как доказательная практика приносит пользу медсестрами и пациентами
Доказательная медицина: как это работает?
Поделиться:
В последние годы этот термин все чаще звучит с экранов телевизоров. Из контекста зрителю ясно, что соответствие принципам доказательной медицины — это хорошо, а несоответствие — плохо.
Но вот в чем, собственно, заключается кардинальное различие между двумя этими полюсами? И какие преимущества предлагает доказательная медицина для конкретного пациента? Давайте разбираться.
Под одной гребенкой
Врачи всегда принимали решения, основываясь на доказательствах. Однако вплоть до второй половины XX века доказательства для каждого доктора могли быть свои.
Для одних ими были смутные воспоминания об изучаемых когда-то дисциплинах, для других — советы коллег и собственный опыт, для третьих — общее впечатление о том, как следует лечить «правильно». Такая практика приводила к серьезным различиям в стратегиях диагностики, подборе терапии и эффективности лечения.
Поставить точку в череде случайностей, которые определяли шансы больного на выздоровление, и позволила доказательная медицина. Ее концепцию предложил британский исследователь Арчи Кокрейн в 1972 году.
Читайте также:
Грипп и простуда: почувствуйте разницу
Читайте также: В своей книге «Действенность и Эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» он подчеркивал: поскольку врач не в состоянии изучить все необходимые информационные ресурсы, чтобы принять верное решение, медицинская помощь должна базироваться на правильно спланированных исследованиях, соответствующих четким критериям эффективности.
Проще говоря, Кокрейн предложил некий стандарт, который позволял врачу уверенно двигаться в верном направлении.
Опираясь на выводы Кокрейна, ученые из Северной Каролины и Торонто в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века предложили термин доказательной медицины и сформулировали ее критерии, которые остались неизменными до сегодняшнего дня.
Принципы доказательной медицины
Доказательная медицина гласит: лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды для пациента и, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для больного.
Способы лечения и препараты должны пройти проверку на эффективность и безопасность в клинических исследованиях, проведенных по четким, строгим правилам.
Исследования могут иметь различный план, от которого зависит их качество и результат.
В основу доказательной медицины положены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые в идеале должны быть еще и двойными слепыми — именно такой дизайн позволяет получить максимально точные, непредвзятые результаты.
Рандомизированное исследование — эксперимент, в котором участники случайным образом разделяются на несколько групп. Одна из них принимает исследуемый препарат или метод лечения, а вторая — получает плацебо, то есть пустышку или стандартную методику.
Слепое исследование подразумевает, что либо его участник, либо исследователь не знает, какое лечение получает пациент.
В двойном слепом исследовании в неведении остаются обе стороны: ни участник, ни исследователь не знают, что принимает пациент — исследуемое лекарство или пустышку.
В таком случае вероятность преднамеренных искажений сводится к минимуму, а риск непреднамеренных ошибок распределяется равномерно между группами участников.
Самыми «доказательными» считаются двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, проведенные на большом количестве пациентов.
Им присвоен I уровень доказательности (класс А). Остальные исследования априори менее «доказательные»:
Очевидно, что чем выше класс доказательности, тем более высокое качество имеет исследование, а, значит, его результаты более точные.
Доказательная медицина на практике
Итак, теория в общих чертах ясна, но как применять ее на «живых» пациентах? Доказательная медицина предусматривает и это. Использование ее принципов на практике включает несколько последовательных шагов:
• Формулировка клинического вопроса, например: о каком заболевании, скорее всего, идет речь? Каковы его причины? Как его диагностировать? Каков прогноз?
• Сбор доказательств, которые позволят дать ответы на поставленные вопросы. Идеальный источник информации должен содержать высококачественные данные, быть применимым в клинической практике, содержать данные обо всех преимуществах и о вреде всех вмешательств и препаратов, а также быть удобным в использовании. Сегодня в качестве самых достоверных источников информации используются протоколы лечения (на западе их называют гайдлайнами), а также данные РКИ класса I.
• Критическая оценка качества информации. Мало отыскать исследование или рекомендации по интересующему врача вопросу — нужно еще и уметь его адекватно оценить. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить доктору: «Достаточно ли я верю результатам этого исследования, чтобы использовать его принципы для своих пациентов?»
