аспирация что это такое в медицине при уколе

Администрация Московского района г.Минска

Тел. (+375 17) 260-63-96,

факс +375 17 368-14-07

Осложнения, возникающие при неправильном выполнении инъекций, их профилактика

Показания, противопоказания для внутривенного струйного введения лекарственных средств.

1) заболевания, при которых необходимо обеспечить быстрый терапевтический эффект;

2) введение лекарственных веществ, которые при подкожных, внутримышечных введениях вызывают раздражение или омертвение тканей.

Осложнения, возникающие при внутривенном струйном введении лекарственных средств и меры по их профилактике.

1) образование гематомы (кровоизлияние под кожу) при неумелой пункции вены;

2) тромбофлебит, флебит (воспаление вены с образованием тромба или без него) при нарушении правил асептики;

3) сепсис (общее инфекционное заболевание) при грубейших нарушениях правил асептики;

4) воздушная эмболия при нарушении техники введения лекарственного вещества;

5) анафилактический шок при аллергической реакции на данное лекарственное вещество.

6) заражение вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики.

Гематома (кровоизлияние под кожу) также может возник­нуть во время неудачно проведенной венепункции. Под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены. Следует прекратить инъекцию и прижать мес­то пункции на несколько минут ватой, смоченной спиртом. На­значенную больному внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы следует сразу по­ложить холод, на вторые сутки — местный согревающий (полу­спиртовой) компресс.

Тромбофлебит— воспаление вены с образованием в ней тромба — наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела мо­жет быть субфебрильной.

Лечение этого осложнения производится только по назначе­нию врача.

Профилактика заключается в чередовании различных вен для инъекций и применении достаточно острых игл.

Сепсис(общее инфекционное заболевание) может возник­нуть при грубейших нарушениях правил асептики во время инъекций или вливаний, а также при использовании несте­рильных растворов.

Воздушная эмболияпри внутривенных инъекциях и вливани­ях является таким же тяжелым осложнением, как масляная. Признаки воздушной эмболии те же, что и масляной, но появ­ляются они очень быстро (в течение минуты), так как локтевая вена крупная и анатомически расположена близко от легочных сосудов.

Профилактика воздушной эмболии также проста: перед внутривенной инъекцией следует полностью вытеснить воздух из шприца или системы для капельного вливания. При запол­нении системы для капельного вливания необходимо внима­тельно осмотреть прозрачные трубки системы одноразового использования и проследить за током жидкости через конт­рольное стекло многоразовой системы. Следует убедиться, что воздуха в системе нет, и только тогда начинать вливание. Иглу для инъекции подсоединяют к системе только при открытом зажиме.

Аллергические реакциина введение того или иного лекар­ственного препарата путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, анафилактического шока.

При крапивнице быстро появляются на коже эритематозные высыпания, варьирующие по форме, величине, расположению. Часто они сопровождаются зудом, могут сохраняться от несколь­ких часов до суток, а затем исчезают, не оставляя никаких следов.

Самая грозная форма аллергической реакции — анафилак­тический шок. Это острая генерализованная немедленная ал­лергическая реакция, в результате которой выделяются медиа­торы, вызывающие угрожающие для жизни нарушения де­ятельности жизненно важных органов и систем. Симптомы шока многообразны: внезапная слабость, падение артериально­го давления, ярко выраженный кожный зуд, чувство жара во всем теле, одышка, сухой кашель, чувство сдавления грудной клетки, ринорея, головокружение, снижение зрения, потеря слуха, озноб, боль в сердце, боль в животе, тошнота, рвота, по­зывы к мочеиспусканию и дефекации, потеря сознания. Симп­томы могут появляться в различных сочетаниях. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз для пострадавшего.

О развитии у больного аллергической реакции на введение лекарственного средства следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи. Чтобы не терять время на поиски нужных для оказания неотложной помощи ле­карственных средств <фактор времени в данном случае может оказаться решающим!), в процедурном кабинете, а также у участковой медицинской сестры, выполняющей инъекции на дому, всегда должен быть в наличии противошоковый набор.

К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2— 4 месяца после инъекции при несоблюдении правил асептики, можно отнести вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) — инфекционное заболевание, инкубационный период которого длится 2—6 месяцев, а также ВИЧ-инфекцию, при которой ин­кубационный период очень длительный.

