интенсивная терапия в хирургической практике

Интенсивная терапия в клинике хирургических болезней

Критическое состояние – это состояние пациента, при котором расстройство физиологических функций и нарушение деятельности систем или органов не могут корригироваться посредством саморегуляции и требуют частичного или полного замещения.

Интенсивная терапия (ИТ) – комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности посредством частичного или полного замещения функций органов.

Условия успешной ит:

добиться анатомической целостности системы или органа

правильное тактическое построение ИТ (определение приоритетов)

организация РАО, ПИТ

Например: острый аппендицит – перитонит – острая печеночная недостаточность. Тут применяется следующая тактика:

санация брюшной полости

адекватная перфузия печени и доставка кислорода к ней, а затем уже гепатопротекторы

Обязательный компонент ИТ – интенсивное наблюдение (постоянное измерение параметров какой либо системы).

Информативные параметры системы гемостаза:

время свертывания крови или АЧТВ

количество тромбоцитов (наиболее тесно коррелирует с динамикой состояния, неблагоприятным исходом).

Интенсивное наблюдение включает в себя мониторинг – постоянное измерение функции.

Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным.

— определение системного АД – катетер вводится в лучевую или бедренную артерию. Подключается к инвазивному каналу. Дает среднее АД. Очень важно для больных в шоке, т.к. по Короткову АД или не определяется, или дает ошибку, а человек жив.

— ЦВД – давление в верхней полой вене и правом предсердии. Отражает возврат крови к сердцу (преднагрузка). Повышение ЦВД свидетельствует об ОСН, понижение – о гиповолемии. При инвазивном измерении ЦВД в норме 4-11 мм рт.ст., при неинвазивном – 60-120 мм вод.ст.

Неинвазивный мониторинг (распространен шире):

неинвазивный контроль за АД (систолическое, диастолическое, среднее = диастолическое + 1/3 пульсового)

пульсовая оксиметрия (насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, норма 94-96%), рО2 измеряется при помощи пульсоксиметра.

ЭКГ (в том числе ST интервал в динамике)

СО2 на конце вдоха

Там, где есть оперблок должен быть зал пробуждения (дабы пациент не получил тяжелую гипоксию после экстубации). Сейчас наиболее актуален уход от полипрогмазии.

Направления интенсивной терапии Респираторная поддержка

возникновение острого легочного повреждения (перитонит, панкреонекроз, ОКН, любой шок). В легких изменения неспецифического характера (повышение сосудистой проницаемости, микроателектазы, нейтрофилы выходят в интерстиций, интерстициальный отек; все это ведет к шунтированию крови, кровь до альвеол не доходит – внутрилегочный шунт) однородные для всех указанных нозологий.

действие миорелаксантов, наркотиков

операционная травма (необходимы менее травматичные доступы для снижения синдрома системного воспалительного ответа)

декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (особенно ХНЗЛ – число таких больных в мире неуклонно растет).

Методы респираторной поддержки:

кислородотерапия (ингаляции через носовые канюли, очки-катетеры, маску)

возможна неинвазивная вентиляция легких (снижается работа дыхания пациента, повышается сатурация кислорода)

инвазивная вентиляция легких (интубация, если необходимость в ИВЛ продолжается более 10-15 дней, то нужна трахеостомия)

В мире используется экстракорпоральная оксигенация или элиминация СО2

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Чурсин В.В. Анестезиологическое обеспечение в экстренной хирургии (статья)

Информация

Статья опубликована в «Вестнике КазНМУ», №1-2015, с.192-195

Анестезиологическое обеспечение в экстренной хирургии

Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазМУНО

Современное состояние проблемы

Одной из проблем современной анестезиологии является обеспечение оперативного лечения в экстренных условиях, когда врач анестезиолог занимается не только анестезией, но и интенсивной терапией, совместно с хирургом готовя больного к операции и продолжая ее во время операции.

Исходными патологическими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента при хирургических заболеваниях, являются:
— Эндогенная интоксикация, вследствие воспалительного или деструктивного процесса, которая проявляется синдромом системной воспалительной реакции (ССВР);
— Боль, генерируемая очагом повреждения и гуморальными факторами боли, и потенцирующая ССВР;
— Нарушениями водно-солевого и белкового баланса, которые возникают за счет нарушения потребления жидкости или патологических потерь;
— Вторичными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, а иногда и дыхания.

Любая лапаротомия также сама по себе является тяжелейшим повреждающим фактором, характеризующимся развитием разнообразных периоперационных осложнений. Избежать возникновения последних достаточно сложно даже при условии адекватной предоперационной подготовки, коррекции водно-электролитных нарушений, адекватной анестезии и послеоперационной анальгезии.

Сложность ситуации определяют и другие значимые факторы, такие как ограничение времени на дооперационное обследование и подготовку и то, что экстренные операции на органах брюшной полости часто выполняются у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих серьезные сопутствующие заболевания.
Эти операции могут быть длительными по времени, сопровождаются значительными волемическими нарушениями и оказывают выраженное стрессогенное воздействие, в первую очередь на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
Сама анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важным фактором для прогноза хирургического лечения в целом является тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента.

