ишемия головного мозга с когнитивными нарушениями
Хроническая ишемия мозга
Общая информация
Краткое описание
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 2
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Лечение
2) Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.;
— ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
— бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Ишемия головного мозга
Симптомы ишемии головного мозга
К сожалению, с возрастом кровеносные сосуды теряют свою эластичность, в результате чего многие органы и системы организма испытывают, так называемое, «кислородное голодание». При этом наибольшему риску подвержены ткани головного мозга, в которых происходит гибель нейронов, отвечающих за жизненно важные функции. Кроме того, причинами возникновения ишемии мозга могут быть следующими:
Самостоятельно диагностироватьзаболевание достаточно сложно, так как зачастую ее симптомы не вызывают серьезных опасений у человека. Признаки ишемии головного мозга на ранних этапах:
Далее могут появится такие симптомы, как:
В том случае, если на начальном этапе развития заболевания не предприняты экстренные лечебные меры, ишемия головного мозга быстро прогрессирует. У человека, длительное время страдающего данным недугом, наблюдаются:
Вышеперечисленные признаки свидетельствуют о высокой вероятности приближения инсульта.
Получить консультацию по МРТ диагностике
Консультация по услуге ни к чему Вас не обязывает
Степени ишемии головного мозга
В современной медицинской практике существуют три степени классификации данной патологии.
Первая степень
Первая степень недуга характерна незначительным расстройством умственной деятельности. Как правило, пациенты страдающие ишемией, испытывают определенные трудности с фокусировкой внимания и выполнением задач, требующих сосредоточенности. Явных симптомов, ограничивающих жизнедеятельность, у них не наблюдается, однако, некоторые признаки заболевания уже заметны:
Вторая степень
Третья степень
У пациентов с третьей степенью ишемии наблюдаются расстройства неврологического характера, включая нарушения координации движений, недержание мочи, трудности с ориентированием в пространстве. Нередко возникает дисфункция процессов мышления, речи и памяти. Несвоевременная госпитализация грозит распадом личности, инсультом и кровоизлиянием в мозг.
Диагностика ишемии головного мозга
Крайне важно диагностировать недуг на его ранних стадиях, что значительно сократит сроки лечения и реабилитации пациента. Стоит напомнить о том, что качественное медицинское обследование можно пройти исключительно в клинических условиях. Консультация специалиста и МРТ в Тушино позволят оперативно определить нарушения в системе кровоснабжения и принять эффективные меры для улучшения состояния больного.
Лечение ишемии головного мозга
В связи с тем, что лечение данного заболевания является довольно сложным и длительным процессом, специалисты рекомендуют внимательно отнестись к своему самочувствию и при возникновение каких-либо признаков недуга незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
В случае диагностирования ишемии головного мозга, пациенту назначают комплекс лечебных процедур, включающих:
Как правило, лечение ишемии головного мозга сочетают с терапией других органов и систем организма. В процессе терапии не менее важна профессиональная консультация различных специалистов. Невролог в Тушино, обладающий многолетним стажем, поможет не только исключить посторонние симптомы, но и назначить грамотное сопутствующее лечение недуга.
Получить консультацию по приему невролога
Консультация по услуге ни к чему Вас не обязывает
Профилактические меры
Терапия когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга в общеврачебной практике
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Проблема старения населения и широкого распространения коморбидности с наличием хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) требует мультидисциплинарного подхода с участием терапевтов, врачей общей практики и неврологов. ХИГМ — одно из наиболее распространенных заболеваний, ведущих к серьезному снижению качества жизни и тяжелой инвалидизации пациентов старшего возраста. В статье представлены данные об этиологии, возможностях диагностики и основных принципах терапии ХИГМ. Терапия ХИГМ, сопровождающейся когнитивными расстройствами, заключается в лечении основного заболевания, немедикаментозной терапии и применении нейропротекторных препаратов. Среди лекарственных средств с нейропротективными свойствами Актовегин является уникальным препаратом биологического происхождения, который может оказывать множественное воздействие как на микроциркуляцию, так и на клеточные метаболические процессы и регуляцию апоптоза нейронов, и в итоге улучшать когнитивные функции больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Данный препарат имеет обширную доказательную базу как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. С учетом отсутствия влияния на артериальное давление и высокого профиля безопасности Актовегин имеет широкие возможности применения в терапии больных ХИГМ.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, деменция, когнитивные расстройства, нейропротекторные препараты, Актовегин.