Профилактика осложнений:

С целью предупреждения гнойных осложнений необходимо исполнять инъекции стерильными шприцами и иглами, использовать антисептические и дезинфицирующие средства для обработки рук, мест предполагаемой инъекции, ампул (флаконов) лекарственных инъекционных форм, соблюдать правила асептики при разведении препарата, заборе его из ампулы (флакона) и введении в назначенную область, применять стерильные растворы для разведения препаратов, выдерживать сроки реализации растворов и режим их хранения после разведения.

Тщательная подготовка мест инъекции снижает вероятность инфицирования.

Использование стерильной фиксирующей повязки после выполнения внутривенной инъекции предотвращает попадание микроорганизмов под кожу.

Предупредить повреждение сосудов, плечевого седалищного нерва и надкостницы помогает знание их расположения в месте инъекции, соизмерение длины инъекционной иглы с толщиной подкожно-жирового слоя.

Избежать возникновения гематомы можно, если после введения иглы произвести контроль ее положения (при выполнении подкожных и внутримышечных инъекций убедиться в отсутствии крови в шприце; при выполнении внутривенной инъекции пунктируются только хорошо прощупываемые вены, что позволяет избежать прокола задней стенки сосуда).

Для предупреждения возникновения инфильтратов необходимо изучить инструкцию по применению препарата (подкожное применение препарата, предназначенного для внутримышечного введения, может привести к развитию инфильтрата; причиной инфильтратов также могут быть частые инъекции в одно и то же место.)

Во избежание поломки иглы при введении в ткань следует оставлять снаружи не менее 1/3 ее длины, обеспечить фиксацию иглы и места инъекции.

Воздушная эмболия предупреждается отсутствием воздуха в шприце или системе в процессе выполнения инъекции.

а) поверхностные вены локтевого сгиба,

б) поверхностные вены предплечья,

в) поверхностные вены кисти,

г) поверхностные вены области голеностопного сустава.

Наиболее часто для венепункции используют поверхностные вены верхних конечностей, особенно вены передней локтевой области, так как они многочисленны, легкодоступны и их пункция вызывает минимальный дискомфорт для пациента. К ним относятся: промежуточная вена локтя; латеральная подкожная вена руки (головная вена); медиальная подкожная вена руки. Чаще других используется промежуточная вена локтя, так как она, располагается близко к поверхности кожи и легко пальпируется. Пястные вены в большинстве случаев хорошо визуализируются и легко пальпируются, однако их пункция противопоказана при сниженном тургоре кожи и истощенной подкожной клетчатке. Чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей. Теоретически, внутривенная инъекция может быть произведена в любую из вен человеческого организма.

В зависимости от того, насколько чётко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен:

– Хорошо контурированная вена. Вена хорошо просматривается, чётко выступает над кожей, объёмна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки.

– Слабо контурированная вена. Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей.

– Не контурированная вена. Вена не просматривается, и очень плохо пальпируется, или вена вообще не просматривается и не пальпируется.

По степени фиксации вены в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты:

– Фиксированная вена — вена смещается по плоскости незначительно, переместить её на расстояние ширины сосуда практически невозможно.

– Скользящая вена — вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, её можно сместить на расстояние больше её диаметра. При этом нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется.

По выраженности стенки можно выделить следующие типы:

– Толстостенная вена — вена толстая, плотная.

– Тонкостенная вена — вена с тонкой, легко ранимой стенкой.

Следует избегать венепункции при наличии: признаков фиброза вен; гематомы/отека; местного очага инфекции/воспаления.

Не пунктируют вену в месте сосудистого доступа; месте шунта или сосудистого трансплантата.

Источник

Стоит ли безопасность 5 секунд?

Все чаще можно услышать сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера. Наш колумнист врач Дарья Вторенко считает, что пробу нужно делать всегда.

Популярность процедур по введению филлеров растет, а с ней неизбежно растет и количество осложнений (в том числе и у опытных врачей). Конечно, залогом успеха являются:

В последнее время на конференциях и мастер-классах я все чаще слышу сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера. Объяснение звучит просто: «Все случаи сосудистых осложнений, о которых я знаю, возникали после получения отрицательных результатов аспирационной пробы, поэтому я ее не провожу!»

И молодые врачи, доверяя мнению опытного доктора, могут отказаться от проведения аспирационной пробы, что, на мой взгляд, только увеличит риск возникновения сосудистых осложнений.

Классическая техника проведения аспирационной пробы включает в себя несколько этапов, на каждом из которых можно допустить ошибку.

Предлагаю проверить, не упускаем ли мы каких-то деталей в своей работе.

Кажется, что это очевидный и понятный пункт. Все мы понимаем, как это делать (даже медицинских знаний для этого не требуется, да?).

