атипичные возбудители что это такое
Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала об атипичной пневмонии у взрослых
Пандемии атипичной пневмонии стали печально известны в 2002 году после вспышки новой вирусной инфекции в США, КНР, Канаде, Гонконге и еще 30 странах. Новый коронавирус тоже вызывает именно атипичную пневмонию. Как она проявляется и чем опасна — выясним вместе с экспертом
АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог,
иммунолог, эксперт ВОЗ
ЕЛЕНА ЗАРЯНОВА
К.м.н., врач-пульмонолог
высшей категории, сомнолог
Термин «атипичная пневмония» используют с 30-х годов прошлого века. Это не совсем то воспаление легких, которое возникает при классической пневмонии. Нередко эти болезни становятся причинами эпидемий.
Что нужно знать об атипичной пневмонии
Что такое атипичная пневмония
Атипичная пневмония – это воспаление не самих легочных мешочков, где происходит обмен газами, а окружающей их соединительной ткани (каркаса легких). Кроме того, атипичными пневмонии называют потому, что их вызывают не бактерии, как при «классической» болезни, а вирусы, хламидии, микоплазмы или еще более редкие патогены.
Причины атипичной пневмонии у взрослых
Атипичное воспаление в легких могут вызвать разные возбудители – микоплазма, коксиелла, хламидия, легионелла. Немалую роль в возникновении атипичных пневмоний играют вирусы – грипп А или В, парагрипп первого, второго и третьего типа, вирус Эбштейна-Барр, РС-вирус, хантавирус, коронавирусы и возбудители лептоспироза и туляремии.
Основная проблема этих пневмоний – они не лечатся антибиотиками (если речь о вирусах) или требуют особых типов антибиотиков (если это микоплазмы и другие возбудители).
Заразиться возбудителями атипичной пневмонии можно при контакте с людьми на работе или в общественных местах. Основной путь передачи – при общении, кашле или чихании с капельками слюны и слизи. Период инкубации зависит от вида инфекции – он длится от 3 до 10 дней, при коронавирусе – до 14 дней.
Симптомы атипичной пневмонии у взрослых
Симптомы болезни могут различаться в зависимости от вида возбудителя.
Хламидийная пневмония. Начинается как ОРВИ, затем повышается температура, возникают боли в теле, сухой кашель, увеличение лимфоузлов на шее. Поражаются оба легких, возникает одышка при нагрузке, затрудненное дыхание. Нередко течение похоже на бронхит и астму.
Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров). Чаще бывает в летнее время, у людей, длительно сидящих под кондиционером. Поражается доля легкого, бронхи. Протекает тяжело, с высокой температурой до 40 °С, токсикозом, сильным ознобом, головной болью. Кашель сначала сухой, затем с мокротой, имеющей слизистый или гнойный характер. Типична одышка, тошнота с рвотой, понос, боль в животе, тахикардия, поражение почек.
Тяжелый острый респираторный синдром или атипичные вирусные пневмонии. Обычно возникает при коронавирусной инфекции, поражает оба легких с проявлениями «булыжной мостовой» или «эффекта матового стекла» на КТ. Типична лихорадка, кашель, преимущественно сухой, общее недомогание, выраженная слабость, снижение аппетита, нарастающая одышка, сердцебиение, снижение давления. Также возникают цитокиновый шторм, повышение свертываемости крови с тромбозами, нарушения мозгового кровообращения, проблемы с сердцем.
Возбудители атипичной пневмонии у взрослых
Хотя атипичная пневмония – это целая группа болезней, при которых возникает воспаление легких, чаще всего встречаются 4 типа возбудителей:
Лечение атипичной пневмонии у взрослых
Диагностика
Основа диагностики атипичных пневмоний – это жалобы пациента и внешний осмотр, изменения в легких, которые врач слышит, прослушивая грудную клетку фонендоскопом.
Однако только таким образом пневмонии определить крайне сложно. Дополнительно нужны:
Современные методы лечения
Пневмонии, которые вызваны легионеллой, лечат внутривенным введением антибиотиков – Доксициклин, Офлоксацин, Рифампицин. Иногда пациенту нужно ИВЛ, так как часто легкие очень сильно повреждены. Нередко на фоне антибиотиков еще применяют гормоны (кортикостероиды коротким курсом).