Для цитирования: Сметнева Н.С., Голобородова И.В., Попкова А.М. и др. Терапия когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга в общеврачебной практике. РМЖ. 2018;7:15-22.
1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 City Polyclinic No. 5, Moscow
3 National medical Research Center of Endocrinology, Moscow
The problem of population aging and widespread prevalence of comorbidity with the presence of chronic cerebral ischemia (CCI) requires a multidisciplinary approach, involving physicians, general practitioners and neurologists. CCI is one of the most common diseases leading to a serious decrease in the quality of life and severe disability of older patients. The article presents data on the etiology, diagnostic possibilities and basic principles of CCI therapy. Treatment of CCI, accompanied by cognitive disorders, includes the treatment of the underlying disease, non-drug therapy and the use of neuroprotective drugs. Among the drugs with neuroprotective properties, Actovegin is a unique preparation of biological origin that can provide multiple effects on both microcirculation and cellular metabolic processes and the regulation of neuronal apoptosis, and ultimately improve the cognitive function of patients with cerebral vascular diseases. This drug has an extensive evidence base in both experimental and clinical trials. Due to its low influence on blood pressure and a high safety profile, Actovegin can be recommended for a wide use in the therapy of patients with CCI.
Key words: chronic cerebral ischemia, dyscirculatory encephalopathy, dementia, cognitive disorders, neuroprotective drugs, Actovegin.
For citation: Smetneva N.S., Goloborodova I.V., Popkova A.M. et al. Therapy of cognitive disorders in chronic cerebral ischemia in general medical practice // RMJ. 2018. № 7. P. 15–22.
Статья посвящена возможностям терапии когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга в общеврачебной практике. Показано, что терапия хронической ишемии головного мозга, сопровождающейся когнитивными расстройствами, заключается в лечении основного заболевания, немедикаментозной терапии и применении нейропротекторных препаратов.
Введение
Этиология ХИГМ
Клиническая картина и диагностика ХИГМ
Основными клиническими проявлениями, так называемым «клиническим ядром» ХИГМ (ДЭП), являются сосудистые когнитивные расстройства, выраженность которых значительно колеблется от легких и умеренных когнитивных нарушений на ранних стадиях до весьма выраженных на поздней стадии (табл. 1). Для обозначения выраженности когнитивных нарушений на этой стадии в отечественной и зарубежной литературе используется термин «сосудистая деменция» [3, 5]. 
Так, ранние стадии ХИГМ, сопровождающиеся легкими или умеренными когнитивными нарушениями и не приводящие к серьезным ограничениям социальной активности и адаптации, как правило, сочетаются со слабовыраженными патоморфологическими изменениями головного мозга, что серьезно ограничивает возможности современных методов нейровизуализации и затрудняет раннюю диагностику ХИГМ [5].
Нарушения высших мозговых функций при АГ традиционно относят к так называемому «подкорковому» типу когнитивных нарушений. Этот тип нарушений описывает характерный клинико-нейропсихологический синдром, который часто встречается при заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев или белого вещества головного мозга. Для него характерны уменьшение темпа познавательной деятельности (брадифрения), колебания концентрации внимания, нарушение управляющих функций головного мозга, мнестические расстройства в виде недостаточности воспроизведения и зрительно-пространственные дисгнозия и диспраксия. Эти изменения проявляются нарушением рисования, счета в уме, замедлением мышления, колебаниями концентрации внимания и перепадами настроения. Появляются импульсивность, склонность к консерватизму и резонерству. В то же время уменьшаются интеллектуальная гибкость и способность адаптироваться к меняющимся условиям, снижается критика к собственным действиям и чувство дистанции. При этом нарушения памяти при сосудистых когнитивных расстройствах выражены нерезко, с примерно одинаковым снижением кратковременной и долгосрочной памяти. С помощью подсказок больные способны вспоминать забытую информацию [8].
С целью выявления минимальных когнитивных нарушений применяют диагностические шкалы — нейротесты, большинство из которых используется в повседневной неврологической практике, но их применение затруднительно в ежедневной практической деятельности врача-терапевта (Монреальская шкала оценки когнитивных функций — Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Краткая шкала оценки психического статуса — Mini-Mental State Examination (MMSE)), Шкала оценки болезни Альцгеймера — Когнитивная субшкала (ADAS-Cog)). Наиболее простым и удобным для использования в рутинной практике врача-терапевта тестом для определения когнитивных нарушений является тест «Mini-Cog», предложенный S. Borson et al. Проведение теста, как правило, занимает не более 3–5 мин, а простота выполнения, информативность и чувствительность (99%), позволяющие выявить деменцию различного происхождения и разной степени выраженности, могут помочь практическому врачу в диагностике ХИГМ [9].
