инфаркт костного мозга голеностопного сустава
Лечение АНГБК
Аваскулярный некроз возникает из-за нарушения гемодинамики. Заболевание грозное, последствия его могут быть тяжелыми. Очень важно вовремя поставить диагноз, тогда есть шанс спасти ногу и избежать хирургического вмешательства. Комплексное лечение остеонекроза зависит от стадии и тяжести заболевания. В начале болезни применяется консервативная терапия, на последующих – прибегают к операциям и эндопротезированию.
Цель лечения:
Тактика лечения по периодам болезни
Ориентировочная схема лечения остеонекроза зависит от тяжести процесса. Ее основные принципы должен знать пациент, каждый пункт лечения согласовывается с пациентом, потому что только совместными и согласованными усилиями врача и больного можно получить желаемый эффект.
Начальная стадия АНГБК
Начальный этап заболевания длится от несколько дней до полугода. Это этап, когда травмируются сосуды. В этом периоде еще можно повернуть процесс вспять, улучшив локальную трофику и стимулируя рост костной ткани. Большой акцент в этом периоде делается на щадяще-охранительный режим, благодаря которому головка сустава разгружается.
Вторая стадия АНГБК
Через полгода после дебюта болезни начинается интенсивная деструкция кости, бедренная головка деформируется.
Лечебная гимнастика необходима в любом периоде болезни. Важно, чтобы комплекс упражнений составлял инструктор и в первое время наблюдал за правильным их выполнением.
Массаж может принести пользу и во второй стадии. Но движения рук должны быть легкими, после массажа пациент должен чувствовать приятное тепло
3-я стадия
Болезнь переходит в третью стадию обычно через 8-9 месяцев. Головка уже практически разрушена и встает вопрос о хирургическом вмешательстве.
Лечебная физкультура, лекарственная терапия, массаж и физиотерапия в этой стадии являются вспомогательными мерами. Акцент в этом периоде делается уже на операции.
ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ
Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:
телефон +7(495)120-46-92
эл.почта info@euromed.academy
Форма обратной связи 
Telegram 
Мы в WhatsApp
Инфаркт костного мозга голеностопного сустава
1. Синонимы:
• Остеонекроз, аваскулярный некроз, асептический некроз:
о Термины взаимозаменяемы и все относятся к некрозу кости
о Термин «инфаркт кости» принято применять к очагу, расположенному не субхондрально
2. Определение:
• Гибель костной ткани и костного мозга, вторично вследствие потери кровоснабжения
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Классический не осложненный инфаркт:
— Серпигинозный или бесформенный склероз на рентгено-граммех
— Признак двойной линии на МРТ
о Широкий ряд других визуализационных признаков, зависящих от процесса заживления и стадии инфаркта
• Локализация:
о Трубчатые кости, зоны метафиза и диафиза
о Реже в плоских костях
2. Рентгенография при инфаркте кости:
• Широкий ряд других визуализационных признаков, зависящих от заживления или дегенерации:
о Первоначальная картина нормальная
о При ранней стадии инфаркта костей пальцев может визуализироваться периостит
о Со временем возможно развитие патологического усиления в различных очагах:
— Очаговый или диффузный склероз
— Серпигинозное дистрофическое обызвествление
о Кистозная дегенерация: нехарактерна:
— Умеренное распространение на вовлеченный участок кости
— Кисты могут приводить к развитию тонкого, склеротического кольца
о Редко развивается саркоматозная дегенерация:
— Изменения от характерных для доброкачественного образования, до признаков высоко агрессивного литического образования с разрушением кортикального слоя и распространением на мягкие ткани
— Как правило, переходит в злокачественную фиброзную гистиоцитому
4. Радионуклидные исследования:
• Остеосцинтиграфия:
о «Холодный» очаг в кости на ранней стадии
о По мере излечения, захват неоднородно повышается
в) Дифференциальная диагностика инфаркта кости:
1. Отек костного мозга:
• При ранних стадиях развития инфаркта без дистрофического обызвествления или признака двойной линии
2. Процесс замещения костного мозга, диффузный или очаговый:
• При ранних стадиях развития инфаркта, без дистрофического обызвествления или признака двойной линии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: диффузный неоднородный склероз в метадиафи-зах, распространяющийся на субхондральную зону (пациент принимает стероиды). Хотя на этой рентгенограмме серпигинозные очаги не визуализируются, распространенность и интенсивность указывают на инфаркт кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: умеренные диффузные патологические изменения интенсивности сигнала. 
