоренной мобилизации больного после хирургических вмешательств [7]. Ранняя мобилизация больного может предупреждать развитие многих послеоперационных осложнений, таких как ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия и другие [8]. По своей сути, хирургия одного дня является одним из вариантов ранней мобилизации больного после хирургических вмешательств. Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургического пособия предъявляет высокие требования к профессионализму врачей — хирургов и анестезиологов. Существует также необходимость доступа врачей к постоянно обновляющейся информации о последних научных и практических достижениях в области дневной хирургии. Поэтому основная цель данного обзора литературы — предоставить вниманию коллег последние международные научные и практические достижения в области анестезии в отделении хирургии одного дня.

Организация отделений хирургии одного дня

Правильная и логичная организация работы хирургии одного дня является залогом успешного проведения как хирургических операций, так и анестезий. На сегодняшний день существует множество вариантов хирургии одного дня: от размещения их на мобильных платформах до организации отдельных клиник со своими гостиницами [9–11]. Современные клиники дневной хирургии по своему оснащению и квалификации персонала практически не отличаются от обычных больниц. Хотелось бы особо отметить, что выписка пациента домой в день операции не является самоцелью для клиник дневной хирургии [12]. Несмотря на высокую квалификацию персонала и современное оснащение отделений/клиник хирургии одного дня, часть пациентов все же требует последующей госпитализации. Поэтому создание отделений/клиник хирургии одного дня на базе многопрофильных больниц является наилучшим вариантом для осуществления безопасного лечения больных. Данная концепция входит в рекомендации многих профессиональных сообществ США и Западной Европы [6].

Типы хирургических вмешательств в хирургии одного дня

В каждой клинике существует собственный список хирургических вмешательств для дневной хирургии. Он зависит от таких факторов, как профиль, традиции, оснащение клиники, квалификация персонала, потребность в хирургии данного направления и т. д. По мере становления и развития отделения дневной хирургии список хирургических вмешательств обычно поступательно расширяется. Начиная с простых и небольших хирургических операций, отделение постепенно приходит к проведению более сложных хирургических вмешательств, например лапароскопических операций, протезированию коленных/бедренных суставов и т. д. [13–19]. На сегодняшний день в отделениях хирургии одного дня США и Западной Европы проводится широкий спектр отоларингологических, гинекологических, ортопедических, урологических, абдоминальных, пластических, челюстно-лицевых, офтальмологических и стоматологических вмешательств [13–19].

Отбор больных для лечения в хирургии одного дня

Хирург определяет показания для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня на основе собеседования и осмотра пациента в поликлинике (рис. 1). Основным критерием отбора больных является физическое состояние, соответствующее группам 1 и 2 по шкале Американского общества анестезиологов (АSА). Однако пациенты групп 3 и 4 по шкале АSА также могут оперироваться в отделении дневной хирургии, в случае если сопутствующие заболевания находились в стабильной фазе последние 3 мес. Интересно, что в прошлогодних рекомендациях Британской ассоциации анестезиологов хирургии одного дня авторы предлагают использовать функциональный, а не физический статус пациента, оцениваемый по шкале АSА [6]. Авторы также отмечают, что больные с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, могут очень быстро вернуться к обычному образу жизни после лечения в отделении дневной хирургии [6]. Самым важным изменением в данных рекомендациях стало отсутствие каких-либо ограничений для хирургического лечения в дневном стационаре по возрасту и весу, а также наличию ночного апноэ у пациента [6]. Противопоказаниями для хирургии одного дня являются предполагаемая операционная кровопотеря более 300–400 мл и/или потребность в инвазивном мониторинге гемодинамики и/или использовании центрального венозного катетера, а также ожидаемое время операции более 3 ч, хотя продолжительность операции не является абсолютным противопоказанием и некоторые отоларингологические операции длительностью до 4–6 ч выполняются в дневном стационаре.

