киста эпифиза в головном мозге у взрослого что это

Киста эпифиза

Причины появления и развития

Существует несколько причин развития данного патологического состояния, но основными являются:

Причинами этому могут быть:

Клинические проявления и последствия кисты эпифиза.

Главной опасностью кисты шишковидного тела является то, что симптоматика при этом заболевании появляется довольно поздно, когда новообразование достигает довольно больших размеров (примерно половины эпифиза). При этом, почти все симптомы являются неспецифическими (то есть свойственными для многих заболеваний), что значительно затрудняет диагностику заболевания. Выраженность клинических симптомов зависит от того, на какие соседние отделы головного мозга давит киста, и как сильно она перекрывает движение спинномозговой жидкости (это возможно при размерах кисты более 5-10 мм в диаметре).

Основные проявления кисты эпифиза:

Отдельно следует отметить ряд особенностей, которыми обладает киста паразитарного происхождения. В ходе своей жизнедеятельности, эхинококк вырабатывает ряд веществ, которые токсичны для нашего организма. Они обусловливают появление ряда дополнительных симптомов:

По данным симптомам довольно сложно заподозрить кисту шишковидного тела. Можно отметить, что некоторые проявления болезни, например головная боль, не купируются привычными лекарственными средствами (такими, как нестероидные противовоспалительные средства, гипотензивные лекарства). Дать однозначную трактовку вышеперечисленным симптомам может только более глубокое исследование.

Диагностика кисты эпифиза

Основным методом диагностики данного заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ). Довольно часто при проведение этого вида исследования по совсем другому поводу в виде случайной находки обнаруживается киста шишковидного тела. В этом случае высока вероятность выявления патологии в доклинической стадии, то есть при небольших размерах новообразования, когда очень высока успешность последующего лечения.

Следующим методом диагностики является биопсия новообразования с целью установить природу развития патологического элемента.

Дополнительными методами обследования являются:

Профилактика

Для предупреждения развития данного заболевания существуют только общие рекомендации:

Очень частое заболевание протекает бессимптомно и не оказывает существенного влияние на качество жизни человека. Однако, следует помнить о возможных рисках кисты эпифиза и суметь вовремя распознать ее наличие.

Лечение

Во многих случаях киста шишковидного тела не требует специального лечения. При отсутствия клинических проявлений заболевания, необходимо наблюдаться у терапевта и невролога.

Лечение показано в случаях:

Медикаментозное лечение будет симптоматическим, то есть снижающим признаки проявления болезни, но не устраняющие причину. Могут применяться следующие средства:

Однако, только хирургическое лечение будет этиотропным, то есть устраняющим непосредственно саму причину заболевания.

Источник

Киста головного мозга

Киста головного мозга — это полостное формирование с жидким содержимым. Может не иметь клинической симптоматики. Лечения требует при ростовом прогрессе и присоединении сопутствующих осложнений. Диагностика основана на инструментальном исследовании. В Консультативно-Диагностическом центре «Интегра Мед» (ранее Национальный Диагностический Центр) мы проводим диагностику на самом современном оборудовании.

Определение патологии

Киста головного мозга — это жидкостные локализованные очаги внутри мозга или его оболочки. Образования небольшого объема обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, например при нейровизуализации черепа по другому поводу.

Кисты больших размеров при дефиците пространства внутри черепа начинают сдавливать окружающие ткани, что ведет к образованию гипертензии. Наличие кист может быть выявлено в любом возрасте — от младенческого до пожилого. Врожденная кистозная форма чаще всего дает проявления в возрасте от 30 до 50 лет. Независимо от причин возникновения неврологическая практика предусматривает позицию пассивного наблюдения, если киста головного мозга непрогрессирующая или незначительно растущая.

Классификация кистозных образований

По месту локализации киста головного мозга бывает:

Кроме того, отдельно классифицируются кистозные образования:

Последние две по происхождению бывают только врожденными. К приобретенным кистам головного мозга относятся формирования, возникающие на фоне инфекций, травм, эхинококковых поражений, инсульта головного мозга.

Причины возникновения кист

Врожденные образования могут стать последствием неблагоприятной беременности, осложненной плодной гипоксией, приемом тератогенных препаратов, резус-конфликтом и другими факторами, оказывающими негативное влияние на плод. Сюда же относится интоксикационное воздействие наркотиков, алкоголя, никотина.

Приобретенная киста головного мозга — это в первую очередь результат дегенеративных процессов на фоне:

Возможны кистообразующие осложнения после внутричерепных операций. Иногда уже имеющуюся кисту провоцируют к росту черепные травмы, инфекции, воспаления, сосудистые патологии, гидроцефалия.

Симптомы кистозных опухолей

Симптомы внутричерепной гипертензии, наиболее характерные для клинической картины кисты головного мозга:

При высоком внутричерепном давлении повторяются рвотные позывы.

В некоторых случаях первые симптомы кисты головного мозга выражаются эпилептическими проявлениями, впоследствии регулярно повторяющимися. Образование может осложняться разрывами, сдавливанием мозговых тканей, кровоизлияниями из разорванных сосудов, стойкой эпилепсией. В детском возрасте кисты в сопровождении гипертензии или эпилептического пароксизма провоцируют ЗПР вплоть до олигофрении.