(Слева) Сагиттальная Т2 FS МР-И, этот же пациент: визуализируется признак двойной линии и серпигинозный очаг, характерный для инфаркта кости. Инфаркты вовлекают субхондральный участок и метадиафизы, хотя на настоящий момент нет колапса суставной поверхности.
(Справа) Фронтальная Т1 МР-И, этот же случай: инфаркты кости, обширно поражающие обадиа-физа бедренной кости. Этиологический фактор удается установить только в трети случаев инфарктов костной ткани, среди которых частой причиной является постоянное применение стероидов. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: неоднородный склероз в метафизах большеберцовой и бедренной костей. Очаги не серпигинозные, но являются одним участком патологический ин-тенсивности в очаге костного инфаркта. У этого пациента полимиозит, назначено печение стероидами.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: серпигинозная кальцификация в метадиафизах, характерная для инфаркта кости. Дистальнее визуализируется более агрессивное литическое образование, развивающееся из костного инфаркта: подтверждена злокачественная фиброзная гистиоцитома, редкое осложнение инфаркта кости.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сниженный приток крови к кости различной этиологии:
— Эмболический феномен: серповидноклеточная анемия, жировая эмболия
— Повышение давления в костном мозге: стероиды, болезнь Гоше
— Уменьшение размеров сосудов: васкулит
о У многих пациентов нет предрасполагающих факторов и инфаркт считается идиопатическим
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Как правило, случайная находка при рентгенографии или МРТ
о Может иметь место ноющая боль
о У пациентов с серповидноклеточной анемией может быть интенсивная боль в позвоночнике
2. Течение и прогноз:
• Многие метафизарные и диафизарные инфаркты не изменяются и не имеют последствий
• Может развиться кистозная дегенерация, также без последствий
• Редко происходит дегенерация инфаркта в саркому кости:
о Как правило, в злокачественную фиброзную гистиоцитому
о 60% в области колена
о В трети случаев удается идентифицировать этиологию инфаркта
о Выживаемость без рецидивов около 60% в течение двух лет
3. Лечение:
• Нет лечения для не осложненного инфаркта кости
е) Список использованной литературы:
1. Inusa BP et al: Dilemma in differentiating between acute osteomyelitis and bone infarction in children with sickle cell disease: the role of ultrasound. PLoS One. 8(6):e65001, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.6.2021
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)
Что такое асептический некроз головки бедренной кости?
АНГБК – это серьезное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется разрушением костной ткани головки бедренной кости с нарушением функции тазобедренного сустава. На сегодняшний день для патологии не разработано радикальное лечение. Однако адекватная медикаментозная терапия замедляет разрушающее прогрессирование костной ткани. В отсутствие лечения асептический некроз бедра ведет к инвалидизации пациента.
Виды заболевания
Асептическое разрушение бедренной головки чаще встречается среди людей в возрасте 35-55 лет. Классификация болезни основывается на характере поражения кости. Выделяют 2 основных типа АНГБК:
АНГБК также классифицируют в зависимости от тяжести симптомов на легкую, среднюю и терминальную стадию патологического процесса.
Симптомы асептического некроза головки бедренной кости
В основе заболевания лежит постепенное разрушение костной ткани. Первоочередным симптомом, который встречается у всех пациентов, является боль в зоне поражения. Она может отличаться по интенсивности в зависимости от стадии патологического процесса.