При вирусной пневмонии нет специфического лечения. Есть данные об эффективности Фавипиравира и Ремдесевира, но их применяют при тяжелом течении. Так же используют гормоны, препараты, препятствующие цитокиновому шторму, кроверазжижающие средства.
Общее лечение для всех атипичных пневмоний – коррекция симптомов:
Профилактика атипичной пневмонии у взрослых в домашних условиях
Популярные вопросы и ответы
При атипичной пневмонии вполне могут развиваться осложнения, и предугадать их сложнее, чем при «классическом» течении воспаления легких. Подробнее о том, чем может грозить атипичная пневмония, насколько она опасна, нам рассказала врач-пульмонолог Елена Зарянова.
Насколько опасна атипичная пневмония?
Атипичные пневмонии обычно отличаются сглаженностью «типичных» симптомов, протекают с небольшим количество отделяемой мокроты, отсутствием изменений на обычных рентгенограммах, небольшим лейкоцитозом, невысокой температурой тела, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов – головной, мышечной боли, першения в горле, слабости (что напоминает симптомы простуды, вызванные вирусными респираторными инфекциями).
Ранее, такие известные бактериальные патогены «атипичной» пневмонии, как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, рассматривались как вирусы, в связи с чем «атипичная» пневмония носила название «небактериальной». Однако, несмотря на то, что сегодня эти атипичные возбудители признаны бактериями, все они обладают «нетипичными» признаками (отсутствие клеточной стенки у микоплазмы, внутриклеточное паразитирование хламидии и т. д.), что влияет на их чувствительность только к определенным группам антибактериальных препаратов (макролиды, фторхинолоны, доксициклин) и поэтому требует корректной идентификации возбудителя.
Какие могут быть осложнения при атипичной пневмонии?
Длительное пребывание в организме атипичных микроорганизмов, их внутриклеточная локализация, подобно вирусам, может приводить к формированию гиперреактивности бронхов, преходящему сужению дыхательных путей в ответ на внешние стимулы и развитию бронхиальной астмы.
В клинической практике к атипичным пневмониям относят и пневмонии, плохо поддающиеся лечению антибактериальными препаратами, имеющие затяжной характер респираторных симптомов и длительно сохраняющиеся – более 20 дней. В таких случаях необходимо проводить коррекцию диагноза и исключать у пациента наличие других заболеваний, таких как туберкулез, злокачественные новообразования легких, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и другие возможные патологии, которые в отсутствии правильно и своевременно назначенного лечения могут привести к летальным исходам.
Когда вызвать врача на дом при атипичной пневмонии?
Из «атипичных» пневмоний наиболее тяжело протекает легионелезная пневмония, для которой характерно значительное поражение легких. Поражение легких при «болезни легионеров» иногда протекает в виде острого альвеолита. Заболевание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки.
Поздняя диагностика «болезни легионеров» и, как следствие этого, позднее начало антибактериальной терапии приводит к риску летального исхода. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40%. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности.
Можно ли лечить атипичную пневмонию народными средствами?
Как и при бактериальных «типичных» пневмониях, никакой речи о народных средствах в качестве первой линии лечения атипичной пневмонии не идет. Народные средства могут быть использованы только в качестве дополнительных методов для облегчения некоторых симптомов заболевания.
Со стороны медицинского персонала требуется тщательный контроль над состоянием пациента и незамедлительная госпитализация при ухудшении его состояния. Необходимо отметить, что курс этиотропной антибактериальной терапии при «атипичных» пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией и легионеллой более продолжительный, чем при лечении «типичной» бактериальной пневмонии и длиться от 14 до 21 дней.
Для лечения любой пневмонии решающее значение имеет точное определение возбудителя и своевременное назначение соответствующего антибактериального препарата.
Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Профессор Спичак Татьяна Владимировна.
«Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями у детей».
Татьяна Владимировна Спичак, профессор, доктор медицинских наук:
В сегодняшней лекции я хотела бы коснуться ряда вопросов, связанных с атипичными инфекциями. Они по-прежнему продолжают волновать многих практикующих врачей. Ни для кого из нас не секрет, что успех лечения инфекции дыхательных путей в значительной мере определяется достоверностью этиологической диагностики.