Метод включает в себя оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и зрительно-пространственной координации (тест «рисование часов»).
Правила тестирования:
Больному называют и предлагают запомнить 3 слова: «лимон», «ключ», «шар».
Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить самостоятельно время: 8 ч 20 мин.
В конце тестирования пациента просят вспомнить и назвать 3 слова из пункта 1.
Результат тестирования: если пациент не назвал
3 слова либо назвал только 1–2 слова, то предполагают деменцию. Если допущены ошибки в тесте «рисование часов», то предполагают деменцию. Если часы и стрелки нарисованы правильно, то деменции нет. Для более детального исследования применяют другие диагностические тесты: MMSE, MoAC и «Батарею лобной
дисфункции».
При любых ошибках при прохождении теста рекомендуется направить пациента к профильному специалисту или провести детальное тестирование с помощью более сложных шкал — MMSE, МоСА и др. [10].
Недостатком метода является то, что он выявляет только деменции и малопригоден для выявления легких или умеренных расстройств памяти. Поэтому при беседе с больным важно выявлять симптомы легких когнитивных расстройств, например сложности при запоминании новой информации, концентрации внимания, затруднения при выполнении сложных задач, забывчивость. Эпизодические трудности в подборе слов при беседе проявляются в виде сложностей в подборе нужного слова, повторе слов. Сложности в запоминании имен и фамилий, а также отсутствие ясности мышления могут быть симптомами начинающихся когнитивных расстройств на фоне ХИГМ.
Нейровизуализация (предпочтительно магнитно-резонансная томография) — обязательная составляющая диагностики когнитивных нарушений, необходимая для верификации органического поражения головного мозга. Цель нейровизуализации — выявить атрофические изменения в гиппокампе и височной доле головного мозга, лакунарные инфаркты, перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз, постинсультные изменения, а также исключить потенциально обратимые причины когнитивного снижения: опухоли, хроническую субдуральную гематому и т. п. [11].
Общетерапевтическое лечение ХИГМ
Немедикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Нейропротекторы в лечении ХИГМ
Препараты, влияющие на нейротрансмиттерные системы
Препараты с метаболическим и антигипоксическим действием
Препараты с нейротрофическим действием
Препараты с вазоактивным и реологическим действием
Актовегин — препарат с комплексными эффектами: вазоактивным, нейротрофическим и метаболическим
Только для зарегистрированных пользователей
Хроническая ишемия головного мозга
Одним из самых распространённых диагнозов на приёме у невролога для пациентов старшей возрастной группы является хроническая недостаточность мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра-МКБ-10- эти термины отсутствуют и принято название «хроническая ишемия головного мозга». По примерным оценкам, заболеваемость хронической ишемией мозга в России превышает 700 на 100000 населения. хроническая ишемия головного мозга включает в себя ряд разнообразных по клиническим проявлениям состояний, объединённых общим формирующим болезнь механизмом, в основе которого лежит медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, ведущая к возникновению множественных очаговых изменений ишемического или дегенеративного характера, которые в дальнейшем обуславливают нарушение работы мозга. Наибольшее влияние в развитии хронической ишемия головного мозга оказывают атеросклероз, артериальная гипертензия, их сочетание.
При атеросклеротическом поражении затрагиваются крупные сосуды, которые со временем стенозируются. Поражается сначала один, реже два магистральных сосуда, затем процесс охватывает большинство артерий головы. Снижение кровотока возникает при сужении 70-75% площади просвета артерии, что описывается врачом функциональной диагностики, как гемодинамически значимый стеноз.
Для гипертонического поражения, наоборот, характерно повреждение мелких сосудов головного мозга. Особенно опасно кризовое течение гипертонии, во время которого значительно возрастает нагрузка на сосуды Поражённые атеросклерозом артерии оказываются не в состоянии поддерживать нормальный мозговой кровоток, структура их стенок со временем нарушается, что является причиной ОНМК.
Клинически хроническая ишемия головного мозга имеет прогрессирующее развитие симптомов и характеризуется ступенеобразным нарастанием неврологического и когнитивного дефектов с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации.