• Принятие решения о том, как использовать результаты исследования или рекомендации в конкретном случае. Это — один из самых сложных шагов, требующих от врача и знаний, и опыта. Именно на этом этапе доктор взвешивает соотношение пользы лечения и риска неблагоприятных реакций и делает выбор в пользу метода терапии или препарата.
На первый взгляд, алгоритм прост, но на самом деле доказательная медицина не предлагает легких путей. Это сложный, но чрезвычайно эффективный инструмент. Им можно воспользоваться и предоставить пациенту качественную медицинскую помощь, а можно и положить на пыльную полку и забыть о его существовании.
И хотя сегодня еще далеко не все врачи используют современные инструменты по назначению, будущее за теми, кто ищет и находит истину. А, значит, победа доказательной медицины неизбежна. Во всяком случае, в это хочется верить.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Сестринская практика, основанная на принципах доказательной медицины: для чего и для кого?(перевод с англ. под ред. З.З. Балкизова)
Представьте себе, что вы медицинская сестра, которая получила свой диплом 18 лет назад, отработала в терапевтическом отделении 10 лет и затем оставила работу, для того чтобы ухаживать за двумя детьми. Недавно вы решили снова вернуться к практике, прошли курс переподготовки, сдали соответствующий экзамен и теперь работаете участковой медицинской сестрой у себя в районе. Одной из ваших пациенток, Марии, 79 лет, перенесшей гинекологическую операцию, требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря. Вы удивлены, что ваш наниматель рекомендует использовать стерильную воду для очищения периуретральной области перед катетеризацией. Из курса обучения вы помните, что для этой цели следует использовать раствор антисептика. Джеймс, 65 лет, также один из ваших клиентов, он недавно перенес операцию по поводу колоректального рака III стадии. При беседе с ним и его женой вы узнали, что при согласовании курса терапии с онкологами, занимавшимися лечением Джеймса, было принято решение использовать пероральный капецитабин только в качестве послеоперационной химиотерапии. После обстоятельного обсуждения он отказался от дополнительной адъювантной внутривенной химиотерапии, которая, по данным статистики, могла бы увеличить его шансы на выживание на 5%. В более патриархальной модели лечебного процесса, о которой вы еще помните, доктора самостоятельно решали бы вопрос о том, какое лекарство следует принимать пациенту. Еще у вас на участке есть Джеан, которая недавно родила. Джеан во время родов не производилась эпизиотомия, которая ранее была рутинной процедурой, а сестры в госпитале научили ее промывать пупочный канатик ребенка стерильной водой, вместо традиционно используемого этилового спирта.
Статус пациента, окружающая обстановка и обстоятельства заболевания (сопутствующие заболевания, социальные, географические или логистические факторы и окружение) могут оказывать влияние на реакцию пациента на сестринские манипуляции. В сценарии, представленном выше, благоприятное домашнее окружение позволяет проводить миссис Марии очищение парауретральной области перед катетеризацией стерильной водой, а не раствором антисептика (Cheung и соавт., 2008).
Предпочтения и действия пациента играют ведущую роль в принятии решения в клинических обстоятельствах. Предпочтения пациентов определяются их ценностями и опытом, их нежеланием рисковать, финансовыми возможностями, отношениями в семье и уровнем знаний. Предпочтения могут не оказывать влияния на действия пациента и не обязательно будут соответствовать рекомендациям лечащих врачей. Например, мистер Джеймс, пациент из этого сценария, предпочел отказаться от дополнительной адъювантной терапии злокачественной опухоли, хотя это могло немного увеличить его шансы на выживание.
В соответствии с одной из ранних публикаций по ДМ (Sackett и соавт., 1997), первоначально насчитывалось 5 причин для формирования этого нового типа медицинской практики; становятся доступны новые виды доказательств, стало известно, что знания врачей и исходы лечения ухудшаются с течением времени и что традиционные программы обучения неэффективны для изменения медицинской практики, в то время как методы ДМ эффективны в поддержании знаний медицинских работников на современном уровне.