С этим вопросом у нас, к сожалению, особенно в амбулаторной практике дело обстоит не очень благополучно. Если говорить о распространенности атипичных инфекций у детей, то литературные источники приводят нам достаточно большой разброс данных.
Мы знаем, что острый бронхит, как правило, обусловлен вирусной этиологией болезни. Что касается атипичных возбудителей, то с. Pneumonia и m. Pnemoniae диагностируют в 4% и 17% случаев.
При внебольничной пневмонии микоплазменная инфекция встречается у детей от 7% до 27%. А инфекция с. Pneumonia в 6% или 32%.
В последнее время большое внимание уделяется ассоциациям пневмококковой и атипичной инфекции, которые по данным наших зарубежных коллег составляют от 8% до 23%. Мы неспроста затрагиваем этот вопрос, потому что (как мы убедились на собственном опыте) ассоциация пневмококковой и микоплазменной инфекции действительно приводит к более тяжелому течению пневмонии по сравнению с монобактериальной этиологией пневмонии.
Всем хорошо известно, что этиологическая структура пневмонии имеет определенную возрастную зависимость, которая распространяется и на атипичные возбудители. По крайней мере, микоплазменную инфекцию чаще диагностируюn у детей 2-4-х лет и подростков.
С. Trachomatis, как правило, диагностируют у детей первого полугодия жизни. С. Pneumonia инфицирует чаще всего детей старше пяти лет. Хламидийная инфекция может произойти в любой последующий период жизни.
Появилось много литературных данных о роли хламидийной инфекции при бронхиальной астме у детей, особенно при ее тяжелом течении. Но если обратить внимание на представленную таблицу, мы видим очень большой разброс данных по частоте встречаемости хламидийной инфекции при бронхиальной астме. Причем зачастую несопоставимых из-за того, что используются разные методы исследований.
Кроме того, я хотела бы обратить внимание не только тех, кто получает из этой лекции просто информацию, но и тех, кто проводит подобные исследования. Очень важно иметь контрольную группу. К сожалению, во многих исследованиях это отсутствует.
Диагностика атипичных инфекций остается достаточно сложной по сегодняшний день. Это связано с тем, что при данных инфекциях отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки, которые помогли бы нам в этиологической диагностике.
Главным образом это касается респираторно-хламидийной инфекции. Микоплазменную инфекцию мы еще можем как-то заподозрить по клиническим признакам, основываясь на своеобразных крепитирующих мелкопузырчатых влажных хрипах, нередко ассиметричных. По маловыразительной рентгенологической картине, при которой, как правило, мы наблюдаем усиление мелких элементов легочного рисунка. В большинстве случаев отсутствуют типичные легочные инфильтрации.
Основными методами диагностики атипичных инфекций являются лабораторные методы диагностики. Несмотря на большое число существующих методов, которые, казалось бы, должны нам помогать в диагностике этих инфекций, здесь тоже есть определенные проблемы.
Наибольшее распространение получили иммунологические методы исследования. В последнее время все чаще и шире используется полимеразная цепная реакция. Культуральный и морфологический методы используются, главным образом, в научных целях.
Я хотела бы обратить ваше внимание на то, что, несмотря на многообразие методов исследования, чувствительность и специфичность таковы, что ни один из методов не позволяет нам выявлять возбудитель в 100% случаев. Нам приходится пользоваться, как минимум, двумя методами исследования по более достоверной диагностике.
Есть проблема. Все перечисленные методы исследования могут нам давать либо ложноположительные, либо ложноотрицательные результаты. Это вполне естественно чревато либо лечением псевдобольных, либо распространением инфекции у нераспознанных больных.
Иммунологические методы основаны на использовании диагностикумы на основе родо- и видоспецифических антигенов. На выявлении специфических антител в сыворотке крови и секретах инфицированного организма в процессе иммунного ответа не внедрение возбудителей.
Из этих методов рекомендуется в настоящее время пользоваться методом микроиммунофлюоресценции (МИФ) и иммуноферментным анализом (ИФА).
Методы имеют безусловные достоинства. Прежде всего, возможность избежать ложноотрицательных результатов. В ряде случаев определить стадию заболевания. Но серьезным недостатком метода серологической диагностики является ретроспективная диагностика. Антитела класса М появляются лишь на пятый день от начала болезни.