Выделяют три стадии хронической ишемии головного мозга:
В клинике хронической ишемии головного мозга выделяют несколько основных неврологических синдромов. К ним относятся цефалгический, вестибуло-атактический, психопатологический, синдром пароксизмальных расстройств, пирамидной недостаточности, псевдобульбарный синдром.
Цефалгический синдром характеризуется болями в различных отделах головы. Часто связь между головными болями и гемодинамическими нарушениями отсутствует. В процессе прогрессирования хроническай ишемии головного мозга приступы головной боли становятся реже.
Вестибуло-атактический синдром один из наиболее частых у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Он включает в себя вертиго, нарушение координации движений, неустойчивость, шум в голове. Эти жалобы возникают при недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе, а также возрастными изменениями вестибулярного аппарата, ишемией преддверно-улиткового нерва.
Пароксизмальные расстройства при хронической ишемии головного мозга разнообразны и включают в себя эпизоды транзиторной глобальной амнезии, синкопальные состояния, дроп-атаки, эпилептические припадки. Тяжесть таких состояний нарастает по мере прогрессирования ишемии и сопутствующих заболеваний.
Психические расстройства часто присутствуют на всех стадиях хронической ишемии мозга. Сначала они носят характер астеноневротических, депрессивных, тревожных нарушений, на II-III стадиях к ним присоединяются когнитивные нарушения, возникает деменция.
Основные обследования у пациентов с хронической ишемией головного мозга:
Лечение и профилактика хронической ишемии головного мозга должны быть направлены на коррекцию текущего сосудистого заболевания. Во главу угла ставится антигипертензивная терапия, профилактика тромбозов, снижение уровня холестерина крови. Также важным компонентом лечения является коррекция сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ожирения), нарушений сна и тревожно-депрессивных расстройств. Заметную роль играют сосудистая терапия, нейропротекция, улучшение нейрометаболизма. Рекомендуется комплексное лечение, включающее немедикаментозные методы воздействия: психотерапия, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение.
В клинике «Первая неврология» представлены разнообразные аппаратные методики, способствующие улучшению мозгового кровообращения, такие, как мезодиэнцефальная модуляция (МДМ- терапия), микрополяризация головного мозга, электросон. С помощью современной методики нейростимуляции CEFALY уменьшается интенсивность головной боли, улучшается память, концентрация внимания.
Наши специалисты
Тарасова Светлана Витальевна
Деревянко Леонид Сергеевич
Палагин Максим Анатольевич
Романова Татьяна Александровна
Детский невролог.
Стаж: 24 года.
Темина Людмила Борисовна
Детский невролог высшей категории.
Кандидат медицинских наук.
Стаж: 46 лет.
Журавлёва Надежда Владимировна
Мизонов Сергей Владимирович
Безгина Елена Владимировна
Дроздова Любовь Владимировна
Хроническая ишемия мозга: взгляд из ХХI века
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена одной из часто встречающихся форм хронического нарушения мозгового кровообращения — хронической ишемии мозга (ХИМ), факторами риска развития которой являются различные заболевания с поражением сосудов небольшого калибра (микроангиопатия): артериальная гипертензия, сахарный диабет, церебральная амилоидная ангиопатия, реже — генетические васкулопатии, васкулиты и др. Рассмотрены основные патогенетические механизмы хронического прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга: повторные инфаркты мозга без клиники инсульта, микрокровоизлияния, очаговые и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз). Подробно освещены вопросы, касающиеся самых ранних и частых клинических проявлений ХИМ — когнитивных нарушений, особенность которых заключается в преимущественном расстройстве внимания, управляющей и зрительно-пространственных функций при относительной сохранности памяти. Лечение пациентов с ХИМ, помимо контроля факторов риска, предусматривает назначение патогенетически обоснованной терапии, направленной на основные механизмы повреждения мозга и/или активизацию процессов нейрорепарации. В статье представлен опыт использования нейропротективного и нейротрофического препарата Целлекс ® при сосудистых заболеваниях головного мозга, рассмотрено его влияние на выраженность когнитивных расстройств.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, немые инфаркты, лейкоареоз, микрокровоизлияния, сосудистые когнитивные нарушения, нейропротекция.
Для цитирования: Захаров В.В., Слепцова К.Б., Мартынова О.О. Хроническая ишемия мозга: взгляд из ХХI века. РМЖ. 2021;5:45-49.