Стратегия и тактика предоперационной подготовки

Вопрос о длительности предоперационной подготовки на сегодня достаточно дискутабельный, но направленность рекомендаций одна – взять больного на операцию как можно быстрее с наименьшими рисками. Риски, в свою очередь, зависят от степени компенсации органных дисфункций, а возможность их коррекции требует времени. В то же время, проблематичность ситуации в том, что чем дольше больной ждет хирургической коррекции, тем больше повреждений получает в результате прогрессирования патологических процессов.

Суммируя существующие рекомендации, можно считать, что стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 часов, хотя у абсолютно компенсированного больного операция может быть выполнена незамедлительно. В особых случаях (тяжелая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 часов. Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки не является основанием для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.
Следует акцентировать внимание на том, что если речь идет о кровотечении за счет механических-травматических повреждений, то никакая подготовка не проводится, вне зависимости от исходной тяжести пациента.

Объем дооперационного обследования:
— общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
— показатели КЩС и газов крови – рН, уровень оснований, лактат, уровень О₂ и СО₂;
— биохимические показатели – электролиты (калий, натрий, кальций), гликемия, азотемия, билирубин и трансаминазы;
— показатели коагулограммы – время свертывания крови, уровень МНО или ПТИ, фибриноген;
— дополнительно могут определяться амилаза и тропонины;
— из инструментальных обследований – ЭКГ у всех больных старше 40 лет или при наличии выраженных нарушений кровообращения, аритмиях; при наличии признаков дыхательной недостаточности или аускультативных патологических данных – рентгенография легких; УЗИ по показаниям.

Предоперационная подготовка и мониторинг:
— катетеризация вены, при исходно тяжелом или крайне тяжелом состоянии – не менее двух (одна из них центральная);
— катетеризация мочевого пузыря;
— установка назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого (во время интубации зонд удаляется);
— оксигенотерапия через назальный катетер или лицевую маску;
— обезболивание;
— инфузионно-трансфузионная терапия;
— кардиотоническая терапия;
— антибактериальная терапия;
— другие мероприятия, направленные на повышение безопасности лечения.

Обезболивание

Оценка вида и степени нарушения кровообращения

Для объективной оценки состояния кровообращения и безопасной коррекции нарушений врач должен представлять взаимоотношения и закономерности, определяющие работу сердечно-сосудистой системы. Ведь очень часто получается так, что предоперационная подготовка не улучшает состояние больного, а приводит его к декомпенсации еще до операции или после нее.

Следует понимать, что конечным результатом работы системы кровообращения является уровень артериального давления (АД). Более функциональным показателем многие авторы считают среднее артериальное давление (АДср, МАР(англ.)). Уровень АД у человека определяется двумя критериями – производительностью сердца и тонусом сосудов (постнагрузки).
Производительность сердца, измеряемая в литрах перекачиваемой крови за минуту, зависит от тонуса сосудов – повышается при низкой постнагрузке и снижается при высокой постнагрузке. Необходимая мощность сердца, измеряемая в затратах энергии для сокращения, также зависит от постнагрузки – при низкой постнагрузке мощность не высокая, а при высокой постнагрузке мощность тоже должна повыситься, но не всякое сердце может это сделать.

Еще один важный элемент, определяющий эффективность работы сердечно-сосудистой системы – частота сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений – тахикардия – обычно носит компенсаторный характер, цель которой – поддержать достаточный уровень АД. Но тахикардия может быть связана и с другими причинами – боль, гипоксия, стресс, интоксикация, электролитные нарушения. Важно разобраться в причинах тахикардии, ведь если пытаться устранить компенсаторную или гипоксическую тахикардию без устранения причины, ее вызвавшую, то это приведет к плачевным результатам.
Исходя из вышесказанного врач, в первую очередь, должен определиться с вариантом нарушения кровообращения. При хирургическом заболевании вариантов не очень много:

— больной с легкой дегидратацией и компенсированным кровообращением на фоне болевого вазоспазма и стрессовой тахикардией. Клинически – кожные покровы обычные, тахикардия, АД нормальное или повышено. Диурез сохранен. По анализам нет выраженных изменений. Не нуждается в инфузионной или иной подготовке.

— больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с компенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, может быть жажда, кожные покровы прохладные, но без нарушений микроциркуляции, умеренная тахикардия, АД нормальное. По анализам умеренная гемоконцентрация, может быть повышен лактат, компенсированный метаболический ацидоз. Диурез снижен. Нуждается в инфузионной подготовке и, в зависимости от возраста и состояния сердца, в кардиотонической поддержке.

— больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с некомпенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, жажда, кожные покровы прохладные, с нарушениями микроциркуляции, тахипноэ, выраженная тахикардия, АД снижено. По анализам гемоконцентрация, значительно повышен лактат, некомпенсированный метаболический ацидоз, азотемия. Диурез значительно снижен или анурия. Нуждается в инфузионной, иногда и в трансфузионной и корригирующей подготовке и в кардиотонической поддержке. Высокая опасность декомпенсации.

— больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с некомпенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, жажда, но кожные покровы теплые, без нарушений микроциркуляции, тахипноэ, выраженная тахикардия, АД снижено. По анализам гемоконцентрации может не быть, значительно повышен лактат, некомпенсированный метаболический ацидоз, азотемия. Диурез значительно снижен или анурия. Самый тяжелый и прогностически неблагоприятный вариант – это септический шок! Нуждается в инфузионной, а иногда и в трансфузионной и корригирующей подготовке и в обязательной вазопрессорной и кардиотонической поддержке. Высокая опасность декомпенсации.

Предлагаемая в некоторых рекомендациях тактика подготовки в зависимости от предполагаемого объема потерь жидкости достаточно сомнительна – определить потери практически невозможно исходя из клиники, т.к. она (клиника) зависима от множества факторов и неизвестна реакция организма на предлагаемый объем инфузии. Более рационально ориентироваться на цели предоперационной подготовки, т.е. к чему стремится врач, чтобы безопасней прооперировать пациента.

Инфузионная терапия

Качественный состав.
Предпочтительно использовать полиионные составы, типа раствора Рингера, Стерофундин.
При повышенной осмолярности и истощении пациента обязательно вводить растворы 5-10% глюкозы.
При выраженной гипонатриемии возможно введение гипертонического раствора хлористого натрия.
Применение гиперосмолярных растворов, типа Реосорбилакт противопоказано из-за высокой исходной осмолярности при дегидратации.
Применение синтетических коллоидов должно быть ограничено строгими показаниями – гипопротеинемия (при отсутствии альбумина), гемоконцентрация. С особой осторожностью следует подходить к назначению синтетических коллоидов при анурии и явных признаках сепсиса – при этих состояниях эти кровезаменители достоверно увеличивают летальность. Соотношение коллоиды/кристаллоиды – 1/3 не применяется. Следует избегать и применение физиологического раствора хлорида натрия, т.к. в больших объемах он может вызывать или усугублять метаболический ацидоз.

Объем и скорость инфузии.
Скорость зависит от исходного состояния и уровня АД и на начальном этапе может составлять до 50 мл в минуту. Критерием безопасности является величина ЦВД – при сохраняющейся тахикардии ЦВД не должно стать нормальным или даже положительным. Такое ЦВД при тахикардии является признаком перегрузки правого желудочка и легочной гипертензии. Ошибочность рекомендаций к нормализации ЦВД порождена тем, что многие клиницисты безответственно переняли физиологическую норму этого показателя к нарушенному кровообращению и ассоциируют его величину с ОЦК. Следует понимать, что «нормальное ЦВД» может быть только у абсолютно здорового человека в состоянии покоя и никакой корреляции между ЦВД и ОЦК не существует.
Критерием эффективности инфузионной терапии является величина АД и ЧСС – при нормализации этих показателей темп инфузии снижают.

Кардиотоническая поддержка.
После введения не менее 1 литра растворов рекомендуется начать введение кардиотоников. Можно использовать сердечные гликозиды – дигоксин, корглюкон, строфантин в дозе 1 мл любого из препаратов. При сохраняющейся гипотонии более рационально использовать дофамин, вводимый шприцом-насосом или инфузоматом в дозе 5-7 мкг/кг в минуту. При признаках септического шока (низкое АД и отсутствие нарушений микроциркуляции) необходимо начать дозированное введение вазопрессоров – норадреналина или мезатона.

Антибиотики.
Эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать во время предоперационной подготовки. Оптимально использовать антибиотики с учетом бактериологических данных стационара. Суточная дозировка должна быть максимальной с наименьшими интервалами введения

Глюкокортикоиды.
Их применение дискутабельно, но многие специалисты рекомендуют их введение в малых дозах – по 30 мг преднизолона 3-4 раза в сутки.

Введение препаратов, повышающих рН желудочного содержимого: ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2 рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно). Цель – уменьшить негативные последствия возможной аспирации при индукции в анестезию у пациентов групп риска. В ряде случаев регургитация и аспирация является скрытой и проявляется лишь впоследствии пневмонией или аспирационным пневмонитом.

Анестезия

Вид анестезии.
Безусловным преимуществом и практически безальтернативным вариантом является общая внутривенная анестезия. Только у абсолютно компенсированных пациентов при отсутствии признаков сепсиса и при небольших вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости как вариант выбора может быть использована эпидуральная анестезия.
Сочетание общей и эпидуральной анестезий может рассматриваться также только у компенсированных больных при отсутствии сепсиса. Даже в этом случае следует отдать предпочтение эпидуральной аналгезии (предусматривающей введение низкоконцентрированных местных анестетиков).

Требования к интраоперационному мониторингу:
— неинвазивный контроль АД (в том числе АДср), ЧСС;
— ЭКГ-мониторинг (минимум три отведения);
— контроль диуреза;
— пульсоксиметрия;
— капнография (по возможности).