Кроме болевого синдрома, пациенты часто отмечают:
На ранних этапах развития заболевания эти симптомы могут быть выражены минимально. Однако это не должно стать причиной оттягивания похода к ортопеду. Если вовремя не обратиться за специализированной помощью, болезнь прогрессирует, и развивается необратимое разрушение кости. Адекватная медикаментозная терапия может существенно затормозить развитие заболевания и улучшить качество жизни пациента.
Причины асептического некроза головки бедренной кости
АНГБК – это в 45-55% случаев патология, причинные факторы которой выявить не удается. Именно поэтому процесс часто называют идиопатическим. Большинство ученых согласны с мнением, что основным патогенетическим механизмом развития заболевания является нарушение кровоснабжения кости. Из-за этого ухудшается доставка питательных веществ к клеткам и тканям, что ведет к их постепенному отмиранию.
Факторами, которые повышают риск развития АНГБК, являются:
Травматические повреждения нижних конечностей и постоянное физическое перенапряжение рассматриваются как возможные триггеры заболевания. Однако пока недостаточно убедительных доказательств этой теории развития болезни.
Асептический некроз кости лечение в Запорожье
Асептический некроз кости (“аваскулярный остеонекроз”, остеомаляция) – тяжелое заболевание кости, при котором происходит нарушение кровоснабжения кости, что в итоге приводит к разрушению костной ткани. Из-за этого его еще называют ишемическим некрозом кости. А поскольку омертвение (некроз) происходит без участия микроорганизмов, используется термин «асептический». Остеонекроз (остеомаляция) характеризуется гибелью паренхимальных компонентов костной ткани, которое связано с реконструкцией матрикса. Это приводит нарушению нормальной архитектуры кости, что чаще приводит к распаду (разрушению) кости. Очаговый инфаркт кости может быть вторичным, по какой то причине, или идиопатическим, т.е. возникающим по неустановленной причине.
Локализация асептического остеонекроза.
Асептический некроз таранной и пяточной кости. Собственное наблюдение. МЦ “Аватаж”.
Чаще всего асептический некроз кости (остеомаляция) поражает головку бедренной кости, хотя некрозу могут быть подвержены также
Если очаг остеомаляции достигает большой величины, то, например, бедренная кость теряет свою механическую прочность и не может больше выдерживать вес тела человека. В какой-то момент времени поверхность головки бедра становится настолько хрупкой, что сминается по типу яичной скорлупы под обычной нагрузкой (например, при ходьбе). Такое сминание называется коллапсом головки бедра и сопровождается резкой и сильной болью в тазобедренном суставе. Если природа остеонекроза не травматическая, то до 70% больных, пораженных им, имеют двустороннее заболевание.
Асептический некроз (остеомаляция) бедренной кости диагностируется у мужчин в 4-5 раз чаще, чем у женщин. А асептический некроз мыщелков бедренной кости с поражением коленного сустава встречается и у мужчин и у женщин, но чаще у женщин в пожилом возрасте.
Причины остеомаляции.
Приблизительно у 25 % больных точно установить причину асептического некроза головки бедренной кости не удается. Болезнь встречается во всех возрастах. Это может случиться у младенцев как следствие болезни Легг-Кальве-Пертеса (Legg-Calve-Perthes), у подростков – в результате эпифизиолизиса. В зрелом возрасте асептический некроз кости может быть результатом системных заболеваний или как следствие насильственной травмы кости. В пожилом возрасте остеонекроз чаще возникает после травмы, результатом которой является перелом шейки бедра. Причинами асептического остеонекроза могут быть:
Увеличивают риск развития остеонекроза такие хронические болезни, как диабет, болезнь Гоше, волчанка, серповидно-клеточная анемия.
Из-за недостаточного притока крови участок кости не получает необходимого количества кислорода и питательных веществ, что в конечном счете приводит к гибели (некрозу) костных клеток данной области.
Симптомы остеонекроза.