Во-первых, появился новый вид данных (например, полученных с помощью РКИ и систематизированных обзоров РКИ, посвященных лечебным манипуляциям, кросс-секционных исследований, посвященных диагностике, прогностических исследований, основанных на наблюдении, качественных исследований, основанных на ощущениях пациента). Приверженцы ДМ понимали, что этот новый вид данных, после получения и осмысливания, способен привести к значительным изменениям в ведении пациентов и оказании медицинской помощи (Sackett и соавт.,1997). Также ДМ в перспективе способна была уменьшить значительные различия в лечебной практике, которые отмечались во времена, когда медицина основывалась на мнении экспертов, а их мнения не совпадали. Например, по данным недавнего РКИ, замена иглы после набора лекарственного препарата в шприц перед внутримышечной инъекцией значительно снижает болевые ощущения (Agac, Gunes, 2011). Этот этап (замена иглы) большинство из нас в силу недостатка осведомленности, времени или финансовых возможностей опускают. В этом исследовании были освещены причины уменьшения болей, что очень важно для пациента, для чего все это и производится. По данным других РКИ, сахароза оказалась более эффективной, чем липосомальный лидокаин в снижении болей во время венепункции у новорожденных (Taddio и соавт., 2011); Кокрановский обзор показал, что очищение пупочного канатика стерильной водой вместо этилового спирта способствует скорейшему отделению пупочного канатика у новорожденных (Zupan и соавт., 2004). Иногда бывает неожиданным, что традиционные или более дешевые препараты могут быть эффективнее новых, и РКИ дает нам возможность использовать такие средства. Аналогично этому парадоксален факт, что укоренившиеся и широко применяемые методы лечения могут приносить вред пациентам. Тем не менее, заместительная гормонотерапия назначалась десяткам тысяч женщин во всем мире до тех пор, пока РКИ не показали, что эти препараты в действительности оказывают негативное влияние на здоровье (Rossouw и соавт., 2002). Кроме того, антиаритмические препараты рутинно назначались тысячам пациентов с инфарктом миокарда до тех пор, пока с помощью РКИ не было показано, что они приносят больше вреда, чем пользы (Echt и соавт., 1991). Использование в таких случаях результатов высококачественных научных исследований и правильная их интерпретация приносит пользу пациентам и всей системе здравоохранения.
В-четвертых, традиционные учебные программы и особенно непрерывное образование, состоящее из традиционных сессий лекционного типа, оказались неэффективными в условиях изменяющегося режима работы поставщиков медицинских услуг и, таким образом, получение новых знаний и навыков, соответствующих новым научным данным (Grimshaw и соавт., 2001; Sackett и соавт., 1997); в то время как (пятая причина) доказательный подход с особым акцентом на скептицизм, недостоверность и пытливое отношение, которое подталкивает студентов и практикующих врачей к использованию их критического мышления, оказалось эффективным способом поддержания знаний и навыков врачей на современном уровне (Sackett и соавт., 1997; McGinty, Anderson, 2008).
Эти 5 причин, появившиеся 15 лет назад, были предложены для создания новой стратегии обучения и медицинской практики. С самого начала оказалось очевидным, что этот метод, в связи с тем что лечение пациентов становится все более сложным и требует тесного сотрудничества практикующих врачей, является очень подходящим и необходимым для всех медицинских специальностей.
Доказательная медицинская помощь сначала была внедрена в западных странах (Канада, Великобритания, США). Когда предлагаемые ей концепции распространились в другие страны (например, в Россию) или на неврачебные профессии, появились другие причины, способствующие ее внедрению: ДМ стала механизмом познающего поколения, базисом профессиональной компетенции и способом распространения этой компетенции в другие сферы (Gelzer, 2009). Фактически ДСП оказала влияние на разные сферы клинической практики, а также организацию, образование и стратегию здравоохранения.
В настоящее время медицинские сестры, которые работают в клиниках и подкрепляют свои практические навыки научно доказанными данными, а не информацией из традиционных источников, могут самостоятельно отчитаться перед своими пациентами и обществом; они могут зарабатывать и сохранять доверие среди других медицинских дисциплин и формировать профессиональные сестринские познания, которые могут быть использованы для влияния на лечебную стратегию и руководство (DiCenso и соавт., 2005).
