в этиологической структуре ори преобладают какие вирусы
Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение
Опубликовано в журнале:
« РМЖ. Медицинское обозрение » 2018 №1(1)
Резюме
В Российской Федерации ежегодно болеют гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) другой этиологии около 30 млн человек. Масштабы заболеваемости ОРВИ делают актуальным поиск новых способов профилактики и лечения ОРВИ, адекватного контроля эпидемий и пандемий гриппа. Средства этиотропной терапии направлены против возбудителя заболевания, в данном случае против респираторных вирусов. Специфические противовирусные препараты воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции, препятствуя его размножению в организме. Один из подходов к терапии ОРВИ и гриппа заключается в применении препаратов, имеющих несколько точек приложения и обладающих комбинированным действием. В ситуациях с неуточненным возбудителем и лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекцией следует отдавать предпочтение противовирусным препаратам широкого спектра действия. Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции (уточненного или неуточненного), так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, озноб, боль, отек, катаральные явления), например препарат Нобазит®.
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус гриппа, профилактика, противовирусные препараты.
Для цитирования: Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение //РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 00. С. 1-6.
Each year about 30 million Russian people suffer from influenza and acute respiratory viral infections (ARVI) of another etiology. That’s why it is necessary to search for the new ways to prevent and treat ARVI and evaluate the efficacy of existing drugs, to study the new combined drugs for the adequate control of epidemics and pandemics of influenza. Means of etiotropic therapy affect the causative agent of the disease, i.e. respiratory viruses. Specific antiviral drugs affect directly on the pathogen, preventing its reproduction in the body. One of the approaches to the treatment of acute respiratory viral infections and influenza is the use of drugs with several application points and synergistic action. In cases with an unspecified pathogen in a suspected or laboratory-confirmed viral mixed infection, antiviral drugs with a broad spectrum of action should be preferred.
Acute respiratory viral infections and influenza can be treated with the use of the drugs that affect both the causative agent of infection (specified or unspecified) and the manifestations of intoxication-inflammatory syndrome (fever, chills, pain, edema, catarrhal phenomena), for example, the drug Nobazit.
Key words: acute respiratory viral infections, ARVI, influenza virus, prevention, antiviral drugs.
For citation: Denisova A.R., Maksimov M.L. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, modern view of treatment //RMJ. Medical Review. 2018. № 00. P. 1-6.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) разной этиологии и грипп, по данным ВОЗ, как и прежде, занимают одно из первых мест среди всех инфекционных заболеваний. На долю этих нозологий приходится около 90-95% всех случаев инфекционных заболеваний. В Российской Федерации ежегодно болеют гриппом и ОРВИ другой этиологии около 30 млн человек, а ежегодный экономический ущерб оценивается в сумму около 40 млрд рублей [1]. Научное сообщество ученых мира озабочено малой эффективностью вакцинации и возрастающей резистентностью патогенных микроорганизмов к противовирусным препаратам, имеющимся в настоящее время в арсенале практикующих врачей. В данной ситуации актуальны поиск новых способов профилактики и лечения ОРВИ, адекватного контроля эпидемий и пандемий гриппа, оценка эффективности применяемых препаратов. Вклад отечественных ученых в создание противовирусных препаратов достаточно весом.
В настоящее время известно более 200 видов вирусов, вызывающих ОРВИ. Интенсивность, частота и доминирование тех или иных респираторных вирусов зависят от времени года и климатических особенностей.
Вирусы
Вирус гриппа В выделяют только у человека. Он уступает вирусу гриппа А по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости, характеризуется более плавной и медленной изменчивостью. Эпидемии, вызванные гриппом В, менее интенсивны и менее длительны, их продолжительность 3-4 нед.
Вирус гриппа С чаще всего выявляют у людей. Он в большинстве случаев протекает в легкой и бессимптомной форме 3.
За последние годы на территории РФ и в мире наблюдается сочетанная циркуляция вирусов типа А и В [6].
Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей [3].
РСВ поражает людей всех возрастных групп, вызывая и спорадические заболевания, и вспышки респираторных инфекций, наиболее ярко выраженные в популяциях детей младшего возраста и пожилых людей. С РСВ связано до 70% случаев бронхитов и бронхиолитов, до 58,2% пневмоний. Перенесенный в первые годы жизни бронхиолит способствует формированию бронхиальной астмы [8].
Коронавирусы. Возбудители данной инфекции распространены повсеместно среди всех групп населения. Коронавирусная инфекция характеризуется сезонными подъемами заболеваемости и эпидемическими вспышками с интервалом в 2-3 года. В основном коронавирус участвует в инфекционных процессах, вызванных другими вирусами. Чаще всего он ассоциируется в патологических процессах, вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, РСВ и аденовирусами [5].