Когда заболевание или травма препятствуют свободному доступу крови к кости, клетки костной ткани начинают погибать. По мере того как кость ослабевает, окружающий ее хрящ начинает разрушаться, что сопровождается болью и другими симптомами. Боль, нарушение движений в пораженном суставе позволяют предположить наличие остеонекроза. Если поражен тазобедренный сустав, то боль может ощущаться не только в нем, но также в паху и на передней поверхности бедра, возможна атрофия мягких тканей. При асептическом некрозе бедренной кости болевые ощущения возникают на внутренней поверхности сустава, иногда боль боль возникает в ягодичной области или по задней поверхности бедра. Из за этого часто пациенты лечаться от остеохондроза поясничного отела позвоночника.
Диагностика.
На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости на рентгенограммах у таких больных изменения минимальные или вообще отсутствуют. Только магнитно-резонансная томография позволяет выявить участок асептического некроза. В более поздних стадиях уже и на рентгенограмме видны изменения, но все равно магнитно-резонансный томограф дает более подробную информация об изменении костной ткани.
Классическая медицина и лечение асептического некроза кости.
Асептический некроз кости имеет высокую вероятность сделать человека недееспособным (нетрудоспособным), т.к. часто приводит к полному разрушению, например, тазобедренного сустава. Какое возможное лечение? В конечных стадиях остеонекроза кости применяется хирургическое лечение с тотальным эндопротезированием пораженного сустава.
Согласно Американсой национальной ассоциации остеонекроза и Центра исследования остеонекроза средний возраст пациентов, которым делают операцию по поводу аваскулярного остеонекроза головки бедренной кости является 38 лет. Учитывая относительно молодой возраст таких больных, можно ожидать, что через некоторое время после первой операции, будет необходима следующая операция для замены протезов. Для того чтобы попытаться остановить прогрессирование некроза и восстановить структуру головки бедра, лечение такое как опустошение (forage) само по себе или в сочетании с PRP, остеотомия и др. необходимо проводить через определенное время. Ни один из перечисленных методов не оказался достаточно полно эффективным в лечении этого заболевания. Ни один из предлагаемых на сегодняшний день методов лечения асептического некроза кости не направлен на устранение первопричинных нарушений, а именно восстановления нарушенного кровообращения в месте некроза.
Лечение асептичекого некроза кости в медицинском центре “Аватаж”.
Из новых появившихся методов лечения является применение ударной волны, которая позволяет облегчить состояние на всех стадиях остеонекроза головки тазобедренной кости. Этот метод особенно эффективен при 1 и 2 стадиях заболевания (соответствует классификации Ficat и Arlet) когда возможно полное выздоровление. С появление метода ударно-волновой терапии ситуация радикально изменилась.
Многие спрашивают, каким образом метод УВТ способствует лечению асептического некроза головки бедренной кости? Ответ очевиден, один из ключевых эффектов ударно-волновой терапии – это стимулирование ангиогенеза (роста новых сосудов) и остегенеза. Как следствие – обновление ткани в месте воздействия. Формируются сосудистые коллатерали и новые капилляры, которые в место некроза кости приносят кровь с питательными веществами и факторами роста кости, тем самым способствуя восстановлению структуры костной ткани.
Научные работы, посвященные использованию ЭУВТ в лечении асептического некроза кости.
Работа показала, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT) как новая терапевтическая технология, которая может заменить хирургическое вмешательство у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости (ONFH) без хирургических рисков. В экспериментах на животных было показано, что ЭУВТ вызывает каскад биологических реакций и молекулярных изменений в диапазоне от неоваскуляризации до регенерации тканей.
Лечение остеонекроза современной методикой с использованием метода ударно-волновой терапии в Запорожье.
Пациента Ч. беспокоили боли в коленном суставе. После обследования было выявлено асептический некроз участка мыщелка бедренной кости. Была назначена операция. Ортопеды-травматологи осознавали высокий риск осложнений при проведении операции из-за особого расположения участка некроза в месте прикрепления сухожилий мышц и расположения сосудов и нервов. Было прияно решение провести курс ударно-волновой терапии.