Диагностика внутричерепных кист

Для выявления интракраниальных формирований невролог назначает диагностику по нескольким направлениям:

Генез постинсультного характера требует дополнительных мероприятий по проверке сосудов (дуплексное сканирование, УЗДГ и т. д.).

Лечебные процедуры

Консервативные методы лечения кисты головного мозга эффективности не имеют. Положительный результат достигается оперативно. Однако активной терапии не требуется, если образование незначительного объема и не увеличивается с течением времени. Пациент находится под наблюдением с регулярной инструментальной диагностикой для контроля состояния.

Нейрохирургическое вмешательство требуется, если киста:

Метод проведения операции определяет нейрохирург по состоянию пациента: эндоскопия, трепанация, вентрикулярное дренирование наружно. Медикаментозное лечение подключают на этапе реабилитации. В восстановительный комплекс входит ЛФК, физиопроцедуры, массаж и т. д.

Прогноз и меры профилактики

Для неактивных кист головного мозга незначительных объемов прогноз обычно благоприятный, если они не растут и не приносят пациенту беспокойства. То же самое можно сказать в отношении значимых образований, своевременно подвергшихся адекватному оперативному вмешательству.

Образованные спайки после хирургических операций могут спровоцировать возобновление эпилептических приступов. Умеренные проявления гипертензии также могут иметь остаточный характер.

Для приобретенных кист требуется корректно составленная терапия (с использованием нейропротекторов и рассасывающих препаратов) с учетом лечения заболевания, спровоцировавшего кисту головного мозга. Профилактика врожденных кист — это грамотное ведение беременности, родовспоможение, сохранность плода от негативных факторов.

Нажмите кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ» и приходите в Консультативно-Диагностический центр «Интегра Мед» (ранее Национальный Диагностический Центр) для проведения диагностики и лечения.

Источник

МРТ при кисте головного мозга

Симптомы кисты головного мозга

Мозг человека можно разделить на несколько зон. В зависимости от того, где киста локализуется, симптомы она будет вызывать разные. Например, если киста головного мозга образовалась в лобной доле, у человека могут возникать частые смены настроения, агрессия, проблемы с речью. Если кистозное образование находится в височной доле, у больного могут появиться проблемы с памятью, слухом или восприятием речи. При возникновении кистообразной опухоли в теменной зоне головного мозга, у пациента возникают проблемы с пространственным и визуальным восприятием, нарушается любой вид чувствительности. Когда киста головного мозга выросла в затылочной области, появляются сложности со зрением. Если кистозное образование развилось в мозжечке, у пациента наблюдаются аномалии мышечного движения, шаткость при ходьбе.

Первичный прием
НЕВРОЛОГА

ВСЕГО 1800 рублей!

(подробнее о ценах ниже )

Виды кист головного мозга

Арахноидальная киста. В отличие от церебральной арахноидальная киста возникает на поверхности мозга. Вызвать ее появление могут воспалительные процессы, развитие инфекции из-за черепно-мозговых травм.

Кисты шишковидной железы. Эпифиз головного мозга также подвержен кистозным образованиям. Шишковидная киста растет незаметно и при больших размерах начинает перекрывать отток ликвора. Из-за этого третий желудочек и боковые желудочки головного мозга раздуваются, и возникает окклюзионная гидроцефалия.

Диагностика кисты головного мозга с помощью МРТ

Время МРТ головного мозга при диагностике кисты составляет 15-20 минут. Это обследование не требует никакой особой подготовки. Оно проходит безболезненно для пациента. Направление от врача для этого исследования необязательно. Перед началом сканирования вас попросят избавиться от всех металлсодержащих предметов на теле и выложить все электронные устройства, чтобы не нарушить работу магнитного поля томографа. Затем вас пригласят занять горизонтальную позицию на томографическом столе и наденут специальную катушку на голову. Стол задвинут внутрь МРТ аппарата, и скрининг начнется. По завершении диагностики пациент сразу получает заключение МРТ, в котором будет указано, какая киста обнаружена, ее размеры и положение, степень деформации соседних головных структур, а также рекомендации к дальнейшим действиям. По итогу томографии пациенту выдадут серию снимков, где все кистозные образования наглядно показаны. Все эти данные позволят лечащему врачу принять решение о методе адекватного лечения.

Как выглядит киста головного мозга на МРТ снимке?

Лечение кисты

Есть много факторов, которые влияют на выбор метода лечения кистозных образований. Если киста маленькая и не дает никаких неврологических симптомов, врачи могут принять решение просто наблюдать за ее поведением. В этом случае пациенту предлагают сделать МРТ головы через 6 месяцев и по ее результатам оценивают размеры кисты в динамике. Большие кистозные формирования, которые уже начинают сильно давить или деформировать соседние органы и структуры, подлежат удалению хирургическим методом, то есть пациенту будет сделана нейрохирургическая операция. Тип и уровень травматичности вмешательства будут зависеть от того, где располагается киста, и есть ли у врачей возможность подобраться к ней без проведения трепанации черепа. Некоторые виды кист могут лечиться медикаментозно с помощью тех или иных лекарств.