Смешанные формы инфекции достигают 70-85% общего объема заболеваемости. Смешанные формы инфекции с участием коронавирусов отличаются тяжелым течением [3].
МПВЧ распространен по всему миру и имеет сезонную циркуляцию, сравнимую с таковой у вирусов гриппа и РСВ. У взрослых и детей инфекция может протекать бессимптомно, но в иных случаях вызывает клинические проявления от легких форм инфекций верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии [3].
Диагностика гриппа и ОРВИ
К основным методам лабораторной диагностики, рекомендованным на территории РФ, относятся следующие:
Лечение
Средства этиотропной терапии направлены против возбудителя заболевания, в данном случае против респираторных вирусов. Специфические противовирусные препараты воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции, препятствуя его размножению в организме.
Все лекарственные препараты для лечения гриппа и ОРВИ, зарегистрированные на отечественном рынке, условно разделяются на 3 группы:
Интерфероны представляют собой группу белков, относящихся к видоспецифическим цитокинам. Они подавляют репликацию как РНК- так и ДНК-содержащих вирусов. Интерфероны не оказывают непосредственного влияния на вирусы, но они воздействуют на регуляцию синтеза белков и нуклеиновых кислот в клеточной мембране, тем самым подавляют размножение вируса на несколько дней, в течение которых иммунная система формирует специфический ответ на данного возбудителя. В качестве лечебных препаратов используются: интерферон альфа-2b, интерферон альфа-2b + таурин, интерферон альфа-2b + комплексный иммуноглобулиновый препарат интраназально или в виде ректальных суппозиториев. Проведенные в последние годы исследования подвергают сомнению целесообразность применения интерферонов интраназально, т. к. они часто вызывают нежелательные местные эффекты на слизистой оболочке носа и не препятствуют проникновению вируса в трахею [13].
Эффективность умифеновира в отношении вируса гриппа и вирусов, вызывающих другие ОРВИ, связывают с его способностью стимулировать выработку интерферона. Однако при исследовании на здоровых добровольцах индуцирующее действие этого препарата при его повторном введении ослабевает [18, 19]. Кроме того, при оценке эффективности и безопасности препарата необходимо учитывать его циркулирующие метаболиты (концентрацию в плазме крови и период полувыведения). В настоящее время особое внимание уделяется метаболиту М6-1 из-за его высокой концентрации в плазме и длительного периода полувыведения (1724 часа). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять степень влияния этого метаболита на эффективность и безопасность умифеновира [17]. В современной инструкции к препарату курсовая доза увеличена в 1,5 раза по сравнению с первоначальной версией 1988 г. Однако нет достаточных данных о фармакодинамике и фармакокинетике препарата у пациентов групп риска (беременных и кормящих женщин, пожилых людей и детей, пациентов с хроническими заболеваниями почек и печени), поэтому во избежание нежелательных явлений следует с осторожностью применять этот препарат у данной категории пациентов.
Имидазолилэтанамид пентадиовой кислоты (ИПК) обладает селективным противовирусным действием. Применяется для лечения гриппа типов A и B, парагриппа и ОРВИ различной этиологии. Обладает как противовирусным действием (подавляет репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, тормозит процесс миграции вновь синтезированного нуклеопротеида вирусов), так и модулирующим действием по отношению к системе интерферонов [20, 21]. Однако в эксперименте показано, что ИПК, как и умифеновир, в конечном итоге подавляет формирование специфического гемагглютинина вирусов в среднем на 60% [22]. Из этого следует, что ИПК влияет на определенные белки вируса, но привязанность данного препарата к определенным белкам ограничивает его эффективность в случае мутации возбудителя. Под воздействием РНК и белков вирусов происходит активация клеток эпителия слизистой оболочки органов дыхания и включение механизмов защиты. Но вирусы выработали белок NS1, который противодействует клеточным факторам защиты. ИПК нейтрализует действие белка NS1, что позволяет активно работать белкам MxA и протеокиназе PKR и приводит к ускорению элиминации вируса из респираторного тракта [23]. Эффективность ИПК против вирусов гриппа типов А и В, парагриппа, аденовируса, в т. ч. в сравнении с умифеновиром и озельтамивиром, изучена в основном в доклинических исследованиях. Что касается клинической эффективности, то на сегодняшний день опубликованы результаты нескольких исследований, в основном при лечении гриппа А. Терапия должна начинаться не позднее 36 часов от момента заболевания 24. При сравнении эффекта ИПК у небольшого числа пациентов получили сопоставимую эффективность препаратов в отношении основных симптомов гриппа [24, 26].
В связи с узким спектром действия (вирус гриппа А), высоким уровнем резистентности и частыми нежелательными явлениями амантадин и римантадин в настоящее время не рекомендованы к использованию для лечения и профилактики гриппа [28].