Chronic cerebral ischemia: a view from the ХХI century
V.V. Zakharov, K.B. Sleptsova, O.O. Martynova
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow
Keywords: chronic cerebral ischemia, silent strokes, leukoareosis, microhemorrhages, vascular cognitive disorders, neuroprotection.
For citation: Zakharov V.V., Sleptsova K.B., Martynova O.O. Chronic cerebral ischemia: a view from the ХХI century. RMJ.
2021;5:45–49.
Введение
Хронические цереброваскулярные заболевания представляют собой самую распространенную неврологическую патологию среди взрослых пациентов. В 2017 г. на каждые 100 тыс. населения нашей страны было зарегистрировано 5566 пациентов с диагнозом «другие цереброваскулярные заболевания». В повседневной нев-
рологической практике под этим шифром обычно кодируется так называемая хроническая ишемия мозга (ХИМ), поэтому на основании приведенных данных мы можем судить о распространенности ХИМ. В 2017 г. в РФ было официально зарегистрировано 6 527 568 пациентов с данным диагнозом, что составляет около 5% населения страны [1]. Даже принимая во внимание весьма вероятную гипердиагностику ХИМ, приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайно широком распространении хронических нарушений мозгового кровообращения в клинической практике.
Этиология и патогенез ХИМ
Так как в основе ХИМ лежит патология сосудов небольшого калибра, ее важнейшими этиологическими факторами являются классические виды микроангиопатии, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и их сочетание. При этом наиболее уязвимы длинные перфорантные церебральные сосуды, поэтому первые морфологические и радиологические признаки ХИМ обычно выявляются в области подкорковых серых узлов и глубинных отделах белого вещества головного мозга [2–5].
Основными патогенетическими механизмами хронического прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга служат повторные инфаркты мозга без клиники инсульта, микрокровоизлияния и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз).
Немые инфаркты головного мозга выявляются у 5–40% лиц старше 40 лет в зависимости от возрастной категории [6]. При артериальной гипертензии немые инфаркты выявляются более чем у половины пациентов [7]. В 90% случаев они локализуются в области подкорковых серых узлов или глубинных отделах белого вещества. Обнаружение немого инфаркта мозга ассоциировано с двукратным увеличением риска симптомного ишемического инсульта [7, 8]. Также весьма убедительно доказана связь немых инфарктов с когнитивными расстройствами: по данным многочисленных исследований, у пациентов с немыми инфарктами показатели краткой шкалы оценки психического статуса и МоСа-теста достоверно ниже, чем у сверстников без инфарктов мозга [9].
Микрокровоизлияния представляют собой результат диапедезного пропитывания плазмы и форменных элементов крови через сосудистую стенку. Наличие микрокровоизлияний свидетельствует об особом характере воспалительных изменений сосудистой стенки, сопровождающихся повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Обнаружение микрокровоизлияний ассоциировано с пятикратным повышением риска симптомного геморрагического инсульта [10].
Диффузные изменения белого вещества головного мозга (лейкоареоз, сосудистая лейкоэнцефалопатия) (рис. 1) представляют собой самую частую находку при выполнении МРТ головного мозга у лиц пожилого возраста. По данным международных популяционных исследований, распространенность изменений перивентрикулярного белого вещества у лиц старше 55 лет составляет 28–94% в зависимости от возрастной группы, а подкоркового белого вещества — 48–97% [11, 12]. По общему признанию, артериальная гипертензия и другие сосудистые заболевания являются доказанными факторами риска лейкоареоза. Однако его патогенез продолжает уточняться. Появляются данные о том, что снижение перфузии белого вещества наступает уже после развития патологических морфологических изменений, и это заставляет пересмотреть роль хронической ишемии [13]. Впрочем, нужны дальнейшие исследования для окончательных выводов. Несомненно, что клиническим коррелятом лейкоареоза являются когнитивные нарушения, в первую очередь выражающиеся в снижении темпа познавательной деятельности.
Представляют большой интерес данные, показывающие, что выраженность сосудистых изменений головного мозга может уменьшаться в процессе динамического наблюдения за пациентом [14]. Однако механизмы регресса лейкоареоза и других сосудистых поражений нуждаются в уточнении. Также пока точно неизвестно, какие факторы способствуют регрессу морфологических проявлений хронической цереброваскулярной патологии и как это отражается на клинической симптоматике.