Мы не можем ставить диагноз на основании данных методов исследования в более ранние сроки. Антитела класса М могут самостоятельно исчезнуть через 2-3 месяца, даже не прибегая к лечению. Что касается антител класса А, то они появляются гораздо позже – на 5 – 14 день – и тоже, как правило, исчезают через 2-3 месяца, но уже при условии проведения специальной терапии.
Если этого не происходит, то обнаружение антител класса А в более поздние сроки указывает на хроническую или персистирующую инфекцию.
Самыми последними появляются антитела класса G. На 15 – 20 день. Особенностью этих антител является то, что они могут сохраняться в низких титрах на протяжении ряда лет, отражая так называемую следовую реакцию после перенесенной инфекции.
Что касается диагностики микоплазменной инфекции, то следует обратить внимание на то, что при данной инфекции наблюдается длительная циркуляция АТ класса М. Для данной инфекции характерно большее развитие острых процессов. А реинфицирование отмечается редко.
Для выявления антигена возбудителя используют метод иммунофлюоресцентной микроскопии. К сожалению, этот метод не лишен недостатков, поскольку его чувствительность невысока, специфичность зависит от навыков персонала.
Полимеразная цепная реакция. Как известно, метод относится к молекулярно-биологическим. Основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для вида возбудителя. Этот метод отличает высочайшая чувствительность и специфичность. С помощью данного метода мы можем диагностировать на ранних стадиях болезнь и выявлять минимальное количество возбудителей вне зависимости от его жизнеспособности.
К сожалению, и этот метод не лишен недостатков. Мы имеем возможность получить и ложноположительные результаты в силу такой высокой чувствительности метода. Любая загрязняющая ДНК может дать нам такой результат.
Реакция может быть подавлена биологическим материалом. Это может привести к ложноотрицательному результату.
Показания к назначению лечения при атипичных инфекциях достаточно традиционные. Принято лечить острую инфекцию, реинфекцию и обострение хронической инфекции. Казалось бы, все просто. Но, к сожалению, достаточно непросто в реальной жизни определить стадию болезни и правильно сориентироваться с лечением, руководствуясь не только теми результатами, которые мы получаем на листах бумаги.
При диагностике респираторной хламидийной инфекции многие клиницисты до сих пор используют критерии Грейстона (Grayston G. T.). Они основаны на результатах реакции по определению специфических антител класса М и G. При выявлении специфических антител класса М и высоких титров антител класса G или при четырехкратном увеличении титра антител класса G в парных сыворотках можно говорить об острой инфекции.
При реинфекции хламидийной инфекции антитела класса М отсутствуют. Но наблюдается быстрое, буквально в течение одной-двух недель, появление антител класса G. Или также как при острой инфекции четырехкратное увеличение в парных сыворотках.
Для лечения атипичных инфекций традиционно используются антибактериальные препараты, которые обладают способностью проникать внутрь клеток и воздействовать на атипичные возбудители. Они вам прекрасно известны. Это макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и «Рифампицин» («Rifampicin»).
Но поскольку речь идет о лечении детей, то мы предъявляем особые требования к антибактериальным препаратам. Они должны быть не только эффективными, но и максимально безопасными. Наш выбор сводится к макролидным препаратам.
Я не буду останавливаться на классификации макролидов. Она вам прекрасно известна. Хочу еще раз подчеркнуть их уникальные свойства как группы антибактериальных препаратов. Они относятся к числу наиболее безопасных антибиотиков и являются тканевыми антибиотиками, поскольку концентрация в инфицированных тканях во много раз превышает сывороточные.
Фармакодинамика современных макролидов позволяет их назначать 2-3 раза в сутки, что повышает комлпаентность.
Данная группа препаратов обладает уникальным постантибиотическим эффектом. Даже после прекращения введения антибактериального препарата, сохраняясь в инфицированных тканях, препарат продолжает еще обеспечивать терапевтические концентрации в течение еще 5-7 дней.
Говоря о группе макролидов, я хотела обратить ваше внимание на шестнадцатичленный макролидный антибиотик «Джозамицин» («Josamycin»). Он обладает активностью не только в отношении стрептококков, но также и атипичных возбудителей. Этот препарат характеризует стабильную биодоступность при приеме внутрь, не зависящую от приема пищи.
По сравнению с четырнадцатью членами макролидов его характеризует низкая частота лекарственных взаимодействий, хороший профиль безопасности и низкий уровень приобретенной резистентности.
