как мозг реагирует на боль
Как мозг реагирует на боль?
С физиологической точки зрения боль – это неприятное переживание, связанное с истинным или потенциально возможным повреждением тканей организма. Что происходит в головном мозге при возникновении боли? Почему одни люди переносят боль легко, а другие тяжело? Об этом в статье.
Боль — одно из самых сильных эмоционально окрашенных ощущений человека, способных изменить его жизнь, сделать ее невыносимой и невозможной.
С физиологической точки зрения боль — неприятное переживание, связано с истинным или потенциально возможным повреждением тканей организма. Однако этим представление о боли не ограничивается, ведь наряду с физической болью существует боль психологическая, к примеру, боль одиночества или боль фантомная, возникающая у больных после ампутации конечности. Как расценить страдания человека в случае, когда угрозы для организма не существует? По всей видимости, боль — это не просто реакция на повреждение тканей, это нечто большее, зарождающееся и существующее в головном мозге. Что именно происходит при появлении боли, почему восприятие боли у каждого человека индивидуально, попробуем разобраться.
Физиология боли
Возникновение физической боли начинается с раздражения специфических болевых рецепторов, расположенных во всех тканях человеческого организма.
От периферических рецепторов болевой сигнал доставляется по нервным волокнам в спинной и головной мозг, здесь происходит анализ поступающей информации и генерируется соответствующий ответ.
В головном мозге человека существует своеобразная система фильтрации нервных сигналов по их значимости. Поскольку боль воспринимается как сигнал об опасности, эта система ставит ее на первое место среди других ощущений, вытесняя последние из человеческого сознания. При определенной степени выраженности, боль полностью завладевает мозгом человека.
Кроме увеличения значимости боли существует и другое направление деятельности нервной системы — уменьшение интенсивности болевого сигнала за счет срабатывания безусловного рефлекса. К примеру, рука сама отдергивается от горячей плиты, без участия мысли. В возникновении безусловного рефлекса наибольшую значимость играет спинной мозг человека.
И боль, и радость, и любовь.
Затушить пожар боли помогают демпферные системы головного мозга, вырабатывающие нейромедиаторы — опиаты эндорфины и энкефалины, действующие как естественные обезболивающие. Способность центральной нервной системы синтезировать эти вещества, а также количество рецепторов к ним в тканях мозга у каждого человека свои, с этим связаны различия в переносимости боли.
Ученые давно заинтересо
Кроме увеличения значимости боли существует и другое направление деятельности нервной системы — уменьшение интенсивности болевого сигнала за счет срабатывания безусловного рефлекса. К примеру, рука сама отдергивается от горячей плиты, без участия мысли. В возникновении безусловного рефлекса наибольшую значимость играет спинной мозг человека.
И боль, и радость, и любовь.
Затушить пожар боли помогают демпферные системы головного мозга, вырабатывающие нейромедиаторы — опиаты эндорфины и энкефалины, действующие как естественные обезболивающие. Способность центральной нервной системы синтезировать эти вещества, а также количество рецепторов к ним в тканях мозга у каждого человека свои, с этим связаны различия в переносимости боли.
Ученые давно заинтересовались способностью эндорфинов как «убийц боли», ведь в арсенале врачей нет лекарств, способных избавлять человека от страданий и при этом не оказывать побочного действия. Стимуляция центров синтеза эндорфинов могла бы решить актуальную для многих людей проблему хронической боли.
Какие же структуры мозга вырабатывают нейромедиаторы? Ученые установили, что за синтез эндорфинов при появлении боли, как и при появлении таких чувств как радость, влюбленность, эйфория отвечают одни и те же участки головного мозга. Эндорфины не только облегчают боль, но и вызывают удовольствие. Спортсмены, стоящие на олимпийском пьедестале, не чувствуют боли и усталости, ими владеет всеобъемлющее ощущение радости победы.
Гены боли
Совсем недавно ученые обнародовали сенсационное открытие. Оказывается, переносимость боли кодируется определенным геном, то есть, по сути, передается по наследству.