Существуют также социальные критерии отбора больных для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня. Важно, чтобы больной понимал и четко выполнял все инструкции персонала [20]. Необходимым требованием также является наличие одного сопровождающего совершеннолетнего возраста, который будет наблюдать за пациентом после выписки в течение первых 24 ч после операции. Кандидат для отделения дневной хирургии должен жить на доступном расстоянии до больницы в случае необходимости его срочной госпитализации в послеоперационном периоде. Последнее условие может быть выполнено путем размещения больного после операции в гостиницу при больнице [12]. В связи с наличием мобильных телефонов отпала потребность в обязательном наличии домашнего телефона как одного из важных социальных критериев отбора для хирургического лечения в дневном стационаре.

Предоперационный осмотр и премедикация в отделениях хирургии одного дня

Предоперационный осмотр пациента врачом-анестезиологом остается важным фактором, способствующим снижению осложнений в периоперационный период. Биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ не являются обязательными для всех пациентов, планируемых для оперативного лечения в отделениях хирургии одного дня [21–29]. В 2009 г. группа канадских ученых провела клиническое рандомизированное исследование у 1026 пациентов отделения хирургии одного дня [28]. Больные были распределены в две группы: первая группа прошла предоперационное обследование, включающее биохимический анализ крови, рентген грудной клетки и ЭКГ, в то время как вторая группа не получила таких обследований [28]. Возраст свыше 40 лет был у 85 % включенных больных [28]. Исследователи не нашли какой-либо разницы между этими группами в частоте осложнений на 7-й и 30-й дни после операций [28]. Таким образом, на сегодняшний день в отделениях дневной хирургии, биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ проводятся только выборочным больным и только после осмотра врача — хирурга или анестезиолога [29].

На рис. 1 представлена схема предоперационного обследования и лечения пациента в отделении хирургии одного дня, используемая в университетской клинике Ахюс, г. Осло, Норвегия. Одним из важных скрининговых инструментов в данном отделении остается использование опросников, заполняемых самим больным. Опросник включает примерно 15–20 вопросов: анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний, список постоянно принимаемых препаратов, аллергий, может ли пациент подниматься на второй этаж без одышки, возникает ли затрудненное дыхание в ночное время или в положении на спине и т. д. Этот опросник помогает врачу-анестезиологу выявить клинические проблемы, которые могут влиять на течение анестезии и послеоперационного периода. Альтернативой опроснику может быть интервью по телефону или собеседование с пациентом в медицинском учреждении. Однако эти методики не показали каких-либо преимуществ [30–33]. Опыт нашего отделения показывает, что основное количество факторов риска выявляется при помощи опросников (86 % пациентов), и лишь у небольшого количества больных — в результате клинического осмотра (8 %) и на основании дополнительных обследований (6 %).

Пациент оценивается врачом-анестезиологом дважды: по документации и при личном контакте с больным. Вначале анестезиолог читает записи первичного осмотра хирурга и опросник, заполненный самим больным (см. рис. 1). При этом анестезиолог может назначить дополнительное обследование при необходимости. После поступления больного в отделение проводится клиническая оценка пациента. При выявлении противопоказаний операция может быть отменена. Отмена операции происходит редко и в основном из-за нарушения пациентом режима приема жидкости и пищи («правило 2–4–6»: последний прием светлой жидкости за 2 ч до анестезии, последний прием молочных продуктов за 4 ч до анестезии и последний прием твердой пищи за 6 ч до анестезии). Отмена операции у детей зачастую связана с наличием симптомов острой респираторной инфекции. Хроническая инфекция верхних дыхательных путей без наличия признаков обострения не является абсолютным противопоказанием для проведения анестезии. При оценке пациентов с сердечно-сосудистой патологией можно использовать калькуляторы риска осложнений: http://www.surgicalriskcalculator.com.

Рис. 1. Алгоритм предоперационного обследования и хирургического лечения пациентов в отделении ХОД университетской клиники Ахюс, г. Осло, Норвегия

Fig. 1. Algorithm of preoperative patient evaluation and surgical treatment in day-case surgery unit, Ahus university hospital, Oslo, Norway

ХОД — хирургия одного дня.