Поддержание анестезии.

Седация:
— У больных с нестабильной гемодинамикой или до ее стабилизации: болюсное введение или инфузия кетамина из расчета 2-3 мг/мин в первый час операции, затем 1-2 мг/мин.
— У относительно стабильных пациентов: диазепам 0,3-0,5 мг/кг за первый час операции с учетом введенного на индукцию, затем 0,3мг/кг за час. Лучше вводить малыми болюсами или в виде инфузии.
— У стабильных больных при небольших по объему операций: инфузия пропофола 5-10 мг/кг за час.

Источник

Проблема белково-энергетической недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля

1 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия

2 ФГБВОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Екатеринбург, Россия

Для корреспонденции: Лейдерман Илья Наумович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФГБВОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Екатеринбург, Россия; e-mail: inl230970@gmail.com

Для цитирования: Поляков И.В., Лейдерман И.Н., Золотухин К.Н. Проблема белково-энергетической недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:57–67. DOI:10.21320/1818-474X-2017-1-57-67

На настоящем этапе развития медицины ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом предупреждения и коррекции расстройств белкового и энергетического обмена критических состояний. В российской и зарубежной литературе появляются структурированные данные о влиянии новых методик раннего энтерального и парентерального питания на течение критического состояния больших групп пациентов различного профиля. В этой связи представляется целесообразным проведение углубленного изучения особенностей нарушений энергетического и белкового обмена, оценки эффективности применения новых методов коррекции и профилактики белково-энергетической недостаточности у пациентов ОРИТ общехирургического профиля в условиях отдельно взятого многопрофильного стационара.

Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, нутритивная поддержка, энтеральное питание, парентеральное питание

Поступила: 18.12.2016

Источник

Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы

Университетская клиника Ахюс, Осло, Норвегия

Для корреспонденции: Владимир Николаевич Куклин — MD, PhD, заведующий отделения хирургии одного дня университетской клиники Ахюс, Осло, Норвегия; e-mail: vkuklin@me.com.

Для цитирования: В.Н. Куклин. Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:88–98. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-88-98

Реферат

Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургической операции предъявляет высокие требования к профессионализму персонала отделения хирургии одного дня. По мере развития данного отделения поступательно расширяется как список хирургических операций, так и их сложность. Отбор пациентов для лечения в хирургии одного дня базируется на физическом состоянии пациента и стабильности течения хронических заболеваний. При поступлении в отделение дневной хирургии скандинавских стран не требуется наличие у пациента биохимического исследования крови, электрокардиограммы или рентгенограммы грудной клетки. Опросники, заполняемые пациентом, помогают врачу-анестезиологу выявить практически всю патологию, имеющую влияние на анестезиологическое пособие, а дополнительные методы обследования используются только лишь по показаниям после осмотра врача. Многокомпонентная премедикация — основа для постоперационной анальгезии. Седативные препараты в премедикации показаны в основном детям. Для безопасного лечения пациента намного важнее правильная и логическая организация работы отделения, чем тип анестезии, применяемый в данном отделении. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на проявления побочных эффектов анестетиков, скорость восстановления нормального функционального состояния пациента и в конечном счете на время пребывания пациента в отделении. Спинальная анестезия — безопасна и проста в исполнении, но ее применение может приводить к задержке выписки пациента, а порой и к необходимости госпитализации. Ингаляционные анестетики значительно увеличивают количество пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб. Поэтому тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом наиболее часто применяется в отделениях дневной хирургии скандинавских стран. Регионарная анестезия под контролем ультразвука обеспечивает продолжительное и достаточное послеоперационное обезболивание. При возникновении острой послеоперационной боли рекомендуется использовать небольшие дозы опиоидов внутривенно. Применение клофелина в качестве адъюванта в послеоперационном обезболивании помогает усилить анальгетический эффект опиоидов. Выписка пациента домой осуществляется на основе установленных в отделении критериев.

Ключевые слова: амбулаторная, хирургия, анестезия, анальгезия

Поступила: 25.10.2020

История развития хирургии одного дня

В 1909 г. Джеймс Николь, работавший хирургом в детской больнице города Глазго, Шотландия, сообщил в «Британском медицинском журнале» об успешном выполнении операций у 8988 детей и выписки их домой в течение одного дня. Данное направление получило название хирургии одного дня [1]. Несмотря на свою оригинальность и новизну, предложенная новая концепция ведения хирургических больных была забыта почти на 50 лет, и только в 1955 г. доктор Фаргухарсон из Эдинбурга вновь сообщил об успешной хирургии одного дня у пациентов с паховой грыжей [2]. Данная концепция получила свое дальнейшее развитие в 1960-х гг. в США, и первое отделение дневной хирургии было открыто в 1962 г. в Лос-Анджелесе [3]. В Канаде, Австралии и странах Западной Европы первые отделения хирургии одного дня появились в 1970–80-х гг. [4]. Примерно 40–65 % всех плановых хирургических вмешательств в США и странах Западной Европы на сегодняшний день выполняются в хирургии одного дня. Однако в краткосрочной перспективе их количество планируется довести до 75–80 % [4–6].