Итак, к определенным препаратам вирусы способны формировать резистентность, другие вызывают побочные реакции или имеют ограничения по возрасту, сопутствующей патологии у пациентов. Кроме того, большинство из препаратов эффективны только на ранних стадиях инфекционного процесса. Другой подход к терапии ОРВИ и гриппа заключается в применении средств, имеющих несколько точек приложения и обладающих комбинированным действием. В ситуациях с неуточненным возбудителем или лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекцией следует отдавать предпочтение противовирусным препаратам широкого спектра действия. Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции, так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, озноб, боль, отек, катаральные явления) [29]. К подобным лекарственным средствам относится Нобазит®.
Нобазит® (энисамия йодид) является производным изо-никотиновой кислоты. Препарат прошел полный цикл доклинических и клинических исследований. В клинической практике применяется с 1996 г.
Нобазит® обладает прямым противовирусным эффектом. Его действие основано на непосредственном ингибировании процесса проникновения вирусов через клеточную мембрану. Вирусостатическое действие энисамия йодида связано с его влиянием на структуру и рецепторосвязывающие функции гемагглютинина возбудителя гриппа типа А, которые обеспечивают вириону возможность прикрепления к клетке-мишени с последующей репликацией [30, 31].
Заключение
На сегодняшний день не существует универсального противовирусного препарата, способного защитить от всех патогенов, ответственных за возникновение гриппа и других ОРВИ, т. к. вирусы, в силу своей изменчивости, со временем вырабатывают резистентность. Этим и обусловлена потребность в препаратах, действующих не на конкретный белок вируса, а обладающих комплексным действием на клеточные и гуморальные иммунные механизмы противовирусной защиты.
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести не целесообразно.
При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.
В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом и стенозирующим ларинготрахеитом).
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Эпидемиология
ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [2, 3], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [4]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [5, 6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2015 г. она составила 20,6 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 19,5тыс. на 100 тысяч населения в 2014 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2015 году 30,1 миллиона случаев [5, 6]. Среди детей от 0 до 14 лет заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в 2014г. составила 81,3тыс. на 100 тысяч или 19559,8 тыс. зарегистрированных случаев [5].
Диагностика
В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [9].
Лечение
Профилактика
— в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.
ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Этиология и патогенез. В структуре ОРИ основное место занимают острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, коронавирусная, респираторно-синцитиальная инфекции и др.), обозначаемые общим термином ОРВИ, а также микоплазма, хламидии, бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и др.), различные их ассоциации (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные), что приводит к более тяжелому течению заболевания.
Характерной особенностью ОРВИ является избирательное, «излюбленное» поражение отдела респираторного тракта (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, часто возможно сочетанные поражения) с развитием в них воспалительного процесса.
Схожесть клинической картины определяет единые патогенетические механизмы при развитии ОРИ:
· внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;
· вирусемия с развитием токсических и токсико-аллергических реакций;
· развитие воспалительного процесса в респираторной системе с преимущественной локализацией в каком-либо отделе;
· возможные бактериальные осложнения со стороны респираторного тракта и других систем организма;
· обратное развитие патологического процесса, формирование иммунитета.
Вирус гриппа серотипа А поражает как человека, так и некоторых животных (лошади, свиньи, хорьки) и птиц. Серотипы вируса гриппа Аспецифичны для каждого вида макроорганизма. Вирус гриппа Вциркулирует только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей.
Основной источник инфекции – больной человек, который опасен уже в первые часы и дни болезни независимо от формы проявления.
Заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем от человека к человеку. Установлены и другие пути заражения: воздушно-пылевой, алиментарный (через продукты инфицированных животных), и контактно-бытовой (через грязные руки).
Классификация. Общепринятой классификации гриппа не существует. Обычно выделяют неосложненный грипп и грипп, протекающий с осложнениями.
Сохранила свое значение клиническая классификация, предложенная Ф.Г. Эпштейном (1972), согласно которой выделяют типичную, атипичную и молниеносную формы гриппа. В зависимости от выраженности клинических проявлений (тяжести интоксикации, наличия осложнений) различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.
Тяжелая форма гриппа протекает с выраженными явлениями интоксикации, гипертермией (температура тела до 40 0 С) сохраняющейся более 5 дней, и выраженными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем (судороги, потеря сознания, менингиальные симптомы и др.).
Для очень тяжелой, гипертоксической формы характерны острейшее начало, резко выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся сопорозным или коматозным состоянием, резким нарушением деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем (бронхиолит, пневмония, миокардит), геморрагическим синдромом. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии. Крайняя тяжесть состояния, быстрое прогрессирование нейротоксикоза, развитие тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, часто приводят к смерти заболевшего.