Однако еще на начальном этапе были выявлены препятствия для применения доказательных данных в клинической практике. Они включают: временные рамки; недоступность журнальных статей или электронных литературных источников; недостаток информации о поиске и критической оценке, а также профессиональную идеологию, в которой больше внимания придается практическим навыкам, чем интеллектуальному аспекту, и рабочая обстановка, в которой не приветствуется поиск информации (DiCenso, Cullum, Ciliska, 1998). Медицинские сестры, которые работают в организациях, не признающих доказательной медицинской практики, могут сделать немногое как индивидуальные клиницисты. Знание доказательных данных и попытка применить их в этом контексте отдельными медицинскими сестрами может легко привести к конфликтам и даже создать этические проблемы для медицинской сестры, которая знает, что то, что ей было сказано делать ее работодателем, противоречит интересам ее пациентов. В таких обстоятельствах одним из ключевых факторов для эффективного использования ДСП и усовершенствования сестринской практики является совместная работа профессиональных организаций медицинских сестер и образовательными организациями по воспитанию управляющих, которые имеют интерес, мотивацию и готовы стать лидерами в организационном обеспечении доказательной медицинской практики.
Для поддержания ДСП было предложено несколько стратегий. Например, предоставление медицинским сестрам время для изучения научной литературы, обучение их проведению электронного поиска, проведение обсуждений журнальных статей, выделение должностей медицинских сестер-исследователей и обеспечение им общения с опытными медицинскими сестрами или врачами, которые могут распространить информацию о ДМ среди практикующих медицинских сестер (DiCenso и соавт., 2005). Кроме того, имеются некоторые теории, модели и системы взглядов (Rycroft-Malone, Bucknall, 2010), причем часть из них созданы специально для сестринской практики (Dobbins, Ciliska, Estabrooks, & Hayward, 2005), а также наборы инструментов (доступны на сайте http://www.rnao.org/Storage/12/668_BPG_Toolkit.pdf ), которые были разработаны специально для внедрения ДСП в организациях здравоохранения.
Клиницистам, которые хотят применять доказательную практику, следует освоить некоторые важные навыки. В ранний период считалось, что ДСП должна обладать следующими характеристиками (Flemming, 1998):
превращать информационные практические нужды в вопросы, имеющие ответы;
эффективно и тщательно исследовать информацию для обнаружения научных данных, соответствующих заданным вопросам; к ритически оценивать достоверность и обобщенность данных;
для обеспечения лечебного процесса использовать научно обоснованные данные, интегрируя их с клиническим опытом;
оценивать произведенную работу с помощью процесса самоанализа, аудита или коллегиальной оценки.
Клиницисты, получившие образование по программе ДСП и работающие в благоприятной для внедрения принципов ДМ обстановке, могут стать источниками новых знаний. Благодаря их клиническим наблюдениям станет возможно усовершенствование научных вопросов и, в результате ответа на эти вопросы, пополнение знаний в сестринской практике. Так как сестринская практика в значительной мере основана на контексте (ситуации конкретного пациента), то благодаря применению этого метода могут быть обнаружены, описаны и истолкованы важные параметры, характерные для определенной обстановки, а результаты оглашены сообществу медицинских работников, как в местном так и в мировом масштабе.
Научно обоснованные данные важно учитывать при принятии решений (административных и в области системы здравоохранения), а также в клинических ситуациях. Фактически вмешательства в стратегию и уровень оказания медицинской помощи спасают человеческие жизни (или вызывают смерть) так же, как и клинические вмешательства, хотя менее очевидным и прямым способом (Lomas, 2005). Например, Deveraux и соавт. показали, что у пациентов, которые проходили лечение в американских коммерческих клиниках (Devereaux и соавт., 2002a) и отделениях гемодиализа (Devereaux и соавт., 2002b), смертность была выше, чем у пациентов, леченных в некоммерческих организациях. Те же авторы показали, что медицинская помощь, оказываемая в коммерческих организациях, имеет большую стоимость, чем в некоммерческих (Devereaux и соавт., 2004). Эти исследования были использованы для того чтобы показать пагубность стратегии правительства США, поддерживающего частные коммерческие организации здравоохранения, для пациентов и плательщиков. Конечно, научно обоснованные данные являются лишь одним из ряда факторов, к которым относятся убеждения и ценности политиков, интересы отдельных лиц и групп лиц и общественное мнение (Hinshaw, 2011), которые формируют стратегию здравоохранения.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Анализ удовлетворенности пациентов сестринской помощью при оказании медицинской помощи в дневном стационаре
Семикина Н.А., Четвергова М.С., Симонова С.Н.
