в течение какого промежутка времени послеоперационные осложнения считаются таковыми

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Источник

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения развиваются как минимум в 10% случаев всех операций. Для этого есть несколько причин.

Во-первых, ситуация, которая сделала необходимым оперативное вмешательство, не исчезает в момент операции. Больному предстоит долгое восстановление нормального функционирования организма.

Во-вторых, само по себе хирургическое вмешательство является нефизиологическим воздействием, нарушающим многие циклические процессы в организме. Здесь и введение наркотического вещества, нагружающего печень и почки, и изменение сердечного и дыхательного ритма, кровопотеря, болевые ощущения. Экстренные и длительные операции являются закономерными факторами возникновения осложнений. В норме на 3-4-е сутки организм справляется с неожиданными обстоятельствами, и самочувствие больного улучшается.

Лечение послеоперационных осложнений требует квалифицированного подхода со стороны врачей и медицинского персонала.

Местные осложнения

В зоне операционной раны могут возникнуть следующие неприятности:

Общие осложнения

В результате операционного вмешательства в организме возникают системные нарушения, которые рассматриваются как послеоперационные осложнения:

Лечение осложнений после операции является очень важным пунктом в программе реабилитации хирургического больного. Этому уделяется должное внимание со стороны врачей-хирургов в клинике «Санмедэксперт». В результате количество послеоперационных осложнений сведено к минимуму.

Источник

В течение какого промежутка времени послеоперационные осложнения считаются таковыми

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета; отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа

Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9): 62-67

Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш. В., Тимербулатов М. В. Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9):62-67.
Timerbulatov V M, Timerbulatov Sh V, Timerbulatov M V. Classification of surgical complications. Khirurgiya. 2018;(9):62-67.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018090162

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Цель исследования — разработка классификации хирургических осложнений. Материал и методы. Проведен анализ наиболее распространенных и предложенных в последнее время классификаций хирургических осложнений (Clavien—Dindo, Occordion, R. Satava и соавт., А.М. Казарян и соавт.), ретроспективное продольное исследование осложнений у 25 556 оперированных больных. Рассмотрены частота осложнений в зависимости от степени тяжести, методы их коррекции, влияние осложнений на продолжительность стационарного лечения. Результаты. На основании критического анализа существующих классификаций и изучения частоты, тяжести хирургических осложнений, методов их лечения, удлинения сроков пребывания в стационаре предложена новая классификация хирургических осложнений. Выделены 5 степеней тяжести осложнений, в основу классификации положены анатомический принцип, тип (вид) осложнения (в области хирургического доступа, оперированного органа, полости), методы коррекции, зависимые от типа, тяжести осложнения: учтена причинно-следственная связь осложнения с методом устранения, а также с увеличением сроков лечения. Заключение. Предложенная классификация обоснована анатомически, учитывает причинно-следственную связь осложнения и метода его коррекции, а также изменения сроков лечения.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета; отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа

По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняют 234 млн обширных оперативных вмешательств, серьезные осложнения развиваются в 3—16% случаев, показатели стойкой нетрудоспособности или смертности составляют 0,4—0,8%, а в развивающихся странах — 5—10% [1].

В специальной отечественной литературе отсутствует общепринятая классификация хирургических осложнений, как, впрочем, и упорядоченная, систематизированная форма учета этих осложнений в системе здравоохранения. Существует несколько классификаций послеоперационных осложнений в специальностях «кардиохирургия» [2], «легочная хирургия» [3], а также при абдоминальной травме [4]. Недавно А.М. Казарян и А.Л. Акопов [5] предложили российскую редакцию классификации осложнений в хирургии, представляющую собой комбинацию двух систем оценки: классификации интраоперационных неблагоприятных инцидентов по R. Satava [6] и модификации классификации послеоперационных осложнений Occordion [7, 8].

Для достоверной оценки качества лечения, возможности сравнения результатов, полученных в разных клиниках, медицинских организациях, различными методами лечения, а также внутри клиники в разное время, способы их определения должны быть стандартизованными и воспроизводимыми [9, 10]. Кроме того, и пациенты, и государственные и частные страховые компании все чаще нуждаются в объективных и надежных показателях и критериях для оценки качества и стоимости медицинских услуг. Это также важно для разработки политики в области здравоохранения с учетом сравнительных данных по отдельным больницам и персонально по врачам, такие сведения имеют влияние на рынке медицинских услуг и могут способствовать повышению их качества и одновременно снижению расходов на здравоохранение [12].

Единая оценка хирургических вмешательств ограничена отсутствием консенсуса по определению послеоперационных осложнений и их стратификации по степени тяжести [9, 13—16]. В 1992 г. были предложены общие принципы классификации осложнений с выделением 4 степеней тяжести (P. Clavien, 1992) [9]. В последующем эта классификация была дополнена D. Dindo [17]. Классификация Clavien—Dindo широко используется во многих странах.