После 2 сеансов радиальной ударно-волновой терапии у пациента полностью исчезли боли в коленном суставе и восстановился объм движений в суставе. 4 сеанса ударно-волновой терапии дали заживление участка некроза (на снимках видно уплотнение костной ткани и исчезновение участка некроза).
Асептический некроз мыщелка бедренной кости до лечения ударно-волновой терапией. Стрелками указаны затемнение – участки разрушения кости (зона некроза кости).
Асептический некроз мыщелка бедренной кости, после 4х сеансов ударно-волновой терапии. Стрелками указано исчезновение участка разрушения кости – образование уплотнения кости и исчезновения некроза (участки белого цвета).
Асептический некроз медиального мыщелка большеберцовой кости.
На снимке ниже обозначена область асептического некроза мыщелка большеберцовой кости и стрелками указаны очаги (белые пятна).
Следующие снимки показывают исчезновение очагов асептического некроза области мыщелка. Отмечается уплотнение кости, равномерно распределение затемнения (отсутствуют белые участки, указывающие на воспалительные и некротические очаги).
Второй пример остеонекроза дистальных отделов бедренной кости у пациентки Ш.
Асептический некроз бедренной кости. Стрелками указаны очаги размягчения (некроза) костной ткани – темные пятна на верхних снимках и белые пятна на нижних снимках. Разница в цветах обусловлена разными режимами проведения МРТ.
Следующие снимки показывают исчезновение очагов размягчения после прохождения курса лечения в медицинском центре “Аватаж”.
Стрелками указаны участки восстановления кости. Снимок сделан после 5 процедур ударно-волновой терапии на специальном оборудовании.
При 4 стадии асептического некроза головки бедернной кости, когда деформируется поверхность головки бедренной кости мы рекомендуем оперативное лечение, ударно-волновая терапия применяется как симтоматическое лечение (для снятия болевого синдрома), улучшение кровообращения и обменных процессов в области тазобедренного сустава. Также в МЦ “Аватаж” используется новая методика подготовки кости к протезированию с использованием ударно-волновой терапии на специальном оборудовании.
Лечение асептического некроза кости в Запорожье методом ударно-волновой терапии, телефон 067 234 87 00.
Приглашаем на консультацию в мед центр “Аватаж” пациентов из городов Запорожской области – Мелитополь, Бердянск, Энергодар, Токмак, Пологи, Днепрорудное, Вольнянск, Орехов, Гуляйполе, Васильевка, Каменка-Днепровская, Приморск, Молочанск и других регионов Украины.
Инфаркт костного мозга голеностопного сустава
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(3): 50-56
Фетисов В. А., Кулинкович К. Ю. МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов. Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(3):50-56.
Fetisov V A, Kulinkovich K Yu. MRI diagnostics of bone marrow oedema and its significance for the forensic medical evaluation of the injuries to bones and articulations. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2017;60(3):50-56.
https://doi.org/10.17116/sudmed201760350-56
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
Механическая травма традиционно занимает ведущее место в травматизме, при этом в большинстве случаев подобные повреждения сопровождаются повреждениями костей и суставов. Современная судебно-медицинская травматология не обходится без использования результатов специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики. К последним прежде всего относятся лучевые методы исследования, которые прекрасно зарекомендовали себя в иллюстрации морфологической картины различных травм и патологических состояний.
Цель исследования — изучить публикации специалистов в области лучевой диагностики, освещающие проблемы диагностики и лечения травм и заболеваний костей (суставы), и роль ОКМ в решении клинических задач и вопросов, стоящих перед судебно-медицинской экспертизой.
Материал и методы
Авторы использовали открытые интернет-ресурсы: электронную научную библиотеку (elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. Ключевые слова для поиска источников информации: отек костного мозга, костный мозг, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, переломы костей, повреждения суставов, трабекулярный отек, bone marrow edema, BME, MR images, MRI.
В статье изложены основные результаты МРТ-исследований травм и патологий костей (суставы) в публикациях зарубежных и отечественных специалистов с акцентом на диагностику у пострадавших ОКМ в разные сроки визуализации. В ряде примеров изложены комментарии авторов данной публикации о судебно-медицинском значении выявленных изменений в костном мозге.