Резюме
Цель контактов между медицинским работником и пациентом – медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Такие отношения обусловлены в определённой мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. На состояние пациента огромное влияние оказывает отношение к нему медработника. И если пациент доволен, например, беседой с врачом, медицинской сестрой, которые его внимательно выслушали, в спокойной обстановке и дали ему соответствующие советы, то это уже первый шаг к выздоровлению. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важность контактов в системе взаимодействия медработник – пациент. Однако не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента.
Ключевые слова
Статья
Представления пациентов о медицинском обслуживании складываются под влиянием потребления медицинских услуг, а также поведения медицинского персонала, оказывающего данные услуги. Удовлетворенность населения медицинской помощью, зависит от ряда субъективных (уровень профессионализма медицинских работников, отношение персонала к пациенту, качество и уровень оказанных услуг) и объективных факторов (количество врачей в поликлиниках, удобство получения медицинской помощи, состояние медицинских организаций и медицинского оборудования, наличие врачей узкой практики и т. д.). Если ожидания пациентов оправдываются качеством полученных услуг, то потребители остаются удовлетворенными. И наоборот, если их ожидания оказываются ниже воспринимаемого качества медицинской помощи, то они остаются неудовлетворенными.
Дневные стационары кардиологического профиля становятся все более распространённой формой медицинского обслуживания населения. Работа дневных стационаров эффективна и экономична, позволяет проводить в амбулаторных условиях профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия больным, которым необходима госпитализация, но не нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении. Роль среднего медицинского персонала в организации медицинской помощи в дневном стационаре велика, так как наблюдение и проведение медицинских мероприятий осуществляется непосредственно медицинскими сестрами. Поэтому целью нашего исследования являлось изучения мнений пациентов о роли и значимости сестринской помощи при получении медицинской помощи в дневном стационаре медицинской организации и удовлетворенности полученной помощью.
Задачами исследования являлись изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме, мнений пациентов дневного стационара о деятельности и роли медицинских сестер стационара в лечении пациентов и удовлетворенности полученной помощью.
В опросе приняли участие 30 пациентов дневного стационара кардиологического профиля Государственного учреждения здравоохранения Саратовской области «Балаковская районная поликлиника», из них 70% женщин, 30% мужчин.
По уровню образования опрошенные распределись следующим образом: 57% респондентов имеют среднее специальное образование, 43% высшее.
89% пациентов дневного стационара были жителями районного центра, 11% сельские жители.
Преимущественно (95%) пациенты являются представителями не больших семьей состоящих из 1-2 человек,5% опрошенных проживают в семьях из 3-5 человек.
При определении доходов пациентов выявлено, что 40% респондентов имеют доход на одного члена семьи в размере до 6,5 тыс. рублей в месяц, 55% респондентов располагают доходом от 6,55 тыс. рублей до 12.0 тыс. рублей в месяц и только 5% получают 12.1-18.0 тыс. рублей в месяц, в результате средний уровень доход опрошенных пациентов находится на уровне ниже прожиточного минимума. Прожиточный минимум на 2015 года установлен Федеральным законом Российской Федерации от 01.12.2014 № 384-ФЗ в размере 7161 руб., а в Саратовской области законом от 29.10.2014 № 127-ЗСО в размере 6200 руб. (http://www.pfrf.ru/grazdanam/)
Пациенты, находящиеся на лечении в дневном стационаре ГУЗ СО БРП оценивают свое здоровье как среднее (80%), т.е. довольно часто болеют или чувствуют себя нездоровым; 17% опрошенных чувствуют себя плохо (есть хронические заболевания, постоянно плохо себя чувствуют) и только 3%респондентов утверждают, что их здоровье хорошее (болеют очень редко). Поэтому 75% пациентов обращаются за медицинской помощью часто (более 3 раз в год), 20% респондентов прибегают к помощи медицинских работников 1-3 раза в год и только 5% находящихся на лечении реже 1 раза в год.