Источник

Киста эпифиза в головном мозге у взрослого что это

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Киста эпифиза (КЭ)
2. Синонимы:
• Глиальная киста эпифиза
3. Определения:
• Неопухолевая киста в структуре эпифиза с глиальной выстилкой

4. Ангиография:
• В артериальную фазу-практически нормальная картина
• Венозная фаза:
о Может определяться приподнятость, смещение ВМВ при крупных размерах кисты эпифиза (КЭ)
о При наличии гидроцефалии наблюдается отклонение хода таламостриарных вен

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ ± контрастное усиление:
— Могут быть полезны ДВИ, Т2*, МР-спектроскопия
• Советы по протоколу исследования:
о Используйте тонкосрезовые ( (а) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у девушки 17 лет с внезапным приступом головной боли определяется киста эпифиза с уровнем кровь-жидкость в ее полости.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этой же пациентки наблюдается отсутствие подавления сигнала от заполненной жидкостью кисты эпифиза. Признаки обструктивной гидроцефалии отсутствуют.

в) Дифференциальная диагностика кисты эпифиза:

1. Нормальный эпифиз:
• Может иметь кистозную структуру
• Три типа анатомической структуры на постконтрастных исследованиях
о Узловая (52%)
о Полулунная (26%)
о Кольцевидная (22%)

2. Пинеоцитома:
• Образование солидной или кистозно-солидной структуры
• Чисто кистозная пинеоцитома встречается значительно реже:
о Может быть неотличима при нейровизуализации
о Для постановки окончательного диагноза необходимо провести гистологическое исследование
• Как киста эпифиза, так и пинеоцитома могут оставаться стабильными на протяжении многих лет без значительных изменений при последующих исследованиях

3. Эпидермоидная киста:
• Цистерна четверохолмия является относительно редкой локализацией
• Структура по типу «цветной капусты»
• Легкое/умеренное ограничение диффузии на ДВИ

4. Арахноидальная киста:
• Смещает неизмененную железу; отсутствие кальцификации, контрастирования
• КТ-плотность и интенсивность сигнала схожи со СМЖ

5. Опухоль паренхимы эпифиза промежуточной дифференцировки:
• 20% от всех опухолей паренхимы эпифиза
• Обычно имеет более крупные размеры и более гетерогенную структуру по сравнению с кистой эпифиза:
о Часто распространяется в прилегающие структуры
о Нередко наблюдается распространение через СМЖ

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Этиология/патогенез: три основные теории:
— Расширение эмбриональной эпифизарной полости
— Ишемическая глиальная дегенерация ± увеличение в размерах за счет геморрагических изменений
— Мелкие ранее существовавшие кисты увеличиваются за счет влияния гормонов
• Генетика:
о Неизвестна
• Ассоциированные аномалии:
о Гидроцефалия (нечасто)
о Эмбриология:
— Примитивный пинеальный дивертикул разделяется на эпифизарное углубление, эпифизарную бухту
— Эпифизарная бухта обычно облитерируется за чет волокон глии
— При неполной облитерации может сохраняться остаточная полость

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стенка кисты гладкая, мягкая, вариабельного цвета от бежевого до желтого:
о Полость может быть одно- или многокамерной
о Вариабельное содержимое
— От прозрачного желтого (наиболее часто) до геморрагического
• 80% (а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у этой же пациентки отмечается ободковый характер накопления контраста по ходу стенки кисты.
(б) МРТ, Т2* GRE, аксиальный срез: определяются «выцветание» изображения в области стенки кисты за счет кровоизлияния, а также уровень кровь-жидкость в ее полости. Апоплексия кисты эпифиза развивается редко, но может вызывать острую неврологическую симптоматику.

г) Клиническая картина:

2. Демография:
• Возраст:
о Может возникать в любом возрасте:
— Пожилые взрослые > дети
о Встречаемость среди женщин в возрасте 21-30 лет значительно выше, чем в любой другой группе:
— Встречаемость среди женщин снижается с возрастом
— Встречаемость среди мужчин не изменяется
• Пол:
о Ж:М = 3:1
• Этническая принадлежность:
о Неизвестна
• Эпидемиология:
о Обнаруживаются при 1-5% МРТ исследований здоровых пациентов:
— Встречаемость 2% среди детей, молодых взрослых
о При аутопсии в 25-40% случаев обнаруживаются микроскопические кисты эпифиза

3. Течение и прогноз:
• У мужчин размеры кисты обычно не изменяются
• У некоторых женщин кистозное увеличение объема эпифиза начинается в подростковом возрасте, его скорость снижается с возрастом
• Редко: внезапное увеличение размеров, кровоизлияние («пинеальная апоплексия»)

4. Лечение кисты эпифиза:
• Обычно не проводится
• При атипичных/симптоматических образованиях эпифиза может потребоваться стереотаксическая аспирация или биопсия/резекция:
о Предпочтительный доступ = инфратенториальный надмозжечковый

д) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Киста эпифиза (КЭ) часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении МРТ исследования
• Картина кисты эпифиза (КЭ) при МРТ может быть различной:
о Неосложненное кистозное объемное образование
о Объемное образование с кровоизлиянием, накоплением контраста или в сочетании с гидроцефалией
• Гетерогенное образование пинеальной области с узловым или кольцевым характером накопления контраста может быть доброкачественной кистой, а не опухолью

2. Советы по интерпретации изображений:
• Доброкачественную кисту эпифиза (КЭ) невозможно дифференцировать от опухоли (пинеоцитомы) только на основании данных нейровизуализации
• Для постановки окончательного диагноза необходимо провести патогистологическое исследование:
о Может быть затруднено за счет фрагментации тканей, спадания кисты, реактивных изменений в прилегающих тканях