Результаты и обсуждение
Рис. 1. МРТ левого коленного сустава больного П., 42 года.
Динамику МРТ-визуализации после травм коленного сустава проследили Г.В. Дьячкова и соавт. [9]. Авторы отметили, что после травмы МРТ позволяет выявить ряд существенных изменений в минерализованных и неминерализованных компонентах дистального конца бедренной кости и проксимальной части ББК. В частности, ОКМ различной степени выраженности, проявляющийся повышением интенсивности сигнала на T2-изображениях и на таких же томограммах с подавлением жира, авторы обнаружили до лечения (факт травмы) и после снятия аппарата Илизарова у всех обследованных пострадавших через 1 год после окончания лечения (давность травмы). Наилучшую визуализацию ОКМ наблюдали на T2-ВИ (рис. 2). Кроме того, авторы установили, что консолидированные переломы коленного сустава отличаются гипоинтенсивными сигналами на Т1- и Т2-ВИ от участков склероза костного мозга, плоскостей бывших переломов, посттравматических костных полостей, разрастаний рубцовой ткани, неоднородной периостальной мозоли. Указанные признаки визуализировались на МРТ до 4 лет и более после окончания лечения даже при первичном заживлении перелома. В работе отмечено, что при явлениях посттравматического артроза коленного сустава не у всех больных были выражены такие классические симптомы травмы, как субхондральный склероз суставных поверхностей (особенно мыщелков бедра) и краевые костные разрастания.
Рис. 2. МРТ левого коленного сустава больного Б., 51 год.
В работе И.Р. Кузиной и соавт. [10] показано, что использование в клинической практике МРТ значительно расширило возможности выявления не только «свежих», но и застарелых переломов костей коленного сустава. ОКМ определяется на Т1-ВИ в виде гипоинтенсивного, а на Т2-ВИ в виде гиперинтенсивного сигнала. Отек локализовался в области бывшего перелома у 7 пациентов с давностью травмы от 1 до 1,5 мес, при этом его размеры зависели от давности травмы: чем больше времени прошло с момента травмы, тем зона гиперинтенсивного сигнала от ОКМ на Т2-ВИ была меньше. Авторы отмечают, что при застарелых переломах сигнальная характеристика ОКМ не отличается от таковой при «свежей» травме и не зависела от давности травмы.
Таким образом, значение данных публикаций для судебных медиков состоит в подтверждении факта травмы, достоверном установлении объема (площадь) поражения костных структур (сустав) и, самое главное, давности выявленных повреждений с возможной дифференциальной диагностикой обстоятельств (механизма) причинения травмы.
Аналогичные данные были получены зарубежными специалистами в области лучевой диагностики. В работах M. Schmid и соавт. [12] и D. Weishaupt и соавт. [13] приведены данные МРТ, свидетельствующие о наличии ОКМ при травмах стопы и ГСС. Авторы отметили, что ОКМ на МРТ (рис. 3) представляет собой участки гипо- или гиперинтенсивного сигнала (в зависимости от условий и режима съемки), что морфологически соответствует наличию жидкости, кровоизлияния, фиброза или некроза тканей. В зависимости от распространенности процесса в костях ГСС различают локальный (в одной кости) и мультифокальный ОКМ, при котором в патологический процесс вовлекается несколько костей одного сустава.
Рис. 3. МРТ (сагиттальная плоскость, Т1-ВИ с подавлением жира) правого голеностопного сустава мужчины 63 лет с диффузным ОКМ таранной кости (стрелки) в виде сигнала повышенной интенсивности [12].
Мультифокальный отек костного мозга
Рис. 4. МРТ правого голеностопного сустава 12-летней девочки (сагиттальное STIR-изображение с коротким временем инверсии Т1 и подавлением сигнала от жировой ткани). Визуализируется мультифокальный ОКМ в костях ГСС [14].