Диагностика гриппа не вызывает особых затруднений в эпидемический период по совокупности клинических проявлений и данных эпидемического анамнеза, в межэпидемический период невозможно с уверенностью утверждать о виде инфекции, поэтому диагноз обычно определяется как «ОРВИ» или «ОРИ» с указанием преимущественного поражения отдела респираторного тракта.
Кроме респираторных вирусов поражения респираторного тракта могут быть вызваны возбудителями, не относящимися к этой группе (в частности, энтеровирусами), микоплазменной инфекцией, бактериями и их ассоциациями.
Катаральный синдром скуден (заложенность носа, небольшие слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель). Характерна выраженная полиаденопатия, иногда синдром герпетической ангины. Часто наблюдается поражение нервной системы (мозговых оболочек, периферических нервов), сердца (миокардит) и других органов.
При диагностике и дифференциальной диагностике различных ОРИ одновременно исключаются наиболее вероятные осложнения или самостоятельные заболевания, такие как синуситы, отиты, пневмонии, ангина, дифтерия, которые имеют обычно вирусно-бактериальную природу и сопровождаются изменениями в периферической крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Неосложненные вирусные инфекции протекают с нормоцитозом или лейкопенией, нейтропенией, умеренным лимфоцитозом и моноцитозом, нормальной СОЭ.
В диагностически неясных случаях ОРИ, особенно в организованных коллективах, для уточнения клинической формы инфекции и определения врачебной тактики используется достаточно информативная методика полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая выявляет детекции вирусов/возбудителей в различном материале (мазках из носа и зева, смывах из них, в мокроте, плазме крови, моче, фекалиях и др.), причем в одной пробирке можно идентифицировать от 2 до 9 возбудителей.
Лечение. Целью лечения является эрадикация возбудителя, уменьшение выраженности симптоматики и предупреждение осложнений, устранение клинических проявлений ОРИ и осложнений. л ечение абсолютного большинства пациентов с ОРИ проводится на дому. Показания к госпитализации:
· тяжелые, гипертоксические формы;
· осложненные формы (пневмония, отит, менингит, энцефалит, миокардит, геморрагический синдром, нейротоксикоз и др.);
· ОРИ на фоне тяжелых соматических (декомпенсированных) заболеваний (хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни крови, нервной системы и др.)
· пациенты, проживающие в общежитиях, домах престарелых и т.д.
Лечение в домашних условиях обязательно предусматривает общие режимные мероприятия, включающие:
· изоляцию пациента (по возможности, отдельная комната, отделение от окружающих посредством ширмы, натянутой простыни, многослойные марлевые повязки для окружающих), выделение отдельной посуды и предметов личной гигиены пациента с последующим их кипячением. Частое проветривание помещения;
· постельный режим (вне зависимости от тяжести) в течение всего лихорадочного периода;
· сухое тепло на область носа и пазух, ускоряющее регрессию заложенности носа, уменьшая тем самым риск развития синуситов;
Медикаментозная терапия основывается на применении этиотропных, патогенетических, иммуномодулирующих и симптоматических средств.
Этиотропная противовирусная терапия при легком течении любых форм ОРИ не рекомендуется. При среднетяжелых и тяжелых случаях назначается не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни (позже этого срока не влияет на течение болезни).
В качестве этиотропной терапии гриппа ВОЗ (2013) рекомендуются противовирусные препараты прямого действия, блокирующие репликацию вируса.
Патогенетическое лечение предполагает влияние на развитие болезни, поэтому опосредованно приводит и к облегчению ее симптомов (т. е. симптоматическому эффекту). К дополнительным препаратам патогенетического направления лечения ОРИ относятся аскорбиновая кислота и другие витамины-антиоксиданты — А, Е. Аскорбиновая кислота, кроме устранения свободных радикалов (антиоксидантный эффект), укрепляет сосудистую стенку, стимулирует выработку глюкокортикостероидов (естественных противовоспалительных гормонов). При ОРИ назначают аскорбиновую кислоту 1–2 раза в день
по 0,5; аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день; антиоксикапс по 1 капсуле 1–2 раза в день.
Симптоматическое лечение направлено на улучшение самочувствия и состояния пациентов.
Антипиретики рекомендуются для купирования лихорадки (температура выше 38,5 °С). В настоящее время оптимальным лекарственным средством с учетом эффективности и безопасности для снижения высокой
лихорадки признан парацетамол. Преимуществами парацетамола в отличие от других жаропонижающих средств являются:
– постепенное снижение температуры тела (отсутствие критического падения температуры и риска коллаптоидных состояний);
– отсутствие бронхообструкции, влияния на коагуляционные системы и повреждающего действия на слизистую оболочку желудка;
– безопасность для детей и беременных женщин.
Разовая доза высокоочищенного парацетамола, произведенного по международным стандартам