Клинические проявления ХИМ
Хроническое цереброваскулярное поражение головного мозга длительное время остается бессимптомным или проявляется снижением когнитивных функций. Наличие или отсутствие клинических проявлений зависит от выраженности сосудистых изменений, преморбидного интеллектуального уровня пациента и степени церебральной атрофии.
Особенностью сосудистых когнитивных расстройств является их преимущественно подкорковый характер [15–19]. При этом на первый план выходят снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения), колебания концентрации внимания (флуктуации), нарушение управляющей функции (недостаточность контроля поведения) и конструктивная (зрительно-пространственная) диспраксия. Память при «чистой» сосудистой патологии, без болезни Альцгеймера, страдает в небольшой степени, преимущественно на отдаленные, эмоционально незначимые события и малозначительные детали информации. При этом не наблюдается закона Рибо, т. е. преобладания фиксационной и антероградной амнезии над ретроградной.
Брадифрения проявляется замедлением процессов восприятия, анализа, запоминания и обучения: пациенту нужно значительно больше времени для выполнения умственной работы, чем раньше [16]. При этом пациенты могут предъявлять жалобы на трудности концентрации внимания, общую слабость, чувство «пустоты» или «тумана» в голове, сниженную эффективность интеллектуальной работы. Для объективизации брадифрении требуются нейропсихологические тесты, в которых учитывается время выполнения задания. К их числу относятся проба Шульте, тест прокладывания пути (англ.: trail making test), тест «Символы и цифры» (англ.: Digit Symbol) и др. Следует учитывать, что темп познавательной деятельности — очень динамичный показатель, на который влияют эмоциональное состояние человека и степень его вовлеченности в выполнение задания. Поэтому для того, чтобы вынести обоснованное заключение о наличии или отсутствии данного симптома, желательны повторные нейропсихологические исследования.
Флуктуации выражаются в значительных колебаниях темпа и эффективности познавательной деятельности, когда одинаковые по трудности когнитивные задания выполняются с разным результатом [18, 19]. Типичной жалобой при этом является повышенная утомляемость при умственной работе. Для объективизации нарушений можно использовать те же методики, что и для диагностики брадифрении. При этом учитывается время или результативность выполнения равных по затратам труда частей задания. Например, фиксируется время прохождения первых 5 цифр в пробе Шульте (или в тесте прокладывания пути), потом вторых 5 цифр и т. д. Значительная разница во времени будет говорить о наличии флуктуаций. Как и бради-френия, флуктуации внимания являются динамичным показателем, который может значительно варьировать у одного и того же пациента в зависимости от его эмоционального состояния и мотивации.
Нарушение управляющей функции является более поздним симптомом сосудистых когнитивных нарушений, как правило, заметным лишь на дементной стадии цереброваскулярного заболевания. Нарушение управляющей функции приводит к снижению чувства дистанции, некритичности и дезингибиции. У пациентов наблюдаются многословность, патологическая обстоятельность, порой излишняя откровенность, плоский, «лобный» юмор, для них характерна внешняя неряшливость, раздражительность и эмоциональная лабильность [15, 16, 18, 19].
Конструктивная диспраксия — очень важный индикаторный симптом ХИМ, поскольку наиболее легко выявляется при клинической диагностике [18, 19]. Для его определения необходимо попросить пациента нарисовать объемную фигуру: кубик, стол с четырьмя ножками или домик (см. рис. 1).
Остается весьма сложным и не до конца изученным вопрос некогнитивных проявлений ХИМ. Как свидетельствуют многочисленные современные российские исследования, головные боли, вестибулярное головокружение, шум в голове, нарушение сна и другие субъективные неврологические симптомы хоть и не связаны с цереброваскулярной патологией причинно-следственной связью, но представляют собой распространенные коморбидные состояния [20–23]. Возможно, одним из факторов, обеспечивающих коморбидность субъективных неврологических расстройств (особенно болевых синдромов) и хронического цереброваскулярного заболевания, являются эмоциональные расстройства. По некоторым данным, сосудистые когнитивные нарушения подкоркового характера довольно часто сопровождаются конгруэнтными изменениями в эмоциональной сфере в виде легких тревожных и/или депрессивных расстройств, апатии и эмоциональной лабильности. Обсуждаются различные механизмы развития указанных эмоциональных нарушений, такие как реакция на болезнь или осознание когнитивных проблем, а также собственно органическое сосудистое поражение головного мозга (гипотеза «сосудистой депрессии») [24–26].