Если говорить о «Джозамицине», выпускаемом в форме диспергируемых таблеток, то эта форма позволяет превратить таблетку в суспензию, что создает определенные удобства для приема препарата ребенком.
В отношении длительности курсового лечения при атипичных инфекциях принято во многих руководствах пользоваться десятидневными курсами лечения макролидными препаратами. Но некоторые руководства предлагают более длительные курсы лечения в течение 2-3 недель. Полагают, что это позволит осуществить профилактику персистирующей или хронической инфекции.
Подобное лечение острых инфекций может вызвать вполне оправданные возражения.
Что касается хронической инфекции (а здесь речь идет о хронической хламидийной инфекции), то приняты более длительные трехнедельные курсы лечения.
Оценка эффективности терапии осуществляется по исчезновению антигенового возбудителя, по снижению или исчезновению титра специфических антител. Я неспроста обращала ваше внимание на особенности динамики антителообразования при атипичных инфекциях. Контрольное исследование следует проводить не ранее, чем через 2-3 месяца.
В заключение я хотела бы привести результаты недавно завершенного нами исследования по определению этиологической структуры внебольничных пневмоний у детей и оценке эффективности рациональной антибиотиковой терапии.
Нами было обследовано 63 ребенка в возрасте от года до 18-ти лет с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией. У этих детей проводился комплекс современных методов исследования, направленных на выявление типичной бактериальной флоры. В первую очередь, пневмококка. А также атипичных возбудителей.
Для этих целей мы использовали ПЦР-диагностику. Определили специфические антитела указанных классов методом ИФА.
Из 63-х детей у 57-ми был определен инфекционный патоген, что обеспечило 90,5% выявления этиологически значимого агента.
По совокупности лабораторных методов исследования современная этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей по нашим данным выглядит следующим образом. Мы видим, что пневмококк остается лидирующим или весьма значимым типичным бактериальным патогеном при внебольничных пневмониях.
В то же время мы видим, что высока частота и микоплазменных инфекций при пневмонии у детей. Этого нельзя сказать о хламидийных пневмониях, потому что их частота не превышала в наших данных 14%. В каждом седьмом случае мы имели дело со смешанной бактериальной инфекцией при внебольничной пневмонии, обусловленной, главным образом, сочетанием пневмококка и микоплазменной инфекции.
Течение пневмонии было более тяжелым, чем при монопневмококковой инфекции.
Наши наблюдения (несмотря на то, что когда мы уточнили этиологию, группы оказались не такими многочисленными) позволили отметить особенности внебольничных пневмоний, на которые обращают внимание в современных руководствах. По крайней мере, в зарубежных.
Действительно в первые дни маловыразительная клиническая картина. Достаточно редко определяются хрипы и типичная физикальная симптоматика. Но у большинства детей присутствует синдром дыхательных расстройств. Это, в первую очередь, касается пневмококковых пневмоний. В меньшей степени это касается микоплазменной и хламидийной пневмонии.
Синдром дыхательных расстройств, который ведет в число наиболее достоверных диагностических и клинических признаков, в большей степени работает у детей до пяти лет. Дети с микоплазменной и хламидийной пневмонией в нашем наблюдении были школьного возраста.
При лечении внебольничных пневмоний мы поступали также, как поступают все практикующие врачи. Мы назначали антибактериальную терапию эмпирически, в соответствии с принципами рациональной антибиотиковой терапии до получения результатов проведенных нами биологических и других исследований.
Препаратом выбора был, как правило, «Амоксициллин» («Amoxicillin»). А «Джозамицин» мы назначали при подозрении на атипичные инфекции или при аллергии у детей.
В тех случаях, когда мы назначали именно макролидный антибиотик «Джозамицин», мы получили стопроцентную эффективность. В тех случаях, когда мы, не зная этиологию болезни и не предполагая ее по клиническим признакам, назначали препараты пенициллинового ряда, в ряде случаев нам пришлось производить коррекцию с переводом данных больных на макролидный антибиотик для получения терапевтического эффекта. Это не возбраняется, вполне допускается.