Ген боли был назван DREAM (downstream regulatory element antagonistic modulator). Его роль — блокада выработки эндорфина динорфина, отвечающего за уменьшение болевых ощущений. Люди с DREAM-геном имеют низкий болевой порог, и даже посещение стоматолога для них становится адской пыткой. Те, у кого нет злополучного гена боли, способны стойко переносить сильную боль и практически не страдают от хронической боли.
Дальше — больше, в опытах на мышах ученые научились «выключать» DREAM-ген животных, тем самым резко уменьшая их болевую чувствительность. Подопытные мышки стойко переносили причиняемую им боль, включая ошпаривание кипятком, хотя внешне ничем не отличались от своих «полноценных» сородичей. Результаты исследований дают основание надеяться, что в скором будущем лекарства, инактивирующие DREAM-ген, могут стать эффективным средством для лечения больных, страдающих от неизлечимой хронической боли.
Память боли
Исследуя генный механизм кодирования болевой чувствительности на мышах, ученые столкнулись с неожиданным эффектом. Оказалось, что обостренная восприимчивость боли тесно соседствует с крепкой памятью, то есть процессы, которые контролируют в организме животных боль и запоминание информации, имеют родственные корни.
В чем польза этого открытия для человека? Оно подтверждает, что источник боли находится непосредственно в головном мозге человека, а не в поврежденных тканях, боль может существовать отдельно от травмы, как в случае с ампутированной конечностью или болью одиночества. Центральная нервная система способна запоминать и самостоятельно продуцировать боль. Вывод: терпеть боль нельзя, к примеру, использование эффективных анальгетиков после операции позволяет больному забыть об операции и сопровождающих ее болезненных ощущениях.
Какая боль! Что это такое, где возникает и почему
Все мы ощущаем физическую боль при повреждениях нервных тканей нашего тела. Нервные импульсы направляются в мозг как сигнал, что тело необходимо отремонтировать. Сам мозг не может распознать боль, он может только интерпретировать эти сигналы, запустить необходимые механизмы восстановления и помочь нам понять, что что-то идет не так. Боль является важной защитной реакцией, ведь без нее мы могли бы нанести себе непоправимый вред. Существует редкое заболевание — врожденная анальгезия или синдром Бельмондо. Люди с таким синдромом обладает меньшей болевой чувствительностью или даже ее полным отсутствием.
Откуда таблетка знает, где у меня болит?
Как работает обезболивающее? Когда человек принимает таблетку или ему делают анестезию, препарат разрывает те самые связи, которые передаются нервными импульсами в головной мозг. То есть обезболивание происходит посредством воздействия на центральную нервную систему (ЦНС). А формируется ощущение боли в части мозга, которая называется таламус. Он же отвечает за обработку информации от органов чувств. Стоит отметить, что уровень боли во многом зависит от состояния нашего сознания: прошлый опыт, настроение, мотивация, эмоции, гормональный фон. Например, «гормон счастья» эндорфин снижает уровень боли. Благодаря этому свойству был выявлен интересный феномен — бранные ругательства способны уменьшить болевые ощущения. Вспомните, если вы ударились и тут же выругались, вам сразу становится чуть легче. Это все эндорфин — он вырабатывается, когда вы выпускаете пар.
Правда ли, что мозг не чувствует боли?
Да, сам мозг не способен чувствовать боль, несмотря на то, что он состоит из нервных тканей. Дело в том, что когда происходит повреждение тканей мозга, не задействуется центр боли. Нервные клетки все так же посылают импульсы, но в данном случае — самим себе. Поскольку в этом процессе не участвует ЦНС, отклика не происходит. Поэтому операции на головном мозге проводятся без анестезии. А, например, при мигрени болит не мозг или череп, а реагируют нервные окончания соседних зон — мышцы, глаза, слизистые оболочки, вены.
Можно ли этим управлять?