Цель исследования — разработать классификацию послеоперационных осложнений, основанную на анатомических принципах и связанную с этапами выполнения хирургических вмешательств.

Материал и методы

Проведено ретроспективное продольное исследование 25 556 историй болезни больных, находившихся в трех хирургических отделениях одной их городских больниц Уфы, за 2011—2016 гг. В большинстве случаев оперативные вмешательства произведены на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Учету подлежали только те хирургические осложнения, которые были документированы в истории болезни. Осложнения, возникшие после выписки (в течение 30 дней), и их устранение при повторной госпитализации были отнесены к первичному случаю. К осложнениям IV степени (стойкая утрата трудоспособности — инвалидность) не были причислены последствия онкологических оперативных вмешательств, вопросы медико-социальной экспертизы которых находились под ведением онкологов.

Результаты и обсуждение

В зависимости от типа хирургического отделения, характера и объема выполненных оперативных вмешательств послеоперационные осложнения встречались в 0,46 — 5,25% случаев. При этом в отделении, где выполняли плановые абдоминальные хирургические вмешательства (I тип), послеоперационные осложнения отмечены в 2,1% случаев, в отделении экстренной хирургии (II тип) — в 5,25%, а в специализированном урологическом отделении (III тип) — в 0,46%. Структура осложнений в трех отделениях в соответствии с предложенной классификацией была следующей (табл. 1): Таблица 1. Классификация хирургических осложнений Clavien—Dindo Примечание. * — кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, но исключая транзиторную ишемическую атаку. в хирургическом отделении I типа осложнения IA степени составили 62,96%, IB — 5,55%, IIA — 14,81%, IIB — 9,25%, IIC — 3,7%, III — 3,7%, IV — 0 и V — 1,4%; в хирургическом отделении II типа — соответственно 66,88, 6,29, 6,95, 13,24, 3,31, 3,3, 0,33 и 2,2%; в хирургическом отделении III типа — соответственно 26,66, 0, 40, 20, 0, 10, 0 и 3,33%.

Оценены возможные взаимосвязи между различными степенями тяжести осложнений и операциями различной сложности, продолжительность стационарного лечения при возникновении осложнений. Сопоставление частоты, тяжести осложнений и степени сложности оперативных вмешательств по классификации H. Klotz и соавт. (1996 г.), не выявило статистически значимой зависимости, закономерно чаще встречались осложнения IA степени при операциях типа А, осложнения II—III степени при операциях типов В и С (р>0,05). Исходя из этого, типы операций — степень их сложности не рассматривали.

В то же время отмечена значительная корреляция степени хирургических осложнений с продолжительностью пребывания в стационаре (р Таблица 2. Классификация хирургических осложнений Примечание. * — отмечаются дни увеличения сроков (рекомендованных) лечения при данном заболевании. главными элементами являются сами хирургические осложнения и степень их тяжести. Осложнения выделены в соответствии с их анатомической локализацией — областью хирургического доступа, выполнения хирургического вмешательства: стенки полости (например, брюшная стенка), область органа (где выполнялось вмешательство), полости (когда патологический процесс переходит за пределы органа). Отдельно выделены интраоперационные (незамеченные) осложнения, выявленные в послеоперационном периоде, системные осложнения, которые, как правило, утяжеляют предшествующие осложнения I—II степени; IV степень хирургических осложнений соответствует стойкой утрате трудоспособности, V степень — летальному исходу.

В зависимости от степени тяжести хирургических осложнений в классификации предусмотрены соответствующие лечебные мероприятия, включая методы хирургической коррекции, при системных осложнениях — лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полагаем, что предложенная классификация основывается на причинно-следственных связях между хирургическими осложнениями и обоснованными методами их коррекции.

Необходимым также считаем раздел, отражающий сроки лечения (увеличение) в стационаре при возникновении осложнений. Данный критерий не только определяет степень тяжести осложнения, но и характеризует адекватный выбор метода его устранения. Несомненно, эти показатели имеют важное экономическое значение при оплате медицинских услуг страховыми компаниями.

В определенной мере степень тяжести хирургических осложнений может быть прогностическим критерием риска наступления смертельного исхода. При осложнениях области хирургического доступа (IA и IB) риск смерти минимальный (

Источник

Как протекает послеоперационный период?

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии вы откроете глаза в отделение интенсивной терапии, где проведете ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем вас переведут в палату, где вы начнете получать назначенное послеоперационное лечение.

Рекомендации специалистов в ранний послеоперационный период

В течение первых 4-6 часов после операции нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс — обморок).

На следующий день после операции можно свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жареной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Уход за послеоперационными швами

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Послеоперационный период — первый месяц после операции

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются — соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки

Любое оперативное вмешательство сопровождается наркозом и травмой тканей, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Источник