В неврологическом статусе пациентов с ХИМ часто присутствуют псевдобульбарный синдром и нарушения ходьбы различной степени тяжести [27–29]. Обычно неврологические расстройства присоединяются лишь на поздних стадиях сосудистого поражения головного мозга, в т. ч. у пациентов с повторными инсультами в анамнезе и с выраженными нейрокогнитивными нарушениями. Наличие первичной неврологической симптоматики является важным аргументом в пользу сосудистой природы патологического процесса. Однако в редких случаях возможно развитие выраженных сосудистых когнитивных нарушений без значимых изменений в неврологическом статусе.
Нарушения ходьбы на поздних стадиях ХИМ объясняются нарушением связи между лобной корой, подкорковыми базальными ганглиями и мозжечком. Играют роль также и другие факторы: непосредственное сосудистое поражение подкорковых структур и мозжечка, пирамидные расстройства вследствие перенесенных инсультов, коморбидные заболевания периферической нервной системы (например, при сахарном диабете) и экстраневральная патология (заболевания суставов, ожирение и др.). Характерны ходьба на широкой базе, короткий шаг, шарканье и частые падения [28, 29].
Диагностика ХИМ
К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанных диагностических критериев хронического цереброваскулярного заболевания. Вероятно, это одна из основных причин очевидной гипердиагностики ХИМ
в повседневной клинической практике. Однако ввиду того, что основным клиническим проявлением ХИМ являются когнитивные нарушения, можно использовать диагностические критерии сосудистых когнитивных нарушений.
Для скрининга сосудистых когнитивных нарушений в настоящее время рекомендуется использовать Монреальскую когнитивную шкалу как наиболее чувствительную в отношении легких когнитивных расстройств по подкорковому типу [30]. Однако тестирование по данной методике занимает 10–15 мин, что непозволительно долго для ежедневного амбулаторного приема. В качестве альтернативы можно использовать методику «Мини-Ког», хотя ее чувствительность на ранних стадиях хронического цереброваскулярного заболевания существенно меньше [31].
Для верификации сосудистой природы когнитивных нарушений, выявленных с помощью шкал, необходимо выполнить МРТ головного мозга. Без МРТ диагноз считается предположительным.
Лечение ХИМ
Диагностика ХИМ требует полноценного обследования сердечно-сосудистой системы пациента для выявления основной причины сосудистого поражения головного мозга и всех иных имеющихся факторов сосудистого риска. Адекватный контроль заболеваний сердечно-сосудистой системы и оптимизация образа жизни (отказ от вредных привычек, физическая активность) имеют первостепенное значение для профилактики инсульта и прогрессирования сосудистых когнитивных расстройств.
Следует отметить, что наличие клинических и/или нейрорадиологических признаков ХИМ, в т. ч. немых инфарктов, само по себе не является основанием для назначения антиагрегантной или антикоагулянтной терапии [32]. Однако в таком случае врачу следует повторно собрать подробный анамнез, чтобы уточнить, не было ли в прошлом инсультов со стертой или атипичной клинической картиной. При наличии острых нарушений мозгового крово-
обращения антиагрегантная или антикоагулянтная терапия проводится в соответствии с общепринятыми правилами вторичной профилактики инсульта.
Применение Целлекса приводит к нормализации физио-логического баланса между возбуждающей и тормозной нейротрансмиссией: снижается эксайтотоксичность, связанная с повышенным выбросом глутамата и аспартата, и, напротив, повышается синтез γ-аминомасляной кислоты. Происходит ингибирование эндогенных факторов апоптоза и локальных воспалительных реакций, торможение активности макрофагов. На фоне приема препарата отмечается усиление антиоксидантной защиты, что, наряду с уменьшением активности местного воспаления, повышает выживаемость нейронов в условиях ишемии, гипоксии и нейродегенеративного повреждения. Одновременно наблюдается активизация процессов нейропластичности и нейрогенеза: рост дендритов и аксонов с формированием новых синапсов и в конечном итоге образованием новых функционально значимых нейрональных сетей. Биологически активные молекулы, входящие в состав Целлекса, способствуют миграции нейробластов к очагу поражения и их конечной дифференцировке и стимулируют ангиогенез за счет многократного ускорения пролиферации эндотелиоцитов [33–35].