Эффект плацебо, известный феномен сознания, очередной раз доказывает, что наш мозг удивителен. Просто веря в то, что таблетка поможет, мы способны вылечиться, даже если эта таблетка — пустышка. А когда в детстве мама дула на больной пальчик и успокаивала нас своей лаской, боль сразу отступала. Но это работает и в обратную сторону — сильные эмоциональные переживания могут спровоцировать вполне реальную физическую боль и даже развитие заболеваний.
Соответственно, нам надо научиться управлять болью, чтобы она не управляла нами. Для этого нужно осознанно отслеживать все реакции своего организма, понимать их причины, взаимосвязь свои поступков и чувств. Это все — аспекты критического мышления, которое развивается так же, как и другие функции мозга. Освоив технику критического мышления, вы сможете лучше понимать себя и свои мотивы, управлять своим состоянием для принятия взвешенных объективных решений.
Механизмы ощущения боли
Все люди рано или поздно сталкиваются с болью, но мало кто знает где и как формируется болевое ощущение.
В данной статье нам хотелось бы приоткрыть завесу тайны механизмов передачи боли.
Как мы чувствуем боль? Давайте на минутку представим себе, что кто-то, конечно же, не Вы, порезал палец острым кухонным ножом. По какому же пути необходимо пройти болевому импульсу от поврежденного пальца, чтобы достигнуть головного мозга, где в конечном итоге и формируется ощущение боли?
Болевые рецепторы, находящиеся в коже в результате травмы активируются, благодаря выходу из поврежденных клеток различных химических веществ, таких как гистамин, субстанцию Р, серотонин (5HT), брадикинин и простагландины.
Болевые импульсы, генерируемые этими рецепторами, передаются затем по чувствительным спинномозговым (сенсорным) нервам, клеточные тела которых сгруппированы в небольшое образование, именуемое спинномозговым ганглием (узлом).
Поступившие в спинной мозг болевые импульсы обрабатываются в заднем роге, после чего ответно формируются импульсы, летящие через двигательные нервы к мышцам руки, приводя к её быстрому отдергиванию от повреждающего агента, в данном случае лезвия ножа. Такую основу имеет под собой безусловный (автоматический) рефлекс, не требующий участия головного мозга, или сознательной деятельности.
В зависимости от функционального состояния заднего рога спинного мозга (см. о воротной теории боли и феномене сенситизации заднего рога ниже), болевые сигналы вместе с тем направляются вверх по спино-таламическому пути спинного мозга к специфической структуре головного мозга, называемой таламус.
В дальнейшем, таламус, обработав посупившие к нему импульсы, отправляет специфические сигналы в центры, контролирующие кровяное давление, пульс, дыхание и эмоции. Вот почему в случае остро возникшей боли происходит учащение сердцебиения и дыхания, повышается кровяное давление, а также происходят знакомые всем нам эмоциональные и поведенческие изменения: появляется болезненная гримаса, человек дует на поврежденный палец или быстро трясет им в воздухе.
Между тем, болевые импульсы не останавливаются в таламусе, а передаются дальше в первичную сенсорную кору – специфическую область полушарий головного мозга, где происходит конечная обработка полученных сигналов.
Принято считать, что в таламусе все же происходит частичное восприятие поступающих болевых импульсов, однако их наиболее тонкая дискриминация (распознавание), происходит в первичной сенсорной коре полушарий головного мозга.
Воротная теория боли
Почему, получив то или иное повреждение мы незамедлительно потираем травмированный участок?
Потирание поврежденного участка приводит к возбуждению тактильных рецепторов (реагирующих на прикосновение) кожи, которые активируются и начинают посылать импульсы в задний рог спинного мозга через А-бета волокна. Эти сигналы, поступив в спинной мозг, блокируют проведение болевых импульсов, поступающих по С-волокнам, то есть закрывают ворота на боль.
На механизме блокирования ворот на боль основаны многие методы лечения, такие как иглоукалывание – стимулирут А-дельта волокна, а также ряд физиопроцедур (чрезкожная нейростимуляция, электромышечная стимуляция и т.д.). Ниже хотелось бы рассмотреть еще один, обратный воротному механизму феномен – сенситизацию заднего рога.