Но какое количество секунд у Вас занимает это обратное движение поршня? 1 секунда? 2? 3? Как это взаимосвязано с выбранным филлером (его эластичностью, плотностью)? А длина и диаметр иглы играет какую-то роль?

В сентябре 2017 года были опубликованы результаты исследования чувствительности аспирационной пробы перед введением разных филлеров (Van Loghem et al. 2017). Знакомый многим из Вас Яни Ван Лохем и двое его коллег проводили аспирационную пробу, используя 24 вида филлеров и 11 различных размеров игл. В искусственную среду помещалась игла с находящемся в ней гелем (филлером), имитируя интраваскулярное введение кончика иглы. Исследователи фиксировали, на какой секунде обратного движения поршня появляется «кровь» в основании иглы. Из всех исследуемых комбинаций «филлер+размер иглы» положительный результат аспирационной пробы в виде появления «крови» на 1 секунде в основании иглы был зафиксирован в 33 % от всех комбинаций. Еще 30 % комбинаций показали положительный результат аспирационной пробы с 2 по 10 секунду. Оставшиеся 37 % были ложноотрицательными из-за несоответствия размера иглы реологическим характеристикам филлера.

Например, вы выбрали Belotero Volume. Исходя из результатов исследования, если вы берете для работы иглы 23G или 25G, вероятный достоверный результат аспирационной пробы вы получаете на 1–5 секундах; 27G – 2–8 секунд; 28G, 30G и 33G – даже после 10 секунд не будет достоверного результата.

Большой процент ложноотрицательных результатов связан в первую очередь с тем, что для исследования плотных филлеров брали в том числе иглы 30G и 33G из-за необходимости соблюдения правил эксперимента (на практике мы бы и не подумали плотный филлер вводить через иглы 30G и 33G).

Статья с результатами исследования находится в открытом доступе. Очень рекомендую найти в таблице с результатами используемый вами филлер и сопоставить время для выполнения обратного движения поршня, которое зафиксировано авторами и которое у вас обычно уходит на этот пункт.

Похожие данные были получены и в недавнем исследовании (январь 2019), также посвященном соотношению вязкости, эластичности филлера и времени появления «крови» в основании иглы (Torbeck et al. 2019).

Только после проведения аспирационной пробы возможно введение филлера. Одной из рекомендаций авторов указанных исследований является избегание введения больших болюсов (многие доктора сходятся во мнении, что микроболюсная техника является наиболее безопасной).

Таким образом, проведение аспирационной пробы является важной частью процедуры введения филлера. Проводить ее нужно при каждом вколе!

Важно помнить, что результат аспирационной пробы зависит от правильного подбора диаметра и длины иглы для введения филлера с определенными реологическими свойствами.

Даже если на 10 000 отрицательных проб вы получите 1 положительную пробу, вы не введете туда филлер и спасете пациента и себя от тяжелых последствий.

Таблицы в исследованиях нам в помощь!

Мнение специалистов

«Когда я выполняю контурную пластику в средней зоне на кости и делаю болюсные инъекции, то я всегда делаю аспирационную пробу при каждом вколе. Даже если это теоретически анатомически безопасная зона. У пациента может быть масса анатомических особенностей, и у доктора нет уверенности, что он находится в абсолютной безопасности. Я за свою практику несколько раз получала положительную аспирационную пробу и просто перекалывалась рядом в этой же области, необходимой для коррекции, и работала уже с отрицательной аспирационной пробой после прижатия, чтобы не было компрессии, гематомы.

Если я колю ретроградные инъекции в анатомически безопасной зоне иглой, при этом достаточно поверхностные, то аспирационную пробу не делаю. Но при этом работаю филлером, потому что при ретроградной инъекции бесполезно делать аспирационную пробу.

При работе канюлей (не важно в какой области) аспирационную пробу я не делаю».

Чеботарева Юлия Юрьевна, врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, главный врач клиники «ЭСТЕЛАБ».

«Аспирационную пробу выполняю всегда, жду примерно 10 секунд, особенно это касается инъекции иглой, когда мы вводим филлер максимально близко к поверхности кости – это всегда работа в области виска, глабеллы, носа, носослезной борозды, основания грушевидной апертуры и зона подбородка.

Дополнительно, конечно, всегда препарат ввожу очень медленно, маленькими порциями, с хорошей фиксацией шприца и рабочей руки на лице пациента».

Красносельских Максим Андреевич, пластический хирург, главный врач «Клиник Эстетик».