По данным I. Elias и соавт. [15] мультифокальный ОКМ вследствие иммобилизации по своей форме может быть пятнистым и локализоваться субкортикально или субхондрально с длительностью стабилизации или прекращения процесса в течение 18 нед. Соответствующий клинический анамнез (длительная иммобилизация и неподвижность) и отсутствие ряда симптомов могут помочь в дифференциальной диагностике процесса от преходящего остеопороза и комплексного болевого синдрома. Последние могут также иметь макроскопические отличительные признаки: отек кожи в области сустава и ее утолщение. Как считают авторы, широкий спектр таких дегенеративных и воспалительных заболеваний, как остеоартрит, ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартриты могут способствовать развитию околосуставного мультифокального субхондрального ОКМ в нескольких костях ГСС. Томографические корреляции, а также характерные признаки остеофитов при остеоартрозе, отек околосвязочных мягких тканей, синовит и маргинальные эрозии при ревматоидном артрите могут помочь в диагностике таких состояний.
Исследования D. Weishaupt и соавт. [13] показали, что часто возможны инфаркты нескольких костей ГСС, но от ОКМ они, как правило, отличаются характерным извилистым «географическим» рисунком и признаком двойной линии.
D. Chatha и соавт. [16] и M. Ahmadi и соавт. [17] наблюдали вариант мультифокального околосуставного ОКМ преимущественно в среднем отделе стопы у пациентов с сахарным диабетом в острой фазе начала нейроартропатии. Если МРТ выполняется до начала соответствующих костных изменений, клиническая картина и анамнез болезни могут потребоваться для отличия их от начала воспалительного артрита.
Локальный отек костного мозга
ОКМ дистального отдела ББК
Возникновение ОКМ в ББК, особенно в ее дистальном отделе, чаще обусловлено такими травмами и осложнениями, как скрытые («усталостные») переломы, разрывы удерживателя мышц — сгибателей стопы, дистального межберцового синдесмоза и дельтовидных связок. Кроме того, в указанной области ББК может встречаться реактивный ОКМ, связанный с дисфункцией заднего большеберцового сухожилия и вторичный околосуставной ОКМ при артропатиях.
Варианты диффузного распределения ОКМ в ББК могут отражать физическое напряжение в указанной области или скрытый перелом в области передней и/или переднемедиальной поверхности ББК, при этом остеоартриты чаще формируют центральное расположение ОКМ.
По данным Z. Rosenberg и соавт. [18] и W. Morrison и соавт. [19], локальная передневнутренняя и передненаружная локализация ОКМ может быть вызвана отрывом передней дельтовидной или передней межберцовой связки соответственно. Важной закономерностью, с судебно-медицинской точки зрения, является наличие более слабого сигнала от ОКМ на МРТ-изображениях при отрывных повреждениях, в отличие от прямых ударных повреждений. Расположение ОКМ в заднемедиальном сегменте дистального отдела ББК чаще вызвано дисфункцией заднего большеберцового сухожилия вследствие его ушибов, при этом выявляемые костно-хрящевые повреждения у места его прикрепления часто ассоциируются с противоположным ОКМ таранной кости. Авторы отметили, что аналогичные изменения костного мозга вызывались отрывами задней дельтовидной связки, задней межберцовой связки и удерживателя мышц сгибателей стопы.
ОКМ дистального отдела МБК
МБК является небольшой костью, в связи с этим различные травмы и патологические процессы могут привести к формированию диффузного ОКМ. Возникновение очаговых зон ОКМ в МБК, как и в ББК, и отличие их друг от друга обусловлены прилегающими (соседними) костными и мягкотканными структурами (прикрепления связок и сухожилий). Близость (по форме) дистального отдела МКБ к спирали часто создает артифициальное увеличение сигнала на МРТ-изображениях. В связи с этим подавление сигнала от прилегающей подкожной жировой основы помогает устранить этот артефакт и определить истинные границы ОКМ.