Премедикация в дневном стационаре, как и анестезия, является многокомпонентной. В последнее время наблюдается крайне редкое использование седативных препаратов в качестве компонента премедикации. Это обусловлено тем, что препараты этой группы значительно замедляют время пробуждения пациента после анестезии. Хорошая информированность пациента с помощью тематических буклетов, личных бесед с врачом и т. д. позволяет в большинстве случаев избежать применения седативных препаратов [34–36]. Одним из важных компонентов премедикации в качестве базисной послеоперационной анальгезии является использование парацетамола per os. При операциях с выраженными травматизирующими моментами (например, фиксация перелома лучевой кости металлическими пластинами) необходимо добавление опиоидных анальгетиков, например, оксиконтин per os за 20–30 мин до операции [37]. Следующим важным компонентом премедикации является использование противовоспалительных препаратов, например, диклофенак per os. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление и отек в зоне операции и, таким образом, снижают давление на периферические нервные окончания, что приводит к снижению интенсивности болевого импульса из зоны повреждения тканей [37]. При наличии симптомов повышенной кислотности желудка необходимо добавить к премедикации антациды. В последнее время в качестве дополнительного противовоспалительного и противорвотного средства в комплексной премедикации часто используется синтетический глюкокортикоид — дексаметазон 4–12 мг per os.

Таким образом, стандартная премедикация в отделениях хирургии одного дня обычно состоит из комбинации парацетамола, диклофенака, дексаметазона с добавлением по показаниям оксиконтина и/или антацида. Хотелось бы подчеркнуть, что все препараты даются пациенту перорально с использованием 25–50 мл воды для облегчения процесса проглатывания. Прием данных препаратов вместе с водой за 15–30 мин до анестезии не увеличивает частоту аспирации и не является противопоказанием для использования ларингеальной маски или анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Отдельно необходимо осветить особенности премедикации у детей. В отличие от взрослых, у детей 1–7 лет необходимо использование седативных препаратов в премедикации, поскольку маленький ребенок еще не в состоянии самостоятельно контролировать свои стрессовые реакции перед операцией [38–42]. Использование у детей per os или интраназально мидазолама, кетамина, клофелина или дексмедетомидина имеет свои недостатки: продолжительное время развития полного эффекта (20–60 мин) и непредсказуемость эффекта [38–42]. Альтернативным вариантом является использование суфентанила в дозе 1–1,5 мкг/кг интраназально [42]. Преимущество суфентанила заключается в быстром (5–10 мин) и предсказуемом развитии эффекта, отсутствии раздражения слизистых оболочек носа при интраназальном введении специальным шприцом [42] (рис. 2). Обычно дети не в состоянии проглотить таблетки парацетамола, диклофенака и дексаметазона, поэтому данные препараты вводятся внутривенно или ректально в течение наркоза. Родители должны быть заранее проинформированы о ректальном введении премедикации.

Рис. 2. Шприц со специальной насадкой для интраназального введения лекарственных средств