Феномен сенситизации заднего рога
В течение часа после травмы, происходят специфические изменения в заднем роге спинного мозга, получившие название феномена сенситизации, основной смысл которого заключается в том, что все поступающие в спинной мозг стимулы более легко проводятся по спинному мозгу в головной, а не блокируются на уровне заднего рога, препятствуя тем самым информационной перегрузке головного мозга.
Сенситизация обусловлена активацией Н-метил-Д-аспартам (NMDA) рецепторов. На блокаде этих рецепторов основан обезболивающий эффект ряда лекарственных препаратов.
Клинически сенситизация проявляется снижением порога восприятия как болевой, так и любой другой, будь то температурной, тактильной, вибрационной чувствительности в той области, за которую ответственен сенситизированный задний рог.
Порог болевой чувствительности изменяется по двум направлениям:
Стимулы, которые ранее расценивались как безболезненные, воспринимаются как боль;
Самые незначительные болевые импульсы воспринимаются как интенсивная боль.
Исходя из выше сказанного, методами лечения хронических болевых синдромов являются:
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»
Несмотря на то, что боль — основная причина, по которой люди обращаются к врачу, ученые не до конца понимают механизмы ее возникновения и не всегда могут оценить ее. О проблемах феномена боли, необходимости менять систему медицинского образования и о различных подходах к оценке интенсивности боли рассказал невролог Максим Чурюканов.
— Какие есть сейчас проблемы в теме боли и обезболивания?
—Зачастую мы наблюдаем ситуации, когда пациент не получает полноценного лечения боли, поскольку не все врачи понимают разнообразие болевых синдромов, знают патофизиологию боли, часто доктора назначают обезболивающее, учитывая лишь интенсивность болевого синдрома, редко обсуждают в своем кругу механизмы развития боли. Так, многообразие невропатической боли, которая встречается у широкого круга пациентов, в том числе у онкологических больных и в паллиативной помощи, зачастую не находит какого-то понимания в медицинском сообществе, и в отношении этой боли не всегда назначается специальное лечение.
— Потому что не умеют ее распознать?
— Возможно, так. Зачастую действительно не хватает знаний о разнообразии боли, чтобы подойти к ее лечению. Потому что, если мы говорим о нейропатической боли, то в ее лечении, в ряде случаев, опиоидные анальгетики могут быть не эффективны. Пациенту будут назначать все более сильнодействующие препараты, а эффекта не будет, потому что лечится это совершенно другими препаратами, которые назначаются либо при депрессии – антидепрессанты, либо при эпилепсии – это противоэпилептические и противосудорожные средства.
Проблема в том, что у нас нет специального обучения по проблеме обезболивания, и врачи получают эти знания уже в рамках повышения квалификации, но обычный терапевт этого может не знать.
— Врачи не понимают механизма появления боли?
— Они знают его, но очень отдаленно.
— А разве боль – это не одна из ключевых медицинских проблем? Ведь человек приходит к врачу, если у него что-то болит, верно?
— Да, но до сих пор она рассматривается в рамках всех дисциплин понемногу. Если болит в грудной клетке – сердце, легкие, еще что-то – рассматривается кардиологами, пульмонологами. Болит в животе? Это к гастроэнтерологам.
Зачастую для хронического болевого синдрома пытаются найти сугубо органическое объяснение. То есть у человека, например, периодически болит живот. Его обследуют, не находят никакой явной причины боли, а у него продолжает болеть. Ему ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника», начинают лечить, а это проявление так называемого дисфункционального болевого синдрома, происхождение которого имеет отношение к особенностям работы центральной нервной системы. И нужно назначать препарат, который будет вносить коррекцию в работу центральной нервной системы, а не кишечника. Поэтому хроническая боль и острая боль – это две совершенно разные проблемы. Если острая боль – это физиологическая реакция на повреждения, то хроническая боль – это вообще отдельное состояние нервной системы. И вот знание про хроническую боль в рамках студенческого обучения отдельно у нас не дается, к сожалению. А таких пациентов по статистике 20 %, каждый пятый человек.