Введение

В последние годы получили широкое распространение различные методики ускоренной мобилизации больного после хирургических вмешательств [7]. Ранняя мобилизация больного может предупреждать развитие многих послеоперационных осложнений, таких как ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия и другие [8]. По своей сути, хирургия одного дня является одним из вариантов ранней мобилизации больного после хирургических вмешательств. Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургического пособия предъявляет высокие требования к профессионализму врачей — хирургов и анестезиологов. Существует также необходимость доступа врачей к постоянно обновляющейся информации о последних научных и практических достижениях в области дневной хирургии. Поэтому основная цель данного обзора литературы — предоставить вниманию коллег последние международные научные и практические достижения в области анестезии в отделении хирургии одного дня.

Организация отделений хирургии одного дня

Правильная и логичная организация работы хирургии одного дня является залогом успешного проведения как хирургических операций, так и анестезий. На сегодняшний день существует множество вариантов хирургии одного дня: от размещения их на мобильных платформах до организации отдельных клиник со своими гостиницами [9–11]. Современные клиники дневной хирургии по своему оснащению и квалификации персонала практически не отличаются от обычных больниц. Хотелось бы особо отметить, что выписка пациента домой в день операции не является самоцелью для клиник дневной хирургии [12]. Несмотря на высокую квалификацию персонала и современное оснащение отделений/клиник хирургии одного дня, часть пациентов все же требует последующей госпитализации. Поэтому создание отделений/клиник хирургии одного дня на базе многопрофильных больниц является наилучшим вариантом для осуществления безопасного лечения больных. Данная концепция входит в рекомендации многих профессиональных сообществ США и Западной Европы [6].

Типы хирургических вмешательств в хирургии одного дня

В каждой клинике существует собственный список хирургических вмешательств для дневной хирургии. Он зависит от таких факторов, как профиль, традиции, оснащение клиники, квалификация персонала, потребность в хирургии данного направления и т. д. По мере становления и развития отделения дневной хирургии список хирургических вмешательств обычно поступательно расширяется. Начиная с простых и небольших хирургических операций, отделение постепенно приходит к проведению более сложных хирургических вмешательств, например лапароскопических операций, протезированию коленных/бедренных суставов и т. д. [13–19]. На сегодняшний день в отделениях хирургии одного дня США и Западной Европы проводится широкий спектр отоларингологических, гинекологических, ортопедических, урологических, абдоминальных, пластических, челюстно-лицевых, офтальмологических и стоматологических вмешательств [13–19].

Отбор больных для лечения в хирургии одного дня

Хирург определяет показания для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня на основе собеседования и осмотра пациента в поликлинике (рис. 1). Основным критерием отбора больных является физическое состояние, соответствующее группам 1 и 2 по шкале Американского общества анестезиологов (АSА). Однако пациенты групп 3 и 4 по шкале АSА также могут оперироваться в отделении дневной хирургии, в случае если сопутствующие заболевания находились в стабильной фазе последние 3 мес. Интересно, что в прошлогодних рекомендациях Британской ассоциации анестезиологов хирургии одного дня авторы предлагают использовать функциональный, а не физический статус пациента, оцениваемый по шкале АSА [6]. Авторы также отмечают, что больные с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, могут очень быстро вернуться к обычному образу жизни после лечения в отделении дневной хирургии [6]. Самым важным изменением в данных рекомендациях стало отсутствие каких-либо ограничений для хирургического лечения в дневном стационаре по возрасту и весу, а также наличию ночного апноэ у пациента [6]. Противопоказаниями для хирургии одного дня являются предполагаемая операционная кровопотеря более 300–400 мл и/или потребность в инвазивном мониторинге гемодинамики и/или использовании центрального венозного катетера, а также ожидаемое время операции более 3 ч, хотя продолжительность операции не является абсолютным противопоказанием и некоторые отоларингологические операции длительностью до 4–6 ч выполняются в дневном стационаре.

Существуют также социальные критерии отбора больных для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня. Важно, чтобы больной понимал и четко выполнял все инструкции персонала [20]. Необходимым требованием также является наличие одного сопровождающего совершеннолетнего возраста, который будет наблюдать за пациентом после выписки в течение первых 24 ч после операции. Кандидат для отделения дневной хирургии должен жить на доступном расстоянии до больницы в случае необходимости его срочной госпитализации в послеоперационном периоде. Последнее условие может быть выполнено путем размещения больного после операции в гостиницу при больнице [12]. В связи с наличием мобильных телефонов отпала потребность в обязательном наличии домашнего телефона как одного из важных социальных критериев отбора для хирургического лечения в дневном стационаре.