В заключение я хотела бы сказать о том, что атипичные инфекции остаются достаточно хорошо распространенными у детей и подростков при инфекциях дыхательных путей. Если мы хотим повысить эффективность и улучшить диагностику атипичных инфекций, то нам надо обращать внимание на микробиологические лаборатории, на то оборудование, на котором они работают, и на приобретение качественных тест-систем.
Естественно, макролидные препараты в педиатрической практике остаются основными препаратами для лечения атипичных пневмоний. «Джозамицин», о котором мы сегодня говорили, является одним из наиболее перспективных для лечения атипичных инфекций у детей.
Мы можем сказать, что макролидные антибиотики являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей и внебольничной пневмонии. В первую очередь, в период сезонных вспышек микоплазменной или хламидийной инфекции. А также у детей, имеющих признаки аллергии на бета-лактамные антибиотики.
Атипичная пневмония
Атипичная пневмония – это инфекционно-воспалительные поражения легких, вызываемые нехарактерными (атипичными) возбудителями – хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Атипичные пневмонии протекают с явлениями общего недомогания, высокой лихорадкой, ознобами, потливостью, мышечной и головной болью, кашлем, одышкой. В тяжелых случаях может развиться легочно-сердечная недостаточность и наступить гибель пациента. Диагностика атипичной пневмонии требует учета данных эпиданамнеза, идентификации возбудителя (методами ИФА, РИФ, ПЦР, культурального посева и др.), проведения рентгенографии легких. С учетом этиологии лечение атипичной пневмонии проводится противомикробными (макролидами, фторхинолонами, тертрациклинами) и противовирусными химиопрепаратами. Основная трудность терапии заключается в том, что против некоторых вирусных возбудителей атипичной пневмонии до настоящего времени не найдено действенных препаратов.
МКБ-10
Общие сведения
Термином «атипичные пневмонии» с конца 30-х годов XX столетия в клинической медицине стали называть интерстициальные пневмонии, вызываемые нехарактерными возбудителями, имеющие особенности клинического течения, диагностики и лечения. В отличие от «типичных» пневмоний, вызываемых бактериальной кокковой флорой, случаи атипичного воспаления могут быть обусловлены микоплазмами, хламидиями, коксиеллами, клебсиелами, сальмонеллами, а также вирусами.
Пандемия атипичной пневмонии, вспыхнувшая в мире в 2002-2003 г.г., была вызвана коронавирусом и охватила КНР, Вьетнам, Гонконг, США, Канаду и еще 30 стран мира. Тогда жертвами эпидемии стали 8,5 тыс. заболевших и свыше 900 умерших людей. Для обозначения данного вида атипичной пневмонии в пульмонологии был введен термин «синдром острого респираторного заболевания (SARS) или «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС). Сложность поиска этиотропной терапии и профилактики атипичной пневмонии заключается в постоянной мутации коронавируса, что не снимает проблему актуальности SARS и в наши дни.
Причины
Атипичная микоплазменная пневмония
Симптомы
Атипичная микоплазменная пневмония составляет около 10-20% случаев от всех воспалений легких у детей и подростков и 2-3% случаев – у взрослых. В детских коллективах возможны очаговые эпидемические вспышки микоплазменной пневмонии. Клинически респираторный микоплазмоз может протекать в виде назофарингита, трахеита, бронхита, атипичной пневмонии.
Течение микоплазменной пневмонии, как правило, легкое или среднетяжелое. После инкубационного периода (3-11 дней) наступает непродолжительный продромальный период (1-2 суток), в течение которого беспокоит сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, сухой кашель, головная боль и незначительное недомогание. Клиника собственно атипичной микоплазменной пневмонии характеризуется субфебрильной температурой, не поднимающейся выше 38°С; приступообразным непродуктивным кашлем, который беспокоит около 2-3 недель. В 20-30% случаев микоплазменное воспаление легких является двусторонним.
В тяжелых случаях атипичная микоплазменная пневмония протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, артралгией, миалгией, носовыми кровотечениями, полиморфной сыпью на коже, шейным лимфаденитом, альбуминурией и микрогематурией, гепатоспленомегалией, дистрофическими изменениями миокарда. Однако обычно, по сравнению с бактериальным воспалением, микоплазменная пневмония имеет более вялое и стертое течение. Осложнениями микоплазменной пневмонии могут являться деформирующий бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмосклероз.