Мы сейчас с вами находимся в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова. Здесь на кафедре Нервных болезней и нейрохирургии уже более 15 лет существует дисциплина по выбору «Неврогенные болевые синдромы». Тем студентам, которые захотели получить эти знания, мы проводим порядка двадцати занятий за год обучения. Это очень хороший пример того, как можно организовывать подобное обучение. У меня есть авторский курс «Медицина боли», на котором мы занимаемся различными аспектами болевых синдромов, но в федеральный государственный образовательный стандарт по той или иной дисциплине отдельно проблемы боли не входят. Есть курсы последипломного образования на другой нашей кафедре. В ряде регионов – в Уфе, Новосибирске – также читается курс по проблеме боли. Но как повышение квалификации. И эта задача должна решаться совместно – не только медицинскими специалистами. Возможно, объединив усилия нескольких сообществ и разработав эту обучающую программу, мы получим очень существенный шаг вперед, и студенты, которые заканчивают 6-й курс? будут иметь знания о боли, и где бы они потом ни оказались, в паллиативе или во врачах первичного звена, они смогут оказать помощь.
— Как вам кажется, если боль – это 100 %, то сколько из ста вы, специалисты, о ней знаете?
— Трудно сказать. Если мы говорим о формальных вещах, сколько мы знаем механизмов, нейромедиаторов, проводников боли, то, кажется, очень много. Но если мы ставим вопрос на основе каких-то клинических примеров, то мы до конца не можем объяснить, почему из двух пациентов с одной и той же травмой у одного есть боль, а у другого – нет. Мы лишь стоим на пороге этого понимания, и знаем, что роль играют особенности деятельности нервной системы. И чем больше наше понимание складывается, тем больше подтверждается так называемая биопсихосоциальная модель боли. Она говорит, что боль определяется не степенью повреждения, а тем, как нервная система воспринимает то повреждение, которое обуславливает развитие болевого синдрома.
— То есть боль индивидуальна, и это ее самая сложная для понимания часть?
— Да. Самое сложное, что у нас до сих пор нет подходов для ее оценки.
— Ну, видимо, их не может существовать, если она индивидуальна?
— Кто может знать? Возможно, когда-то и будут такие подходы. Но сейчас отсутствие методов объективной оценки – это главная проблема. Например, шкалы боли – это метод, в котором нам все сообщает пациент. Болит? – Болит. Сильно? – Да. И дальше мы начинаем уточнять, насколько сильно: от нуля до десяти, от нуля до ста, потом характеристики боли, дальше, исходя из этих характеристик, мы предполагаем – невропатическая или ноцицептивная боль. Но вот, скажем, поставить два электрода, записать электроэнцефалограммы и выяснить, где и как болит, мы не можем. Потому что вот определение боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли: «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание». Как мы можем ощущение и переживание померить? Никак.
— Не могли бы вы подробнее рассказать про биопсихосоциальную модель боли?
— Это известная модель, которая была предложена ещё в 80-е годы. Почему биопсихосоциальная? Потому что у каждого болевого синдрома есть биологический компонент, то есть та причина, которая боль вызывает. Например, насколько сильную человек получил травму: глубина повреждения, степень повреждения. Дальше идет каскад реакций, проведение сигналов в центральную нервную систему, формирование ощущения боли у человека. В этот процесс обязательно включаются психологический и социальный компоненты, которые играют очень большую роль, потому что все будет зависеть от того, каков у человека болевой опыт по жизни, то есть каким образом человек воспитан, что он наблюдал в детстве, как реагируют на боль его родственники и друзья.
Ведь человек рождается и не знает, как реагировать на боль. Он падает, обжигается, повреждает себя и у него начинает формироваться ответная реакция, что это неприятно.