Предоперационный осмотр и премедикация в отделениях хирургии одного дня

Предоперационный осмотр пациента врачом-анестезиологом остается важным фактором, способствующим снижению осложнений в периоперационный период. Биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ не являются обязательными для всех пациентов, планируемых для оперативного лечения в отделениях хирургии одного дня [21–29]. В 2009 г. группа канадских ученых провела клиническое рандомизированное исследование у 1026 пациентов отделения хирургии одного дня [28]. Больные были распределены в две группы: первая группа прошла предоперационное обследование, включающее биохимический анализ крови, рентген грудной клетки и ЭКГ, в то время как вторая группа не получила таких обследований [28]. Возраст свыше 40 лет был у 85 % включенных больных [28]. Исследователи не нашли какой-либо разницы между этими группами в частоте осложнений на 7-й и 30-й дни после операций [28]. Таким образом, на сегодняшний день в отделениях дневной хирургии, биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ проводятся только выборочным больным и только после осмотра врача — хирурга или анестезиолога [29].

На рис. 1 представлена схема предоперационного обследования и лечения пациента в отделении хирургии одного дня, используемая в университетской клинике Ахюс, г. Осло, Норвегия. Одним из важных скрининговых инструментов в данном отделении остается использование опросников, заполняемых самим больным. Опросник включает примерно 15–20 вопросов: анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний, список постоянно принимаемых препаратов, аллергий, может ли пациент подниматься на второй этаж без одышки, возникает ли затрудненное дыхание в ночное время или в положении на спине и т. д. Этот опросник помогает врачу-анестезиологу выявить клинические проблемы, которые могут влиять на течение анестезии и послеоперационного периода. Альтернативой опроснику может быть интервью по телефону или собеседование с пациентом в медицинском учреждении. Однако эти методики не показали каких-либо преимуществ [30–33]. Опыт нашего отделения показывает, что основное количество факторов риска выявляется при помощи опросников (86 % пациентов), и лишь у небольшого количества больных — в результате клинического осмотра (8 %) и на основании дополнительных обследований (6 %).

Пациент оценивается врачом-анестезиологом дважды: по документации и при личном контакте с больным. Вначале анестезиолог читает записи первичного осмотра хирурга и опросник, заполненный самим больным (см. рис. 1). При этом анестезиолог может назначить дополнительное обследование при необходимости. После поступления больного в отделение проводится клиническая оценка пациента. При выявлении противопоказаний операция может быть отменена. Отмена операции происходит редко и в основном из-за нарушения пациентом режима приема жидкости и пищи («правило 2–4–6»: последний прием светлой жидкости за 2 ч до анестезии, последний прием молочных продуктов за 4 ч до анестезии и последний прием твердой пищи за 6 ч до анестезии). Отмена операции у детей зачастую связана с наличием симптомов острой респираторной инфекции. Хроническая инфекция верхних дыхательных путей без наличия признаков обострения не является абсолютным противопоказанием для проведения анестезии. При оценке пациентов с сердечно-сосудистой патологией можно использовать калькуляторы риска осложнений: http://www.surgicalriskcalculator.com.

Рис. 1. Алгоритм предоперационного обследования и хирургического лечения пациентов в отделении ХОД университетской клиники Ахюс, г. Осло, Норвегия

Fig. 1. Algorithm of preoperative patient evaluation and surgical treatment in day-case surgery unit, Ahus university hospital, Oslo, Norway

ХОД — хирургия одного дня.

Премедикация в дневном стационаре, как и анестезия, является многокомпонентной. В последнее время наблюдается крайне редкое использование седативных препаратов в качестве компонента премедикации. Это обусловлено тем, что препараты этой группы значительно замедляют время пробуждения пациента после анестезии. Хорошая информированность пациента с помощью тематических буклетов, личных бесед с врачом и т. д. позволяет в большинстве случаев избежать применения седативных препаратов [34–36]. Одним из важных компонентов премедикации в качестве базисной послеоперационной анальгезии является использование парацетамола per os. При операциях с выраженными травматизирующими моментами (например, фиксация перелома лучевой кости металлическими пластинами) необходимо добавление опиоидных анальгетиков, например, оксиконтин per os за 20–30 мин до операции [37]. Следующим важным компонентом премедикации является использование противовоспалительных препаратов, например, диклофенак per os. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление и отек в зоне операции и, таким образом, снижают давление на периферические нервные окончания, что приводит к снижению интенсивности болевого импульса из зоны повреждения тканей [37]. При наличии симптомов повышенной кислотности желудка необходимо добавить к премедикации антациды. В последнее время в качестве дополнительного противовоспалительного и противорвотного средства в комплексной премедикации часто используется синтетический глюкокортикоид — дексаметазон 4–12 мг per os.