«Аспирационную пробу делаю только в грушевидной ямке, так как в большинстве случаев использую канюлю, и нет необходимости в ее проведении. Считаю, что аспирационную пробу нужно проводить при инъецировании иглой опасных зон!»

Кирсанова Леся Васильевна, к.м.н., врач-дерматовенеролог, врач-косметолог.

«Аспирационный тест выполняю в анатомически опасных зонах, в первую очередь, когда провожу коррекцию носогубной складки, варианты анатомии угловой артерии не позволяют относиться к этой области с полной уверенностью в том, что есть возможность не травмировать сосуд. В последнее время появились данные о том, что гарантии 100% нет, но если есть хоть минимальный шанс уменьшить риск, то я за данный тест!»

Гинтовт Елизавета Алексеевна, к.м.н., врач-дерматовенеролог, врач-косметолог.

Источник

Совершенствование техники аспирационной пробы при проведении местного обезболивания в стоматологии

Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50 % случаев, хирурги — в 52 % случаев, а вот ортопеды — только в 25 % случаев (С. А. Рабинович, О. Н. Московец, М. В. Лукьянов, Е. В. Зорян). При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.

Офтальмологические нарушения после внутриротовой анестезии являются частым осложнением. Симптомы выражаются в нечеткости зрения и слепоте (временная слепота). Кроме того, анестезия мотонейронов может привести к мидриазу (расширению зрачка), птозу (спаданию век), и диплопии (двоению в глазах). Также была описана симптоматика подобных проявлений с участием птоза, энофтальма (спада глазного яблока в орбите) и миоза (папиллярных ограничений) [6].

По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии. Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу.

Аспирация — обратное всасывание среды из области введения местного анестетика — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

Целью проведения нашего исследования являлось повышение безопасности проведения местного обезболивания в стоматологии с применением аспирационной пробы.
Для достижения поставленной цели мы сравнили эффективность проведения аспирационной пробы различными по конструкции карпульными шприцами, изучили частоту положительных аспирационных проб при проведении анестезии нижнего луночкового нерва различными проводниковыми методами обезболивания, а также разработали алгоритм профилактики внутрисосудистого введения анестетика при проведении проводниковой анестезии НЛН (нижний луночковый нерв).

Аспирация используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это позволяет предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

В своем исследовании мы использовали карпулы анестетиков с различными по строению резиновыми поршнями: с ретенционным ободком по своему периметру (Ubistesin 3MESPE), без ретенции (Septanest). Также карпульные шприцы, отличающиеся по строению концевой части поршня (рис. 1 а, б): шприц с поршнем «якорного» типа, имеющий в своей концевой части три зацепа, удерживающих резиновый поршень; шприц с поршнем «штопорного» типа, имеющий в своей концевой части один штопоровидный крючок, ввинчивающийся в резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «крючкового» типа, имеющий в своей концевой части два взаимно разнонаправленных крючка, удерживающих резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «стреловидного» типа, имеющий в своей концевой части стреловидный зацеп, удерживающий резиновый поршень карпулы.

Практическая часть исследования проводилась следующим образом. В подкрашенную красителем воду позиционировали иглу собранного карпульного инъектора. Аспирационную пробу проводили каждым шприцем путем захвата раствора в карпулу обратным движением поршня. Данные о результатах аспирационной пробы были фотодокументированы и внесены в таблицу.

Клиническая часть исследования проводилась на базе ЛХО № 2 МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». В исследовании принимали участие 270 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет с диагнозом «хронический периодонтит зубов нижней челюсти».

В качестве методики обезболивания нижнего луночкового нерва мы использовали пять наиболее популярных в отечественной стоматологии методов:

Обезболивание проводилось под тщательной оценкой системных показателей гемодинамики. При использовании пульсоксиметра ArmedYX 300 отслеживаемое увеличение ЧСС на 30 единиц сразу после местной анестезии свидетельствовало о внутрисосудистом введении анестетика. Дополнительно врач проводил опрос о самочувствии пациента на наличие чувства сердцебиения, страха, боли в животе, тошноты, что также говорило о кардиотоксическом действии эпинефрина в составе местного обезболивающего раствора.

Результатами нашего исследования являлись следующие данные.

Таблица № 1. Возможные комбинации используемого в стоматологии инъекционного инструментария и эффективность аспирации

Исходя из наших результатов мы считаем, что использование карпул с ретенционной выемкой облегчает проведение аспирационной пробы. Можно считать, что они «предназначены» для проведения аспирационной пробы. Ретенционная выемка позволяет использовать большинство карпульных шприцев с наилучшими результатами при использовании шприцев с «якорным» и «штопорным» типом поршня. «Якорный» захват поршня наиболее надежен, он фиксирует резиновый поршень карпулы настолько сильно, что представляется возможным вывести его целиком при приложении значительных усилий на кольцо инъектора, не говоря уже о проведении аспирационной пробы.