е) Список литературы:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019

Источник

Киста эпифиза в головном мозге у взрослого что это

Киста шишковидного тела (КШТ) является доброкачественным образованием в пинеальной области, а именно — в самом шишковидном теле [1—6]. Данное образование выявляется довольно часто как у взрослых, так и у детей [1—4]. Естественное течение заболевания при КШТ до конца не изучено, но большая часть авторов придерживаются мнения, что оно является благоприятным [1—4]. По наблюдениям, КШТ крайне редко изменяются в размерах с течением времени [1—5, 7]. Большинство кист становятся случайной находкой и не имеют связи с симптомами, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью. Однако имеются свидетельства, что КШТ могут быть симптоматичными и вызывать головную боль, гидроцефалию, глазодвигательные нарушения и даже приводить к внезапной смерти [1—4, 7—33].

Актуальность проблемы КШТ в настоящее время связана, с одной стороны, с участившимися случаями обнаружения этой патологии при применении средств нейровизуализации, с другой — не всегда понятной клинической картиной и отсутствием оптимальной тактики ведения больных.

Материал и методы

Для выявления публикаций, посвященных клинике, диагностике и лечению КШТ, проведен поиск в различных электронных базах медико-биологической литературы — Pubmed, Medline — по ключевым словам «pineal cyst», «pineal gland cyst», «glial pineal cyst». За 100-летний период (1914—2016) удалось найти 32 статьи, в которых преимущественно представлены отдельные наблюдения и небольшие серии наблюдений по хирургическому лечению КШТ (132 пациента), а также 42 статьи с данными о диагностике и клинике у пациентов с КШТ.

Обобщенные результаты поиска и анализа литературы размещены в 5 частях: 1) «Эпидемиология»; 2) «Морфология и этиопатогенез»; 3) «Клиника КШТ»; 4) «Нейровизуализация КШТ»; 5) «Лечение КШТ».

Эпидемиология

По результатам МРТ частота встречаемости КШТ колеблется от 1,5 до 10,8% [1—5, 34—37]. Примечательно, что частота встречаемости при аутопсиях значительно превышает эти цифры, достигая 33—40% [35, 38]. У женщин кисты выявляются чаще, чем у мужчин (3:1), наиболее часто — в возрасте от 21 года до 30 лет [39]. Таким образом, при пересчете на все население Земли примерно у 350 млн имеются КШТ, среди них около 20% (70 млн) могут иметь кисты больших размеров и нуждаться в хирургическом лечении [10].

Морфология и этиопатогенез

Шишковидное тело (шишковидная железа, эпифиз) — небольшое образование, располагающееся в эпиталамусе. Формой шишковидное тело напоминает сосновую шишку — отсюда и происходит его название. Обычно оно красновато-розового цвета, размером около 5—8 мм. Гистологически шишковидное тело состоит, главным образом, из пинеоцитов, окруженных соединительной тканью. У млекопитающих шишковидное тело выполняет роль нейроэндокринного преобразователя приходящего от сетчатки электрического сигнала в гормональный [40]. Главную функцию шишковидного тела ‒ выработку гормона мелатонина — осуществляют пинеоциты. Интенсивность синтеза мелатонина зависит от импульсов, поступающих от сетчатки: синтез стимулируется в темноте и ингибируется при ярком свете. Зависимость интенсивности секреции мелатонина от смены дня и ночи и соответственно времени года говорит о роли шишковидного тела в циркадных циклах [41]. Угнетение продукции мелатонина может приводить к нарушению синтеза гонадотропинов, кортикотропина, соматотропина, тиротропина. Описаны случаи преждевременного полового созревания [42, 43] и гипогонадизма [44], ассоциированных с КШТ.

Капсула кисты шишковидного тела макроскопически может быть прозрачной, либо иметь желтый или темно-коричневый цвет (как результат кровоизлияния в кисту). Содержимое кисты состоит из водянистой, геморрагической жидкости или свернувшейся крови, иногда с повышенным содержанием белка. Гистоструктура КШТ представлена тремя различными слоями. Тонкий внутренний слой состоит из фибриллярной глиальной ткани, иногда с отложениями гемосидерина, что свидетельствует о кровоизлиянии. Средний слой состоит из паренхимы шишковидного тела, в нем могут содержаться отложения кальция. Наружный слой, самый тонкий, — это лептоменингеальная ткань, в ней обычно обнаруживаются волокна Розенталя и гранулярные тельца [5, 6, 10, 39, 45].

Причина возникновения КШТ остается неясной. Существует несколько теорий, объясняющих патогенез КШТ.

1. Во время развития головного мозга стенки III желудочка выпячиваются и разрастаются, образуя дивертикул — cavum pineale, из которого в дальнейшем будет формироваться шишковидное тело. Из-за нарушения этого процесса cavum pineale может не полностью облитерироваться, что приводит к формированию полости [10].

2. По другим данным, КШТ образуются в результате ишемических и дегенеративных изменений глиального слоя. Ряд авторов считают, что кисты являются результатом некроза паренхимы шишковидного тела, хотя причина некротических изменений также не ясна [5, 45].