Таким образом, стандартная премедикация в отделениях хирургии одного дня обычно состоит из комбинации парацетамола, диклофенака, дексаметазона с добавлением по показаниям оксиконтина и/или антацида. Хотелось бы подчеркнуть, что все препараты даются пациенту перорально с использованием 25–50 мл воды для облегчения процесса проглатывания. Прием данных препаратов вместе с водой за 15–30 мин до анестезии не увеличивает частоту аспирации и не является противопоказанием для использования ларингеальной маски или анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Отдельно необходимо осветить особенности премедикации у детей. В отличие от взрослых, у детей 1–7 лет необходимо использование седативных препаратов в премедикации, поскольку маленький ребенок еще не в состоянии самостоятельно контролировать свои стрессовые реакции перед операцией [38–42]. Использование у детей per os или интраназально мидазолама, кетамина, клофелина или дексмедетомидина имеет свои недостатки: продолжительное время развития полного эффекта (20–60 мин) и непредсказуемость эффекта [38–42]. Альтернативным вариантом является использование суфентанила в дозе 1–1,5 мкг/кг интраназально [42]. Преимущество суфентанила заключается в быстром (5–10 мин) и предсказуемом развитии эффекта, отсутствии раздражения слизистых оболочек носа при интраназальном введении специальным шприцом [42] (рис. 2). Обычно дети не в состоянии проглотить таблетки парацетамола, диклофенака и дексаметазона, поэтому данные препараты вводятся внутривенно или ректально в течение наркоза. Родители должны быть заранее проинформированы о ректальном введении премедикации.

Рис. 2. Шприц со специальной насадкой для интраназального введения лекарственных средств

Fig. 2. MAD Nasal Intranasal Mucosal Atomization Device Syringe & Vial Adapter

Выбор типа анестезии

Выбор типа анестезии в отделении хирургии одного дня должен базироваться на принципах безопасности, эффективности и минимальной стоимости [43, 44]. В 1993 г. американские исследователи из клиники Майо проанализировали 30-дневную смертность и заболеваемость у 38 598 пациентов после оперативного лечения в дневном стационаре [43]. За изучаемый период было 4 летальных исхода, два из них от острого инфаркта миокарда и два — в результате транспортного проишествия [43]. Таким образом, авторы исследования продемонстрировали, что оперироваться в дневном стационаре довольно безопасно, поскольку 30-дневная смертность и заболеваемость после хирургии не превышают таких же показателей в общей популяции населения [43]. В 2012 г. датские исследователи ретроспективно проанализировали 57 709 анестезий, выполненных в отделениях хирургии одного дня в течение 3 лет. Они обнаружили, что частота повторной госпитализации после проведенной хирургии составила 1,21 %, при этом из них 0,5 % были госпитализированы из-за повторного кровотечения, 0,44 % в результате инфекции, 0,03 % вследствие тромбоэмболий [44]. Однако если хирургическое лечение проводится в отделениях или кабинетах, которые недостаточно оборудованы и/или при отсутствии врача-анестезиолога, то риск неблагоприятного исхода и осложнений значительно возрастает [45]. Группа исследователей из Нидерландов, проанализировав почти 800 000 анестезиологических пособий у госпитализированных пациентов, пришла к выводу, что значительное снижение осложнений анестезий напрямую связано с регулярным использованием проверочных листов для тестирования оборудования, присутствием одного и того же врача-анестезиолога в течение всего наркоза, применением антидота мышечных релаксантов в конце анестезии и использованием местных анестетиков для послеоперационного обезболивания [46].

Подводя итог, хотелось бы отметить, что выбор вида типа анестезии в дневном стационаре практически не оказывает значительного влияния на раннюю смертность и/или заболеваемость после дневной хирургии [47]. Соблюдение протоколов анестезии и послеоперационного лечения, использование проверочных листов, высокая компетенция персонала и наличие необходимого оборудования обеспечивают безопасное проведение анестезии в отделении хирургии одного дня [47, 48]. Очевидный факт, что правильная организация работы дневного стационара намного важнее для безопасного лечения пациента, чем тип анестезии, используемый в данном стационаре [48]. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на частоту побочных эффектов анестетиков, срок восстановления нормального функционального состояния пациента в раннем послеоперационном периоде и в итоге на время пребывания пациента в дневном стационаре.

Спинальная анестезия зарекомендовала себя как простая и безопасная методика. Однако использование лидокаина в качестве анестетика приводит к развитию транзиторных неврологических симптомов (ТНС) [49]. У пациентов с ТНС отмечается более выраженный болевой синдром в первые 72 ч после операции и снижение функционального состояния в первые 24 ч после операции [50]. Развитие ТНС четко связано с дозировкой лидокаина. При использовании лидокаина в дозе ниже 40 мг данная симптоматика не появляется [50, 51]. Однако при дозе лидокаина ниже 40 мг возникает потребность в добавлении опиоидов. С одной стороны, это приводит к увеличению времени наблюдения, а с другой стороны, может вызвать развитие кожного зуда и других побочных эффектов, характерных для опиоидов [52, 53]. Использование ропивакаина или бупивакаина не приводит к развитию ТНС [54, 55]. Необходимо использовать данные препараты в малых дозах для снижения времени моторной блокады и нахождения пациента в блоке пробуждения [54, 55]. Другим ограничивающим фактором использования спинальной анестезии в дневном стационаре может быть возникновение постпункционной головной боли, что может задержать выписку больного из отделения хирургии одного дня. Нарушение опорожнения мочевого пузыря, особенно у пожилых пациентов, может приводить к необходимости катетеризации мочевого пузыря и также последующей задержке выписки пациента домой [56].