Fig. 2. MAD Nasal Intranasal Mucosal Atomization Device Syringe & Vial Adapter

Выбор типа анестезии

Выбор типа анестезии в отделении хирургии одного дня должен базироваться на принципах безопасности, эффективности и минимальной стоимости [43, 44]. В 1993 г. американские исследователи из клиники Майо проанализировали 30-дневную смертность и заболеваемость у 38 598 пациентов после оперативного лечения в дневном стационаре [43]. За изучаемый период было 4 летальных исхода, два из них от острого инфаркта миокарда и два — в результате транспортного проишествия [43]. Таким образом, авторы исследования продемонстрировали, что оперироваться в дневном стационаре довольно безопасно, поскольку 30-дневная смертность и заболеваемость после хирургии не превышают таких же показателей в общей популяции населения [43]. В 2012 г. датские исследователи ретроспективно проанализировали 57 709 анестезий, выполненных в отделениях хирургии одного дня в течение 3 лет. Они обнаружили, что частота повторной госпитализации после проведенной хирургии составила 1,21 %, при этом из них 0,5 % были госпитализированы из-за повторного кровотечения, 0,44 % в результате инфекции, 0,03 % вследствие тромбоэмболий [44]. Однако если хирургическое лечение проводится в отделениях или кабинетах, которые недостаточно оборудованы и/или при отсутствии врача-анестезиолога, то риск неблагоприятного исхода и осложнений значительно возрастает [45]. Группа исследователей из Нидерландов, проанализировав почти 800 000 анестезиологических пособий у госпитализированных пациентов, пришла к выводу, что значительное снижение осложнений анестезий напрямую связано с регулярным использованием проверочных листов для тестирования оборудования, присутствием одного и того же врача-анестезиолога в течение всего наркоза, применением антидота мышечных релаксантов в конце анестезии и использованием местных анестетиков для послеоперационного обезболивания [46].

Подводя итог, хотелось бы отметить, что выбор вида типа анестезии в дневном стационаре практически не оказывает значительного влияния на раннюю смертность и/или заболеваемость после дневной хирургии [47]. Соблюдение протоколов анестезии и послеоперационного лечения, использование проверочных листов, высокая компетенция персонала и наличие необходимого оборудования обеспечивают безопасное проведение анестезии в отделении хирургии одного дня [47, 48]. Очевидный факт, что правильная организация работы дневного стационара намного важнее для безопасного лечения пациента, чем тип анестезии, используемый в данном стационаре [48]. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на частоту побочных эффектов анестетиков, срок восстановления нормального функционального состояния пациента в раннем послеоперационном периоде и в итоге на время пребывания пациента в дневном стационаре.

Спинальная анестезия зарекомендовала себя как простая и безопасная методика. Однако использование лидокаина в качестве анестетика приводит к развитию транзиторных неврологических симптомов (ТНС) [49]. У пациентов с ТНС отмечается более выраженный болевой синдром в первые 72 ч после операции и снижение функционального состояния в первые 24 ч после операции [50]. Развитие ТНС четко связано с дозировкой лидокаина. При использовании лидокаина в дозе ниже 40 мг данная симптоматика не появляется [50, 51]. Однако при дозе лидокаина ниже 40 мг возникает потребность в добавлении опиоидов. С одной стороны, это приводит к увеличению времени наблюдения, а с другой стороны, может вызвать развитие кожного зуда и других побочных эффектов, характерных для опиоидов [52, 53]. Использование ропивакаина или бупивакаина не приводит к развитию ТНС [54, 55]. Необходимо использовать данные препараты в малых дозах для снижения времени моторной блокады и нахождения пациента в блоке пробуждения [54, 55]. Другим ограничивающим фактором использования спинальной анестезии в дневном стационаре может быть возникновение постпункционной головной боли, что может задержать выписку больного из отделения хирургии одного дня. Нарушение опорожнения мочевого пузыря, особенно у пожилых пациентов, может приводить к необходимости катетеризации мочевого пузыря и также последующей задержке выписки пациента домой [56].

Таким образом, несмотря на то что спинальная анестезия сама по себе является безопасной и простой в исполнении, использование ее в отделении хирургии одного дня может приводить к значительным задержкам с выпиской пациента домой, а порой и к необходимости госпитализации больного в стационар [57]. Все вышеперечисленное снизило частоту использования спинальной анестезии в дневных стационарах, а многие клиники одного дня вообще отказались от ее применения.