Данные теории считаются правомерными для КШТ маленьких размеров, не превышающих 1 см в диаметре. Большие КШТ впервые были описаны Cambell и соавт. в 1899 г. Механизмы, лежащие в основе возникновения больших и симптоматических кист, пока исследуются.

3. Некоторые ученые предполагают, что большие КШТ образуются в результате слияния маленьких кист, но это маловероятно, учитывая, что анализ естественного течения КШТ показывает отсутствие их роста [2, 5].

4. Есть мнение, что отложения гемосидерина в тканях КШТ, выявляемые при микроскопическом исследовании после удаления, свидетельствуют о формировании кисты в результате кровоизлияния [2, 5, 8, 45—47].

5) P. Klein и L. Rubinstein [5, 39] считают, что преобладание женщин, в особенности в пору наступления половой зрелости, и уменьшение встречаемости кист по мере старения свидетельствуют о гормональнозависимом развитии и росте КШТ. Различие по полу описывается во многих статьях и объясняется гормональным фактором, ассоциируемым с менструальным циклом или беременностью.

Клиника КШТ

Подавляющее большинство КШТ, примерно 80%, имеют небольшие размеры — не более 10 мм в диаметре [10]. Такие кисты чаще всего являются бессимптомными. Кисты больших размеров (>15 мм в диаметре) могут вызывать неврологическую симптоматику. Симптоматичные КШТ встречаются редко, поэтому информации о них мало. Когда симптомы все-таки появляются, они отражают локализацию шишковидного тела рядом с такими глубинными образованиями головного мозга, как средний мозг, зрительные бугры, внутренние вены и вена Галена. Учитывая ограниченное пространство в этой области, надо ожидать, что даже небольшой дополнительный объем может привести к развитию симптоматики [1—4, 10—33].

Головная боль

По данным литературы, головная боль — самый частый неврологический симптом у пациентов с КШТ. Он встречался у 107 (81%) пациентов из 132, пролеченных хирургически. Стоит отметить, что у части этих пациентов (26%) головная боль была следствием кровоизлияния в кисту и возникшей гидроцефалии, а в 35% — следствием гидроцефалии без кровоизлияния в КШТ [5, 36, 45, 48—53]. В исследовании методом «случай—контроль», проведенным Seifert, в котором изучалась связь между головной болью и КШТ, выявлено, что при сравнительном анализе по половым и возрастным признакам головную боль диагностировали в 2 раза чаще у пациентов с наличием кисты, чем в контрольной группе (51% против 25%), а самым частым типом головной боли у пациентов с кистой была мигрень (26%) [53]. Несмотря на распространенное мнение о том, что КШТ больших размеров приводят к гидроцефалии, тем самым вызывая головную боль, ряд авторов считают, что механизмы возникновения головной боли не всегда связаны с масс-эффектом. В пользу этого также говорят данные МРТ: у многих бессимптомных пациентов с КШТ нередко имеются сдавление четверохолмной пластинки и сужение cильвиевого водопровода. Учитывая, что в данном исследовании ни у одного пациента с КШТ и головной болью или без нее не было ни гидроцефалии, ни какой-либо связи симптома с размерами КШТ, авторы предположили, что, возможно, причиной цефалгии является нарушение выработки мелатонина, а не масс-эффект [51, 52]. Тем не менее на сегодняшний день все еще не ясно, в какой степени КШТ может повлиять на нормальную продукцию и секрецию этого гормона [53]. Головная боль также может быть результатом давления крупных КШТ на глубинные вены головного мозга, приводя к центральной венозной гипертензии, клиника которой напоминает центральный венозный тромбоз и также проявляется в основном головной болью. Сужение венозных сосудов может вызывать нарастающее давление в венах и, как следствие, интерстициальный отек мозгового вещества [54]. По данным других исследований [9, 11, 13], причина головной боли заключается в закрытии кистой входа в водопровод мозга, как это бывает при коллоидных кистах, либо кровоизлиянии в КШТ.

Кровоизлияние

Истинная частота кровоизлияний в КШТ неизвестна. Проанализировав данные литературы, посвященной хирургическому лечению пациентов с КШТ, мы установили, что у 32 (21%) пациентов, согласно результатам МРТ, имелись признаки кровоизлияния в КШТ [6, 27, 37, 70]. Симптоматика при кровоизлиянии в КШТ довольно скудна. На первый план выходят вторичные симптомы, обусловленные развившейся гидроцефалией, вследствие закрытия кистой входа в сильвиев водопровод или его сдавления [5, 13, 33, 34, 55, 56]. По мнению авторов [57], наиболее частым симптомом, характерным для апоплексии, является остро возникшая выраженная головная боль, преимущественно в лобной или затылочной областях, или внезапное обострение хронических головных болей, которые часто сопровождаются глазодвигательными нарушениями. Именно головная боль чаще всего заставляла пациентов обращаться за медицинской помощью [24]. Другими симптомами были тошнота и рвота (32%), потеря сознания (32%), глазодвигательные нарушения (46%). Причина кровоизлияний в КШТ не ясна. Одной из версий является прием пациентами препаратов, влияющих на свертываемость крови [8, 33]. Другие авторы [13] предполагают наличие васкулярной мальформации в стенке кисты, которая и приводит к кровоизлиянию.