Диагностика
Особенностью атипичной пневмонии микоплазменной этиологии служит несоответствие физикальных данных рентгенологическим признакам, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии пенициллинами или цефалоспоринами. Аускультативные изменения появляются на 3-5 сутки и характеризуются ослаблением дыхания, минимальным количеством влажных хрипов. Перкуторные изменения над легкими выражены слабо. Установить диагноз атипичной пневмонии удается только по данным рентгенографии легких в 2-х проекциях: при этом определяется слабо- или среднеинтенсивная неоднородная инфильтрация легочной ткани («размытые» тени), резкое изменение бронхиального и сосудистого рисунка с появлением диффузных петлевидных и сетчатых элементов. Для точной верификации возбудителя прибегают к лабораторным методам диагностики атипичной пневмонии: бактериологическому посеву мокроты, смывов из носоглотки на питательные среды; ИФА, РСК, радиоиммунному анализу, РИФ, ПЦР.
Лечение
Атипичная хламидийная пневмония
Симптомы
Микроорганизмы из рода Chlamydophila (С.trachomatis, С.pneumoniae) обладают тропностью к эпителиальным клеткам мочеполовой системы, конъюнктивы, бронхов, легких, вызывая у человека урогенитальный хламидиоз, хламидийный конъюнктивит, острый бронхит, пневмохламидиоз. На долю хламидийных пневмоний приходится не менее 10% случаев всех воспалений легких. Заболеваемости атипичной хламидийной пневмонией наиболее часто подвержены дети и подростки, а также люди пожилого и старческого возраста. Chlamydophila pneumoniae иногда длительно существует в организме, не вызывая инфекционных проявлений.
Пневмония, обусловленная хламидийной инфекцией, может начинаться по типу ОРВИ с явлений ринита и фарингита. За этим следует повышение температуры тела до 38-39°С, появление мышечных и суставных болей, одышки, сухого кашля иногда с отделением скудного количества слизистой мокроты. У трети больных с атипичной хламидийной пневмонией отмечается шейная лимфаденопатия. В 80% случаев воспалительный процесс бывает двухсторонним. Атипичная пневмония, ассоциированная с хламидийной инфекцией, имеет нетяжелое, но часто затяжное течение. Длительное персистирование хламидий может приводить к аллергизации организма антигенами возбудителя с развитием хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Диагностика
Физикальные изменения при атипичной хламидийной пневмонии сохраняются 7-10 дней, а рентгенологические – до 12-30 суток. Стетоакустическое обследование выявляет в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологические изменения характеризуются мелкоочаговой и/или интерстициальной инфильтрацией чаще с двух сторон. Присутствие в организме хламидии определяется с помощью культурального, микроскопического, ИФА, ПЦР исследования биологических сред. Наибольшее диагностическое значение при атипичной хламидийной пневмонии имеет определение IgA, IgG, IgM к антигенам белков внешней мембраны.
Лечение
Препаратами этиотропного действия при атипичной хламидийной пневмонии служат тетрациклины и макролиды. Курс терапии должен продолжаться не менее 10-14 дней, поскольку короткие циклы могут способствовать хронизации и рецидивированию пневмохламидиоза. В некоторых случаях прибегают к назначению фторхинолонов (спарфлоксацина, офлоксацина и др.), доксициклина.
Атипичная легионеллезная пневмония
Симптомы
Атипичная легионеллезная пневмония встречается преимущественно среди лиц среднего и пожилого возраста. К ее возникновению предрасполагает курение, иммуносупрессия, хроническая почечная недостаточность. Инфекция чаще развивается в летние месяцы и регистрируется в виде спорадических случаев или массовых вспышек. Данная форма атипичной пневмонии протекает по типу долевой пневмонии, с вовлечением в патологический процесс терминальных бронхиол и альвеол, массивной экссудацией и выраженным отеком интерстициальной ткани в зоне поражения.
Атипичная легионеллезная пневмония имеет тяжелое клиническое течение. Симптоматика характеризуется подъемом температуры в течение 24-48 ч до 40°С и выше, сильнейшими ознобами и головной болью. Одновременно присоединяется кашель: вначале сухой, затем – с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В 20% случаев отмечается кровохарканье. Общая картина отягощается одышкой, мышечными и плевральными болями, тошнотой, рвотой, диареей, тахикардией, абдоминальными болями. Наиболее грозными осложнениями атипичной легионеллезной пневмонии служат дыхательная недостаточность и вторичная почечная недостаточность, приводящие к гибели больных.