В последние годы ингаляционная анестезия с использованием севофлурана по закрытому контуру с малым потоком приобрела широкое распространение в анестезиологической практике [58, 59]. Экономичность, простота дозирования и отсутствие раздражения верхних дыхательных путей создает возможность использования севофлурана как в качестве средства для вводной анестезии, так и для поддержания в ходе операции [58, 59]. Сравнительный анализ анестезий с использованием севофлурана/фентанила и пропофола/фентанила показал, что время пробуждения после наркоза было всего лишь на 1 мин быстрее в пользу севофлурана: 6,9 +/– 0,4 мин, чем в группе пропофола 8,2 +/– 0,4 мин [60]. Использование севофлурана, как и других ингаляционных анестетиков, в качестве поддержания анестезии во время операции приводит к значительному увеличению количества пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб [60–62]. Кроме того, последние исследования [63–65] показывают, что ингаляционная анестезия ухудшает когнитивную функцию в раннем послеоперационном периоде у лиц старше 65 лет по сравнению с использованием пропофола. В целом, являясь довольно безопасным анестетиком [66], севофлуран на сегодняшний день ограничивается только вводным наркозом у детей или клиническими ситуациями, где использование пропофола противопоказано [67, 68]. В последние годы в анестезиологической практике набирает популярность использование десфлурана в комбинации с ремифентанилом [69, 70]. Данная комбинация особо показана при длительных (более 3 ч) хирургических операциях, когда использование пропофола может приводить к его постепенному накоплению в организме и последующему замедлению пробуждения пациента. Однако при использовании десфлурана, как и при применении других ингаляционных анестетиков, необходимо профилактическое использование антиэметиков (ондансентрон), а также проведение профилактики фазы возбуждения в ходе пробуждения пациента, особенно выраженной у детей. Для этого нужен переход на внутривенную инфузию пропофола за 20–30 мин до окончания наркоза или болюсное введение небольших доз пропофола или тиопентала за 3–5 мин до предполагаемого пробуждения.

В скандинавских странах тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с использованием пропофола и ремифентанила — наиболее используемый тип анестезии в отделениях хирургии одного дня [67, 68]. Применение специальных пластиковых одноходовых клапанов (рис. 3) препятствует забрасыванию крови пациента в систему подачи пропофола и ремифентанила и, таким образом, позволяет использовать один и тот же шприц с препаратом для нескольких больных, тем самым снижать расходы. ТВВА может применяться двумя способами: первый — это постоянная внутривенная инфузия пропофола, второй — это поддержание заданной целевой концентрации. В табл. 1 представлены обе методики и дозы пропофола, необходимые для определенных стадий наркоза. Современные насосы поддержания заданной целевой концентрации пропофола имеют хорошую корреляцию с клинической картиной и измеренной плазмоконцентрацией [71]. В начале использования данной методики отмечались довольно большие отклонения между предсказанной и измеренной концентрацией пропофола в плазме [72]. В современных насосах применяются две математические модели (Марш и Шнидер) для расчета и поддержания заданной целевой концентрации. Модель Марша дает более точные предсказанные уровни, если плазмоконцентрации пропофола 4 мкг/мл [73]. Обычно для поддержания анестезии в ходе операции используется заданная плазмаконцентрация пропофола от 3 до 6 мкг/мл, а снижение плазмоконцентрации до 1,5 мкг/мл приводит к пробуждению пациента. Методика поддержания заданной целевой концентрации имеет преимущество перед постоянной внутривенной инфузией в том, что в результате ее применения используется меньше пропофола, поскольку насос периодически делает паузы. При проведении ТВВА важно, чтобы внутривенный доступ всегда находился в зоне визуального наблюдения и не был закрыт стерильными простынями (рис. 4). Если у больного используются мышечные релаксанты, плазмоконцентрация пропофола должна быть выше 2,5 мкг/мл для профилактики пробуждения больного в ходе хирургической операции.

Таблица 1. Эффекты пропофола в зависимости от скорости ведения в/в или от достигнутой целевой плазмоконцентрации (разработка д-ра Кая Кнюдсена, Швеция, https://narkosguiden.se/book/pocketguide/)

Table 1. Clinical effects of propofol by intravenous continues infusion or target controlled infusion (Dr. Kai Knudsen, Sweden)

По скорости введения в/в, мг/кг/ч

Клинический эффект

По целевой плазмоконцентрации, мкг/мл

Источник