Таким образом, несмотря на то что спинальная анестезия сама по себе является безопасной и простой в исполнении, использование ее в отделении хирургии одного дня может приводить к значительным задержкам с выпиской пациента домой, а порой и к необходимости госпитализации больного в стационар [57]. Все вышеперечисленное снизило частоту использования спинальной анестезии в дневных стационарах, а многие клиники одного дня вообще отказались от ее применения.

В последние годы ингаляционная анестезия с использованием севофлурана по закрытому контуру с малым потоком приобрела широкое распространение в анестезиологической практике [58, 59]. Экономичность, простота дозирования и отсутствие раздражения верхних дыхательных путей создает возможность использования севофлурана как в качестве средства для вводной анестезии, так и для поддержания в ходе операции [58, 59]. Сравнительный анализ анестезий с использованием севофлурана/фентанила и пропофола/фентанила показал, что время пробуждения после наркоза было всего лишь на 1 мин быстрее в пользу севофлурана: 6,9 +/– 0,4 мин, чем в группе пропофола 8,2 +/– 0,4 мин [60]. Использование севофлурана, как и других ингаляционных анестетиков, в качестве поддержания анестезии во время операции приводит к значительному увеличению количества пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб [60–62]. Кроме того, последние исследования [63–65] показывают, что ингаляционная анестезия ухудшает когнитивную функцию в раннем послеоперационном периоде у лиц старше 65 лет по сравнению с использованием пропофола. В целом, являясь довольно безопасным анестетиком [66], севофлуран на сегодняшний день ограничивается только вводным наркозом у детей или клиническими ситуациями, где использование пропофола противопоказано [67, 68]. В последние годы в анестезиологической практике набирает популярность использование десфлурана в комбинации с ремифентанилом [69, 70]. Данная комбинация особо показана при длительных (более 3 ч) хирургических операциях, когда использование пропофола может приводить к его постепенному накоплению в организме и последующему замедлению пробуждения пациента. Однако при использовании десфлурана, как и при применении других ингаляционных анестетиков, необходимо профилактическое использование антиэметиков (ондансентрон), а также проведение профилактики фазы возбуждения в ходе пробуждения пациента, особенно выраженной у детей. Для этого нужен переход на внутривенную инфузию пропофола за 20–30 мин до окончания наркоза или болюсное введение небольших доз пропофола или тиопентала за 3–5 мин до предполагаемого пробуждения.

В скандинавских странах тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с использованием пропофола и ремифентанила — наиболее используемый тип анестезии в отделениях хирургии одного дня [67, 68]. Применение специальных пластиковых одноходовых клапанов (рис. 3) препятствует забрасыванию крови пациента в систему подачи пропофола и ремифентанила и, таким образом, позволяет использовать один и тот же шприц с препаратом для нескольких больных, тем самым снижать расходы. ТВВА может применяться двумя способами: первый — это постоянная внутривенная инфузия пропофола, второй — это поддержание заданной целевой концентрации. В табл. 1 представлены обе методики и дозы пропофола, необходимые для определенных стадий наркоза. Современные насосы поддержания заданной целевой концентрации пропофола имеют хорошую корреляцию с клинической картиной и измеренной плазмоконцентрацией [71]. В начале использования данной методики отмечались довольно большие отклонения между предсказанной и измеренной концентрацией пропофола в плазме [72]. В современных насосах применяются две математические модели (Марш и Шнидер) для расчета и поддержания заданной целевой концентрации. Модель Марша дает более точные предсказанные уровни, если плазмоконцентрации пропофола 4 мкг/мл [73]. Обычно для поддержания анестезии в ходе операции используется заданная плазмаконцентрация пропофола от 3 до 6 мкг/мл, а снижение плазмоконцентрации до 1,5 мкг/мл приводит к пробуждению пациента. Методика поддержания заданной целевой концентрации имеет преимущество перед постоянной внутривенной инфузией в том, что в результате ее применения используется меньше пропофола, поскольку насос периодически делает паузы. При проведении ТВВА важно, чтобы внутривенный доступ всегда находился в зоне визуального наблюдения и не был закрыт стерильными простынями (рис. 4). Если у больного используются мышечные релаксанты, плазмоконцентрация пропофола должна быть выше 2,5 мкг/мл для профилактики пробуждения больного в ходе хирургической операции.

Таблица 1. Эффекты пропофола в зависимости от скорости ведения в/в или от достигнутой целевой плазмоконцентрации (разработка д-ра Кая Кнюдсена, Швеция, https://narkosguiden.se/book/pocketguide/)

Table 1. Clinical effects of propofol by intravenous continues infusion or target controlled infusion (Dr. Kai Knudsen, Sweden)

По скорости введения в/в, мг/кг/ч

Клинический эффект

По целевой плазмоконцентрации, мкг/мл

Источник