Диагностика
При диагностике атипичной легионеллезной пневмонии учитываются эпидемиологические данные, тяжелое клиническое течение пневмонии, результаты инструментальных и лабораторных исследований. При аускультации в легких выслушиваются влажные хрипы. С помощью рентгенографии (КТ, МРТ легких) определяются округлые инфильтраты, занимающие не менее одной доли легкого и имеющие тенденцию к слиянию. У трети пациентов выявляется плеврит с небольшим количеством плеврального выпота.
Как правило, посев крови и мокроты на наличие легионелл дает отрицательный результат. Диагноз атипичной легионеллезной пневмонии удается подтвердить путем посева на специальные среды трахеального аспирата, лаважной жидкости, плеврального выпота. С целью получения необходимого биологического материала проводится трахеальная аспирация, бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная пункция. Также используется РИФ, ИФА диагностика.
Лечение
Прогрессирующее ухудшение состояния при атипичной пневмонии, вызываемой легионеллой, часто диктует необходимость перевода пациента на ИВЛ. Клиническое улучшение, как правило, появляется на 4-5 сутки после начала интенсивного применения антибиотиков (эритромицина, рифампицина, доксициклина, ципрофлоксацина). Лихорадка при атипичной легионеллезной пневмонии в среднем продолжается около 2-х недель; разрешение инфильтратов в легочной ткани занимает до 1 мес. В некоторых случаях после атипичной пневмонии остаются участки ограниченного пневмосклероза в легких. Реконвалесценция протекает медленно, длительно сохраняется слабость и утомляемость.
Атипичная пневмония (тяжелый острый респираторный синдром)
Симптомы
Диагностика
Отсутствие достоверных диагностических тест-систем тяжелого острого респираторного синдрома и сложность дифференциальной диагностики заболевания в начальном периоде, диктует необходимость предполагать атипичную пневмонию у пациентов, посещавших в течение 10 дней эпидемически неблагополучные районы, а также лиц, страдающих лихорадочным состоянием с симптомами респираторного поражения.
Аускультативно при атипичной пневмонии определяется ослабление дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии выявляется притупление легочного звука. Рентгенологически в разгар атипичной пневмонии обнаруживаются двусторонние внутритканевые инфильтраты на периферии легочных полей. В лабораторных тестах крови выявляется лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, изменение газового состава крови (снижение насыщения крови О2). Для идентификации возбудителя атипичной пневмонии используются ИФА, РИФ, молекулярные тесты.
Лечение
Поскольку атипичная пневмония является новым и малоизученным заболеванием, эффективной этиологической терапии пока не разработано. Согласно рекомендациям ВОЗ, при атипичной пневмонии необходимо включение в схему лечения нескольких противомикробных препаратов (фторхинолонов, ß-лактамов, цефалоспоринов, тетрациклинов). Данные меры позволяют предупредить наслоение бактериальной инфекции.
Основу противовирусной терапии атипичной пневмонии составляет использование рибавирина, обладающего активностью в отношении коронавирусов. В дальнейшем к терапии добавляются кортикостероиды. Имеются сообщения гонконгских пульмонологов об успешном опыте лечения атипичной пневмонии с помощью переливания плазмы крови пациентов, перенесших SARS. При атипичной пневмонии обязательно проведение кислородотерапии, инфузионной терапии для снятия интоксикации, назначение диуретиков для профилактики отека легких, симптоматической терапии противокашлевыми и отхаркивающими средствами.
Прогноз и профилактикаи
Прогноз атипичной пневмонии зависит от формы заболевания: при микоплазменной и хламидийной пневмонии он, как правило, благоприятный для жизни; при легионеллезной и особенно ТОРС-инфекции – очень серьезный. С целью профилактики заражения и распространения атипичной пневмонии ВОЗ рекомендует воздерживаться от посещения эпидемически неблагоприятных регионов; установить строгий эпидконтроль лиц, прибывающих из данных районов; проводить дезинфекцию транспортных средств; использовать индивидуальные маски однократного применения при необходимости контакта с пациентами, подозрительными в отношении инфекции. В настоящее время работа по созданию эффективной вакцины и специфических тестов ранней диагностики атипичных пневмоний продолжается.