Глазодвигательные нарушения

Сдавление дорсальных отделов среднего мозга может вести к синдрому Парино, который характеризуется парезом взора вверх, ретракцией век, отсутствием зрачковой реакции на свет при сохранной реакции на конвергенцию, конвергенционно-ретракционным нистагмом [1—4, 10—33]. Несмотря на то что одним из симптомов, определяющих показание к оперативному лечению КШТ, является симптом Парино [36, 45, 49, 55, 57—61], у пациентов с симптоматичными КШТ он встречается довольно редко и присутствует в анализируемом материале всего у 13 (9%) пациентов из 132. Глазодвигательные расстройства в дооперационном периоде были представлены, главным образом, ограничением взора вверх разной степени, реже — вниз, нарушением фокусировки и выявлялись у 53 (40%) пациентов [7, 45, 55, 57, 62].

Гидроцефалия и внутричерепная гипертензия

При большом размере КШТ может стать причиной гидроцефалии, связанной с компрессией или полной окклюзией сильвиевого водопровода. Почти у половины (44%) пациентов, оперированных по поводу КШТ, имелась гидроцефалия, которая в 33% случаев была вызвана кровоизлиянием в кисту. Помимо этого, в литературе описаны случаи синкопальных состояний и случаи внезапной смерти, связанные с внезапным закрытием кистой входа в сильвиев водопровод [8, 9, 11—13].

Учитывая вариабельность жалоб пациентов с КШТ, ряд авторов [6, 8, 45, 49, 53, 55—57, 60, 61] выделили три вида клинической картины КШТ с определенными симптомокомплексами:

1) пароксизмальные головные боли и парез взора;

2) хроническая головная боль, парез взора, застойные диски зрительных нервов, окклюзионная гидроцефалия;

3) кровоизлияния в КШТ с острой головной болью и окклюзионной гидроцефалией.

В ряде случаев при КШТ могут развиваться такие неспецифичные симптомы, как судорожные приступы, головокружение, затуманивание зрения, двигательный и чувствительный дефицит, рвота, атаксия, нарушение памяти. Описаны связанные с КШТ редкие осложнения: симптомы вторичного паркинсонизма [4], асептический менингит из-за разрыва кисты [62].

Нейровизуализация КШТ

Классическая КШТ выглядит как четко ограниченное однокамерное образование небольших размеров на месте шишковидного тела, обычно не превышающее 10 мм в диаметре [10]. Размеры бессимптомных кист достигают 5—15 мм в диаметре. Симптоматичные кисты могут достигать 45 мм в диаметре [15, 37]. КШТ находятся либо внутри шишковидного тела, либо полностью замещают его [16]. Чаще всего КШТ не вызывают сдавления окружающих образований [17].

Компьютерная томография

На компьютерной томограмме (КТ) КШТ представляется образованием округлой формы с тонкой капсулой. Содержимое кисты гиподенсивное, по плотности схожее со спинномозговой жидкостью [15, 45]. Гиперденсивный компонент обычно соответствует участкам кровоизлияния внутри кисты либо обызвествлению капсулы [45]. Примерно 25—33% КШТ содержат тонкий ободок кальциноза вдоль стенок кисты [18, 52]. Содержимое кисты бывает как гомогенным, так и гетерогенным, а структура ‒ однокамерной или многокамерной [19]. При контрастном усилении выявляется накопление контраста в капсуле КШТ [18]. Некоторые КШТ небольшого размера плохо различимы на КТ, для их подтверждения требуется выполнение магнитно-резонансной томографии [45]. Трудности выявления КШТ по КТ обусловлены схожей плотностью спинномозговой жидкости и содержимого кисты.

Магнитно-резонансная томография

На МРТ КШТ выглядят обычно как четко ограниченные образования с гладкими контурами [20, 63]. Интенсивность сигнала различна и зависит от содержимого кисты. Из-за того что компоненты КШТ, как правило, жидкие и содержат белок, их сигнальные характеристики схожи со спинномозговой жидкостью [18, 52]. Нередко наблюдаются атипичные МРТ-характеристики КШТ, наиболее часто — наличие перегородок в кисте [19].

На T1-взвешенном изображении КШТ имеют гипоинтенсивный сигнал по отношению к белому веществу и изоинтенсивный либо гиперинтенсивный — по отношению к спинномозговой жидкости [2]. Приблизительно 55—60% КШТ выглядят гипер-интенсивно по отношению к ликвору желудочков [18], что в основном связано с отсутствием тока жидкости в них, признаками случившегося кровоизлияния либо с высоким содержанием белка внутри кисты [22]. Остатки паренхимы шишковидного тела – стенки кисты — обычно выглядят слегка гипоинтенсивно или даже изоинтенсивно по отношению к окружающему мозговому веществу [23]. При введении контрастного вещества около 60% КШТ накапливают контраст [10]. Это объясняется отсутствием гематоэнцефалического барьера в ткани шишковидного тела, остатки которого входят в состав стенки КШТ. Контрастное вещество кольце-образно накапливается в стенке, что в результате дает гиперинтенсивный сигнал толщиной не более 2 мм. Ряд авторов [45, 55] отмечают атипичное узелковое накопление контраста преимущественно в задних отделах кисты. Как правило, после введения контрастного вещества центральная часть КШТ остается неконтрастируемой. Примечательно, что при проведении МРТ-исследования через 60—90 мин после введения контраста можно увидеть полное заполнение КШТ контрастом, включая жидкостную порцию [7, 18, 64].