Дневной стационар позволяет организовать лечение с учетом удобства, комфорта пациента, так 49%пациентов после лечения в дневном стационаре чувствуют себя прекрасно. 30% респондентов обратились за медицинской помощью в дневной стационар с целью диагностических и профилактических мероприятий. Вызывает серьезное опасение эффективность лечения в данном виде стационарзамещающих технологий, поскольку 21% респондентов не видят разницы до и после лечения, что ставит под сомнение работу данного стационара.
Поскольку пациенты являются активными участниками лечебно-диагностического процесса, то они вправе знать о плане своего лечения и всех проводимых процедурах. Так 60% пациентов говорят, что медицинские сестры разъясняют суть предстоящей манипуляции или процедуры, из них78% участников опроса отметили, что медицинские сестры делают это в доступной ли форме. 35% респондентов указывают, что сестринский персонал предоставляет информацию о предстоящей процедуре не в полной мере или недоступным для пациентов языком, а 5% отметили, что разъяснения вовсе не предоставляются сестрами стационара.
Каждый медицинский работник в своей деятельности должен придерживаться этико-деонтологических принципов по отношению ко всем участникам лечебного процесса. На вопрос допускалось ли со стороны медицинских сестер грубое и нетактичное поведение по отношению к Вам: 97% пациентов ответили, что нет, а 3% респондентов указали, что грубость со стороны медицинских сестер допускалась по отношению к ним.
Пациентам было предложено определить в целом роль среднего медицинского персонала в оказании медицинской помощи.
Основная доля респондентов (50%) отмечают, что результат оказания медицинской помощи в равной степени зависит от работы врача и медицинской сестры. Как правило, профессиональная деятельность врачебного персонала сосредоточена на профилактике, диагностике и лечении заболевания. Сестринские персонал выполняет врачебные назначения и акцентирует своё внимание на наблюдении и уходе за пациентом, а именно на реализации всех этапов сестринского процесса, составляющего основу ее деятельности.
30% респондентов указали на второстепенную роль среднего медицинского персонала, т.е. эффективность оказания медицинской помощи, по их мнению, зависит только от качества деятельности врачебного персонала. Данное обстоятельство также подтверждает традиционно сложившееся представление, о медицинской сестре только как о помощнике врача, а не самостоятельно действующего субъекта при оказании медицинской помощи.
При этом 47% пациентов считают, что медицинской сестре дневного стационара не хватает в работе основ психологии, основ этики, 40% респондентов указывают на недостаток знаний в области психологии и личностных качеств, а 13% основ психологии, профессиональных качеств работника.
Мероприятиями по улучшению работы специалистов среднего звена данной медицинской организации должны служить, по мнению пациентов, повышение заработной платы (60%), уменьшение объема работы (30%), увеличение рабочего времени (5%) и повышение квалификации (5%).
В итоге опроса пациентам предлагалось ответить на вопрос об удовлетворенности, полученной медсестринской помощью в условиях дневного стационара районной поликлиники на что были получены следующие ответы: только 3% пациентов не в полной мере удовлетворены помощью медицинских сестер, как они проводят процедуры или манипуляции, а преобладающее большинство пациентов (97%) удовлетворены сестринской помощью в стационаре в полной мере.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы, что организация стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи населению необходима и удобна для социальноактивного населения муниципального образования. Пациентам, находящиеся на лечении в данном стационаре, проводятся необходимые профилактические, диагностические и лечебные мероприятия без существенного изменения устоявшего образа жизни, отрыва от семьи.
В сознании современного пациента медицинская сестра до сих пор остается лишь исполнителем врачебных назначений, несмотря на современные реформы сестринской практики в России. В целом же пациенты удовлетворены сестринской помощи, поскольку сестринский персонал достаточно активно взаимодействует с пациентами в процессе оказания медицинской помощи.