Стоит отметить, что «якорный» тип поршня карпульного инъектора предполагает использование только карпул с ретенционной выемкой. Шприцы с поршнем «крючкового типа» можно использовать при любом типе карпул, однако требуется много времени для сборки шприца и приложение значительной силы. Мы не рекомендуем использовать шприцы со «стреловидным» поршнем, так как они не приспособлены для проведения аспирационной пробы, что подтверждается данными нашего экспериментального исследования.

Таблица № 2. Частота положительных аспирационных проб при проведении блокады нижнего луночкового нерва с использованием различных методов обезболивания, применяемых в отечественной стоматологии.

Из приведенных выше данных видно, что примерно каждый восьмой пациент, которому проводится торусальная анестезия, может войти в группу риска осложнений местного обезболивания. Возможно, столь высокая частота положительных аспирационных проб при использовании данного метода обусловлена особенностями анатомического строения верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения данной гипотезы.

Представляют интерес полученные данные о частоте положительных аспираций при проведении других методов. Также прослеживается определенная закономерность. Мандибулярная анестезия методом пальпации и методика Ибрагимова проводятся примерно на одном уровне и имеют схожее значение по частоте внутрисосудистого введения анестетика (7,6 и 7,14 % соотв.). Метод Акинози и Гоу — Гейтс также проводятся примерно на одном уровне по отношению к ветви челюсти (их еще называют высокими) — по частоте внутрисосудистого введения они не отличаются друг от друга. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии закономерности в строении верхнечелюстной артерии по отношению к ветви нижней челюсти. Возможно, что магистральная ветвь нижнечелюстной артерии находится на уровне проведения нижней челюсти — зона проведения одноименной анестезии.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле рекомендуется не переделывать анестезию, а изменять положение иглы.

При проведении техники аспирационной пробы мы оценивали общее состояние (пульс, сатурация кислородом) пациента на всех этапах стоматологического лечения. Из 270 пациентов положительная аспирация выявлена у 23 пациентов, после профилактических мер: изменение положение иглы, повторная аспирация — симптомы внутрисосудистого введения выявлены только у одного больного. Пациент предъявлял «типичные» для данного осложнения жалобы: резкое появление сердцебиения, страх, тошнота. Объективно на лице в области подглазничного отверстия определялась зона ишемии лица со стороны проводимого обезболивания. Изменилось показание пульсоксиметра, увеличение ЧСС с 128 до 165 (20—30 ед.).

Данный случай наглядно демонстрирует клинику такого системного осложнения проведения анестезии, как внутрисосудистое введение. Профилактика внутрисосудистого введения с использованием аспирационной пробы, проводимая нами, позволяет полностью исключить данное осложнение местного обезболивания в стоматологии, снизить риск с 8,52 до 0,37 %.

Практические рекомендации

На основании накопленного нами опыта мы разработали следующие практические рекомендации (алгоритм) для выполнения аспирационной пробы с целью профилактики внутрисосудистого введения местного анестетика.

Мы рекомендуем использовать карпулированные формы местного анестетика с ретенционным ободком. Карпульные шприцы с поршнем «штопорного» типа и поршнем «якорного» типа позволяют плотно захватить резиновый поршень карпул, данные системы захвата не слетают с ретенционного ободка.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле мы рекомендуем не переделывать анестезию, а изменять положение иглы, многократно проводя аспирацию.

Заключение

Профилактика внутрисосудистого введения местного анестетика является важнейшим аспектом местного обезболивания в стоматологии. Успех ее проведения зависит от типа используемых карпульных шприцев и карпул. Карпулы с ретенционным ободком и инъекторы с поршнем «якорного» и «штопорного» типа позволяют провести аспирационную пробу в 89—100 % случаев. Можно считать, что такая комбинация используемого инъекционного инструментария существенно повысит безопасность местного обезболивания. По результатам проведенного нами клинического исследования можно заключить, что аспирационная проба — высокоэффективный метод профилактики внутрисосудистого введения анестетика. Среди всех методов обезболивания нижнего луночкового нерва торусальная анестезия приводит к более высокой частоте внутрисосудистого введения (анестетика). Мы не рекомендуем использовать данный метод обезболивания без соблюдения техники аспирационной пробы.

Источник