И самое главное, он видит реакцию родных и близких. Если то, что он упал, сопровождается бурной реакцией со стороны родителей, то у него формируется одно восприятие. И каждый раз, получая какое-то незначительное повреждение на протяжении жизни, он будет ассоциировать его с чем-то опасным. А если он будет видеть адекватную реакцию, то у него сформируется нормальный болевой опыт, и он будет понимать, что реально опасно, а что нет. И дальше, когда уже в зрелом возрасте он получит какую-то травму, повреждение или заболевание, его нервная система будет отвечать сообразно тому, что сформировалось в детстве.
— Получается, что все врачи должны обладать и компетенциями «разговорить» пациента, узнать о его болевом опыте?
— Не то что разговорить. Это умение собрать болевой анамнез. То есть не просто понять, что болит, а как болит, когда боль началась, что ее усиливает, какие еще есть боли, каким образом в детстве человек переносил боль? Есть перечень вопросов, которые зачастую пациентам не задаются, но, задав которые, мы можем достаточно быстро этот анамнез собрать. Это занимает 5–10 минут.
Что касается социального аспекта, то это социальные условия, в которых человек живет. Известно, что факторами, которые способствуют развитию хронической боли, являются социальное неблагополучие, конфликты на работе, жилищные проблемы и так далее. То есть социальная напряженность формируют реакцию, когда где-то, скажем, кольнуло у человека, это «где-то кольнуло» становится хроническим. Это, конечно, не относится к онкологической боли. Сейчас зачастую у врача из биопсихосоциальной модели остается только компонент «био-».
— В паллиативной помощи это все тоже очень важно еще и потому, что примешивается страх, который обостряет восприятие ощущений.
— Безусловно. Поэтому, когда мы говорим не только про онкологических пациентов, в паллиативе существенную роль начинают играть этот психо- и социальный факторы.
— Правильным ли будет сказать, что в этом случае в таких специализированных заведениях как хоспис важна роль психолога и социального работника, которые могут снять эти причины боли?
— Да. Потому что часто мы видим ситуацию, когда пациентам назначают обезболивающие, а они не помогают. Потому что обезболивающие действуют на биологический компонент, а на психологический и социальный – нет. И если мы на эти составляющие какие-то образом начинаем воздействовать, то биологический компонент эффективнее уходит, обезболивающие лучше помогают и контроль боли повышается. Доказано, что если человека адекватно обезболить, у него в целом прогноз на лечение становится гораздо лучше. Это верно и для онкологической патологии, потому что стресс, вызванный болью, влияет и на иммунную систему. А что может победить онкологию? – Иммунная система.
— Получается такой замкнутый круг: если боль не лечат, она увеличивает психологическо-эмоциональное негативное состояние, которое, в свою очередь, также влияет на переживание болевых синдромов.
— Конечно. Если есть боль, к которой присоединяется депрессия, то все может дойти до суицида. Когда человеку не хочется жить, о чем можно говорить в плане его лечения? А может, у него еще курабельное состояние?
Если мы вовремя распознали боль, поняли ее причины и обезболили, то у организма появляется ресурс на борьбу с самим заболеванием, ему уже не нужно справляться с болью только естественной противоболевой системой, ресурсы которой и так исчерпаны.
У организма ведь огромные возможности справляться с болью, например, когда в состоянии аффекта человек получает ранение и еще может бежать, или на поле боя может руку потерять и только через какое-то время понимает силу ранения. Это происходит, потому что работает естественная противоболевая система. Ее можно стимулировать, и для этого есть препараты. В этом и отличается подход к лечению хронической не онкологической боли.
Вообще лечение боли должно начинаться тогда, когда человек еще не обратился к онкологу или специалисту по паллиативной медицине, а пришёл к врачу общей практики, где он уже получит адекватное обезболивание. Чем раньше он получит обезболивание, тем прогноз будет лучше как в отношении болевого синдрома, который с меньшей вероятностью станет хроническим, так и в отношении излечения пациента от самого онкологического процесса – и от причины боли.