В экспериментальных условиях нейропротективный и нейротрофический эффекты Целлекса были убедительно продемонстрированы на моделях неполной глобальной ишемии, ишемического и геморрагического инсульта. У экспериментальных животных, перенесших операцию по двусторонней перевязке сонных артерий, Целлекс способствовал большей выживаемости нейронов и меньшей выраженности поведенческих расстройств в послеоперационном периоде. В другой работе был смоделирован двусторонний инфаркт префронтальной локализации, при этом одна группа животных получала исследуемый препарат до инфаркта, другая — после инфаркта, а третья группа получала физиологический раствор. Было показано, что наибольшая сохранность мозгового вещества и степень восстановления неврологических функций наблюдались у экспериментальных животных, получавших лечение после церебрального инфаркта. При смоделированном в эксперименте геморрагическом инсульте последующее введение Целлекса также способствовало уменьшению некротического очага с формированием на его периферии новых сосудов (неоангиогенеза) [33].
Целлекс не первый год успешно используется в повсе-дневной клинической практике как у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так и при ХИМ, а его эффективность подтверждена в ряде серьезных исследований высокого методологического уровня. Так, в открытом сравнительном исследовании Г.Н. Бельской и соавт. [36], проведенном на базе 6 российских сосудистых центров, данный препарат назначали в остром периоде церебрального инсульта. Всего участвовали 178 пациентов в возрасте от 35 до 80 лет, из них у 146 был ишемический инсульт, а у 32 — геморрагический. Восемьдесят восемь пациентов получали Целлекс ® и терапию основного сосудистого заболевания, остальные — только терапию сосудистого заболевания. Было показано, что дополнительное назначение Целлекса способствует более значимому регрессу неврологической симптоматики по шкале NIHSS. При этом наибольший эффект отмечен у пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом [36]. Впоследствии клиническая эффективность Целлекса в остром и раннем восстановительном периоде инсульта была подтверждена в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании. В работе TSEL–IV-2013 принимали участие 8 российских сосудистых центров (480 пациентов с ишемическим инсультом). Терапия Целлексом начиналась на первые или на вторые сутки после сосудистого события, и после традиционного курса терапии наблюдались достоверно более значимый регресс неврологических расстройств в целом, а также уменьшение выраженности дисфазических расстройств, нарушений памяти и внимания. При этом у более тяжелых пациентов терапевтический эффект был более значительным [35]. Благоприятный эффект Целлекса в отношении двигательных функций, речи, психоэмоционального состояния и когнитивных функций после перенесенного инсульта был показан также в других работах [37–42]. По некоторым данным, при инсультах в вертебрально-базилярной системе терапия данным препаратом способствует более быстрому восстановлению функции глотания [43]. Есть положительный опыт сочетания нейропротективной терапии Целлексом с системным внутривенным тромболизисом [44]. По данным Ф.А. Хабирова и соавт. [45], терапия Целлексом способствует более значительному регрессу неврологических расстройств в восстановительном периоде инсульта по сравнению с кортексином.
В работе Т.А. Абусуевой и соавт. [46] Целлекс ® назначали пациентам с диагнозом ХИМ. У всех пациентов был острый сосудистый эпизод в анамнезе или немой инфаркт мозга, по данным МРТ. Было показано, что терапия этим полипептидным препаратом способствует значительному регрессу имеющихся когнитивных расстройств, в первую очередь в сфере контроля поведения (управляющая функция) и зрительно-пространственного восприятия и праксиса. Следует отметить, что указанные когнитивные функции являются самыми уязвимыми при сосудистых заболеваниях головного мозга. При этом авторы наблюдали не только непосредственный, но и отложенный во времени эффект лечения: когнитивные функции у пациентов продолжали улучшаться в течение месяца после окончания терапии.
Обычно Целлекс ® назначают по 0,1–0,2 мг подкожно, 10 инъекций на курс. Для усиления клинического эффекта курс можно повторить через 10–30 дней. Препарат без-
опасен и, как правило, не вызывает нежелательных явлений у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
Заключение
Хроническая ишемия мозга — это собирательное понятие, которое объединяет различные сосудистые поражения головного мозга, развивающиеся без инсульта. В каждом случае целесообразно попытаться установить конкретную причину цереброваскулярной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, церебральная амилоидная ангиопатия и др.) для определения стратегии персонифицированной базисной терапии. С патогенетической целью при различных хронических сосудистых заболеваниях головного мозга следует использовать препараты с нейропротективной и нейротрофической активностью.
Редакция благодарит АО «Фарм-синтез» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Только для зарегистрированных пользователей