На T2-взвешенном изображении КШТ обычно имеют гомогенную структуру, с изоинтенсивным или слегка гиперинтенсивным сигналом по отношению к ликвору. Толщина стенки кисты обычно не превышает 2 мм [15, 37, 63]. Незначительное увеличение содержания белка в кистозной жидкости обычно никак не отражается на изменении сигнала в T2-режиме. Повышенный сигнал скорее обусловлен застойным характером содержимого кисты [15].

Несмотря на то что режим FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) используется для подавления сигнала от спинномозговой жидкости, в большинстве случаев на интенсивность сигнала от кистозной жидкости он никак не влияет. В режимах FLAIR КШТ обычно имеют слегка гиперинтенсивный сигнал по отношению к ликвору [21, 63].

В некоторых случаях дифференциальный диагноз между КШТ и другими образованиями пинеальной области довольно затруднителен, в частности, когда речь идет о неопластическом процессе. Как оказалось, гистологически подтвержденные КШТ в 50—58% случаев имеют нестандартное накопление контрастного вещества и различную внутреннюю структуру [65]. Одним из способов дифференцировки КШТ от опухоли пинеальной области является оценка внутренней структуры кисты на высокоразрешающей МРТ в режиме FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) [14]. На основании этих данных D. Pastel и соавт. [14] выделили четыре типа кист в зависимости от внутренней структуры: 1) однородные, тонкостенные; 2) поликистозные с неровной поверхностью; 3) с тонкими внутренними перегородками; 4) поликистозные с тонкими внутренними перегородками.

Современные нейровизуализационные технологии, КТ и МРТ в большинстве случаев позволяют дифференцировать КШТ от других образований пинеальной области. Дифференциальная диагностика в основном отличает от КШТ: 1) опухоли пинеальной области (пинеоцитомы); 2) арахноидальную кисту; 3) эпидермоидную кисту.

Лечение КШТ

Основным видом лечения симптоматичных КШТ является микрохирургическое удаление. Впервые микрохирургическое удаление симптоматичной кисты шишковидного тела провел в 1914 г. Pussep, один из основоположников отечественной нейрохирургии и заведующий первым в мире нейрохирургическим отделением в Санкт-Петербурге. Он использовал инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, разработанный Krause в 1913 г. Этот доступ до настоящего времени используется наиболее часто – им прооперировано 54% пациентов среди анализируемого материала. Именно этот доступ позволяет добиться тотального и самого атравматичного удаления кисты с наилучшим полем обзора структур пинеальной области [5, 7, 45, 49, 55, 57, 60, 62].

Затылочный транстенториальный доступ — второй по частоте применения (32%). Он позволяет добиться радикального удаления кисты в 70% случаев. Необходимо отметить осложнения, ассоциированные с этим доступом: у 5 (18%) пациентов из анализируемого материала развилась транзиторная гомонимная гемианопсия и у 1 пациента — судорожный синдром [7, 8].

В одном случае был применен транскаллезный субхороидальный доступ, так как киста вдавалась далеко вперед, в полость III желудочка [24].

Альтернативой открытой хирургии на сегодняшний день являются малоинвазивные оперативные вмешательства: эндоскопическое трансвентрикулярное удаление и стереотаксическая фенестрация кисты [67, 68]. Эти методы не позволяют добиться полного удаления кисты и могут быть ассоциированы с рецидивом через определенный период времени [7, 55, 69—71].

Эндоскопическое вмешательство в анализируемом материале было осуществлено только при наличии гидроцефалии (11%) [7, 55, 72]. Во всех 9 случаях операция была проведена без осложнений, однако, по данным послеоперационных МРТ, у 3 пациентов выявлены остаточные фрагменты кисты [7, 55, 72], что в дальнейшем может явиться причиной рецидива [7, 55, 69—72]. Ограничения при таком виде лечения связаны с утолщенной межталамической спайкой, труднодоступностью задних отделов кисты, обильно кровоснабжаемой капсулой, маленькими размерами КШТ, отсутствием гидроцефалии, необходимостью использования нейронавигации для выбора оптимальной траектории в некоторых случаях [71].

F. Kreth и соавт. [69] отметили положительный эффект после операции только у 8 из 14 пациентов, а также несколько случаев рецидивов, связанных с ростом кисты в отдаленном послеоперационном периоде [8, 69, 70].

Нарастание неврологической симптоматики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде проявляется преимущественно транзиторным нарушением глазодвигательных функций различной степени выраженности. Одним из определяющих факторов этих нарушений является тесная связь капсулы кисты с прилежащей к ней commissura posterior, в которой перекрещиваются нервные волокна, идущие от ядер Кахаля и Даркшевича, координирующих движение глазных яблок. Регресс послеоперационных глазодвигательных нарушений, по различным данным, происходит в период от 7 дней до 6 лет [7, 45, 55, 57, 62].

Стратегия наблюдения и показания к хирургическому лечению — вопросы без однозначного ответа

Количество пациентов со случайно выявленной КШТ продолжает неуклонно расти, что объясняется всеобщей доступностью МРТ и постоянно совершенствующимися технологиями нейровизуализации. В литературе даже появился термин, характеризующий таких пациентов, — «жертвы современных визуализационных технологий (victims of modern imaging technology — VOMIT) [73]. По данным литературы, на сегодняшний день показания к хирургическому лечению КШТ все еще до конца не сформированы. Остается неясным, какие КШТ надо наблюдать в динамике и с какой периодичностью проводить контрольные МРТ — такое затруднение объясняется тем, что исследования проводятся в основном на небольших группах, составляющих в среднем 20 пациентов.