— Расскажите немного о том, чем занимается Российское общество по изучению боли.
— Это организация, которая была создана в начале 90-х годов. Она была создана как официальное подразделение Международной ассоциации по изучению боли. Международная ассоциация была создана еще в 70-е годы. И после этого в разных странах начали открываться ее подразделения. 25 лет назад была создана Европейская федерация боли, которая объединяет в настоящий момент 37 участников – 37 европейских стран, среди которых есть и Россия. Таким образом, Российское общество по изучению боли – это официальное подразделение Европейской и Международной ассоциаций по изучению боли. И наша задача основная – это разработка и внедрение правильных доказательных подходов в лечении боли, которые в мире существуют.
— Внедрение в медицинскую практику или в образование?
— И в образование, и в практику. Если мы говорим о практике, то это разработка клинических рекомендаций, над которыми сейчас общество работает, и, соответственно, использование уже их потом в образовательной деятельности. Плюс это, конечно же, образование. Мы регулярно проводим образовательные школы для врачей в регионах, мы ежегодно проводим одну большую конференцию в разных городах. Последняя прошла в Ростове-на-Дону, следующая ожидается в мае 2019 года в Самаре. Кроме того, мы поддерживаем молодых ученых: у нас в рамках конференции ежегодно проводится конкурс работ молодых ученых. Победители отправляются на Европейские школы боли, которые проводятся Европейской федерацией в Италии, Австрии и Великобритании. Мы имеем возможность отправлять, как правило, одного-двух человек ежегодно на большие, в среднем двухмесячные, стажировки в европейские клиники боли.
Еще одна из основных наших задач: внедрить в нашей стране принципы, которые реализованы в организации противоболевой помощи (как первичного звена, так и на уровне клиник) в США и Европе.
— А как там решают проблемы образования и всего, о чем мы говорили?
— Почему?
— Задачи разные: у невролога задача выяснить анамнез, постараться найти причину боли. У анестезиолога – обезболить. У хирурга – то же самое. И вот какая ситуация сложилась, например, с заболеваниями суставов: начали всем подряд заменять суставы, делать протезирование. В Европе уже прошли через этот опыт. Дело в том, что около 40 % пациентов, у которых болит до операции, жалуются на ту же самую боль и после операции только уже в заменённом суставе. Сустав новый, железный, а болит.
— Это связано с фантомной болью?
— Нет, фантомная боль – это когда вообще нет конечности, а она болит. Здесь сложный очень механизм у фантомной боли. Особенность фантомной боли заключается в том, что её механизм определяется очень разными составляющими, это, прежде всего, та степень травмы, которую получает пациент во время повреждения. Но здесь есть очень много нюансов. Сейчас в Институте Герцена разработана схема профилактики фантомной боли у онкологических пациентов, и получены очень обнадеживающие результаты предотвращения формирования фантомов. И там есть несколько препаратов, которые используются для подготовки пациента к удалению конечности. Задача – предотвратить.
Ведь что происходит? Когда удаляют конечность, то огромный поток так называемой болевой импульсации поступает в нервную систему. Задача – его блокировать и уменьшить так называемую возбудимость нервной системы: то, куда придет болевой сигнал. Если в момент операции это заблокировать, то фантом не образуется.
— Есть же известный эксперимент с зеркалом.
— Зеркальная терапия. Это очень интересный эксперимент. Существуют зеркальные нейроны, которые действуют при замещении одной информации другой. Мозг ведь постоянно получает информацию от наших конечностей. А когда человек лишается какой-то конечности, та информация – об ощущениях, о положении, и так далее – не поступает, она чем-то замещается, в данном случае – болью. Если человек видит в зеркале, что на этом месте что-то есть, что может давать информацию, эта информация начинает поступать, и не провоцирует болевые ощущения.
Проблема фантома – очень серьезная, но она решаема, если во всех учреждениях, где решают проблемы ампутации, будет четкий алгоритм действий, который надо применять до операции. В медицине вообще лучше всё делать до того, как.