В работе Ph. Robinson [20] показано, что локализация ОКМ в области верхушки МБК может быть связана с отрывным переломом, разрывом пяточно-малоберцовой связки или пяточно-малоберцовым импиджментом. Распределение типичной локализации ОКМ в дистальных отделах ББК и МБК и их связь с наиболее частыми причинами возникновения отека схематично представлены на рис. 5. Авторы отметили, что ОКМ в медиальной части МБК часто связан с отрывом связок по механизму растяжения (тракции). В указанной области воспалительные изменения в виде остеоартрита также могут приводить к отеку в сочетании с обязательными аналогичными изменениями с противоположной стороны (ОКМ таранной кости).
Рис. 5. Схематическое изображение, иллюстрирующее различные причины возникновения ОКМ в дистальных отделах берцовых костей ГСС (аксиальный срез).
Исследования X. Wang и соавт. [21] и D. Weishaupt и соавт. [13] продемонстрировали, что расположение ОКМ в боковом и заднебоковом секторе МБК может быть результатом травмы верхнего малоберцового удерживателя или следствием повреждений сухожилий малоберцовых мышц.
Таким образом, МРТ-диагностика ОКМ в случаях травм или заболеваний костей и суставов является рутинным исследованием в работе специалистов по лучевым методам диагностики. Наиболее частыми причинами возникновения ОКМ являются травмы, имеющие различную природу и механизм образования (локальные удары, растяжения, вывихи, скручивание и т. д.), а также ряд патологических состояний (заболеваний) непосредственно не связанных с травмирующими воздействиями (артриты, артрозы, остеопороз и др.).
Заключение
В настоящее время отечественные судебные медики достаточно широко используют в своей работе результаты традиционных методов лучевой диагностики, некоторые из которых приобрели статус обязательных исследований.
На примерах изучения многочисленных исследований травм костей и суставов рентгенологами в нашей стране и за рубежом показано, что чувствительность и специфичность классической рентгенографии в диагностике повреждений костно-суставной системы значительно уступает аналогичным показателям высокоинформативных методов КТ- и особенно МРТ-исследований. Широкое использование МРТ в клинической диагностике повреждений и заболеваний костей (суставов) позволяет своевременно выявлять более тонкие изменения во всех структурные элементах указанных анатомических образований, значительно расширяя тактические возможности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Одним из таких диагностических признаков, выявляемых при МРТ-обследованиях больных и пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, является ОКМ. Его появление, локализация и распределение в поврежденных костях (суставах) имеют строгую закономерность, хорошо известную отечественным и зарубежным специалистам в области лучевой диагностики, а также травматологии и ортопедии.
Таким образом, знание судебными медиками причин и условий (время, место, распределение) возникновения ОКМ в конкретных участках (зонах) поврежденных анатомических образований в совокупности с другими клинико-морфологическими данными позволит решать сложные вопросы в области судебной травматологии. Безусловно, такая работа потребует творческого взаимодействия и научно-практического сотрудничества судебных медиков со специалистами в области лучевой диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 По данным Медицинской совещательной комиссии по ценообразованию США (MedPAC), за 3-летний период (с 1999 по 2002 г.) ежегодный прирост лучевых исследований составил 10,1%, в то время как число других методов диагностики возросло на 5,2%. За этот же период среди всех лучевых исследований высокотехнологические методы выросли на 15—20% [1].
2 В ряде источников литературы ОКМ также называется трабекулярный отек.
3 Краткие и отрывочные сведения об ОКМ представлены в диссертационном исследовании Т.К. Осипенковой (2004).
4 МРТ-диагностиа проведена 12 пациентам на томографе мощностью 1,5 Тл.
5 Критерии границ «свежих» и «несвежих» повреждений коленного сустава авторами в своей работе не указаны.
6 МРТ проводилась на МРТ-томографе Vectra-2 фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл на коленной катушке Surf 76.
7 Авторы отмечают, что чаще всего мультифокальный ОКМ наблюдается после активного начала интенсивных упражнений у физически неподготовленных детей, а также в результате изменения привычной походки (традиционные движения) и/или увеличения (масса тела) опоры.