Так как большинство пациентов с КШТ остаются бессимптомными, существуют различные мнения о целесообразности долгосрочного наблюдения. Из 110 (72%) опрошенных нейрохирургов большинство предпочитали наблюдать пациентов с КШТ, проводя клинические осмотры и контрольные МРТ-исследования. Из опрошенных 8% наблюдали лишь за динамикой клинической картины, а 20% отказывались от какого-либо наблюдения вообще [65]. К примеру, Marques и Rivero предлагают проводить контрольные обследования у детей через 1 и 3 года после постановки диагноза, и если киста остается стабильной, то дальнейшее наблюдение прекратить. Если же киста увеличивается, то пациент продолжает наблюдаться, а с момента стабилизации наблюдение продолжается еще на протяжении 3 лет. Так как даже явное увеличение КШТ может клинически оставаться бессимптомным, ряд авторов [65, 74] предлагают проводить контрольный осмотр у всех взрослых пациентов через 12 мес после постановки диагноза. Такая тактика также помогает исключить неопластический процесс. Пациенты старше 60 лет обычно не требуют наблюдения, так как ни в одном из опубликованных исследований размеры кист у них не показывают никакой динамики.

Большинству пациентов с КШТ не требуется оперативное лечение. Бесспорным общепринятым показанием к операции в мировой практике являются окклюзионная гидроцефалия и синдром Парино [65]. Около 15% опрошенных нейрохирургов предлагают операцию пациентам с неспецифическими жалобами: головокружение, тремор, тошнота, рвота, двигательные и чувствительные расстройства, приступы потери сознания. Некоторые авторы считают, что КШТ могут явиться причиной преходящей обструкции сильвиевого водопровода, вызывая приступообразную головную боль или потерю сознания, особенно при смене позы или активности — так называемые «позиционные пароксизмы потери сознания» [8, 49].

Предполагается, что такие пароксизмы являются следствием наклона головы вперед, что приводит к внезапному закрытию водопровода кистой и острому повышению ВЧД. В настоящее время продолжаются активные споры вокруг того, могут ли КШТ быть причиной головной боли без явных признаков сдавления ликворопроводящих путей на МРТ и К.Т. Головная боль является одной из наиболее частых причин, приводящих пациентов на обследование. Она может быть единственным симптомом в клинической картине, связанным с КШТ. Большинство нейрохирургов не видят никакой взаимосвязи между кистами и цефалгическим синдромом при отсутствии гидроцефалии [65]. В таких случаях для определения дальнейшей тактики ведения существенную роль играет обследование неврологом с попыткой установить причину цефалгии, а также оценка качества жизни пациента на фоне цефалгии, не купируемой медикаментозно. В литературе имеется только одна статья, отражающая успешный опыт хирургического лечения 18 пациентов с головной болью, имеющих КШТ без вентрикуломегалии и синдрома Парино [62]. Выраженный цефалгический синдром может быть также обусловлен центральной венозной гипертензией. Относительно недавно ряд авторов выявили объективное подтверждение синдрома центральной венозной гипертензии у пациентов с КШТ без гидроцефалгии [54]. В данном исследовании были проанализированы такие показатели, как размер кисты, уровень стеноза водопровода, степень компрессии четверохолмной пластинки, коэффициент диффузии (ADC) глубинных и поверхностных участков головного мозга. Интересно отметить, что размер пространства, занятого кистой вдоль расстояния от валика мозолистого тела до крыши среднего мозга, а также ADC зрительного бугра и перивентрикулярных участков оказались статистически значимыми и коррелировали с выраженностью клинической картины.

Заключение

Подводя итоги, можно сказать, что консенсус по вопросам ведения пациентов с КШТ достигнут только в том, что хирургическому лечению должны подвергаться пациенты с окклюзионной гидроцефалией и/или глазодвигательными нарушениями [1—3, 36, 45, 49, 55, 57—61]. На сегодняшний день не существует какой-либо единой тактики ведения симптоматичных пациентов с КШТ без гидроцефалии и нарушения функций среднего мозга. Вероятно, это связано с тем, что до сих пор нет ясности относительно естественного течения заболевания: непонятна природа происхождения КШТ, непонятны причины, по которым киста увеличивается, взаимосвязь кист с клиническими симптомами при отсутствии окклюзионной гидроцефалии и глазодвигательных нарушений. Кроме того, хотя не все нейрохирурги считают оправданным хирургическое лечение пациентов с неспецифическими жалобами, данные литературы показывают, что в ряде случаев оно является эффективным [5, 45, 62, 67]. По данным опроса, только 48% нейрохирургов отмечают положительный эффект от хирургического вмешательства при КШТ в целом [65].

В дальнейшем на основании исследований и наблюдений за пациентами с КШТ, не имеющими четких показаний к хирургическому лечению, возможно, будут сформированы новые подходы к лечению. Для этого требуются дальнейшее накопление наблюдений и анализ большего числа клинических данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфоликта интересов.

Источник