зона отека костного мозга латерального мыщелка бедренной кости
Зона отека костного мозга латерального мыщелка бедренной кости
а) Определения:
• Синдром транзиторного отека костного мозга: болезненный отек костного мозга, сконцентрированный вокруг суставов; неизвестной этиологии, самоограничивающийся:
о Транзиторный регионарный остеопороз: вероятная разновидность синдрома транзиторного отека костного мозга, при которой визуализируется отек костного мозга и остеопороз при рентгенографии:
— Регионарный мигрирующий остеопороз; транзиторный регионарный остеопороз с мигрирующими очагами
— Транзиторный остеопороз бедренной кости: транзиторный регионарный остеопороз, именно бедренной кости (наиболее частая локализация)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: остеопения головки и шейки бедренной кости спустя 8 недель от начала болевого синдрома
о МРТ: очаг отека; высокочувствительна, но неспецифична
• Локализация:
о Нижняя конечность: проксимальная часть бедренной кости > дистальная часть
о Чаще левое бедро у беременных женщин
• Морфология:
о Нет морфологических изменений: их наличие указывает на другую этиологию или осложнение переломом
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для выявления транзиторного регионарного остеопороза необходимо совмещение данных МРТ и рентгенографии
• Протокол исследования:
о Сроки визуализации важны при постановке диагноза:
— При ранней визуализации остеопения может быть не определена
— ± повторная МРТ для исключения остеонекроза, особенно если остеопения не развивалась
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: отек костного мозга головки бедренной кости, распространяющийся на ее шейку. Субхондральная полоска низкого сигнала и неровность суставной поверхности отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: диффузная остеопения головки бедренной кости. Кортикальный слой кости суставной поверхности определяется плохо. Вертлужная впадина не повреждена, суставное пространство сохранено. Для выявления транзиторного остеопороза бедренной кости необходимо выполнение МРТ и рентгенографии, как в этом случае.
3. Рентгенография при транзиторном отеке костного мозга и регионарном мигрирующем остеопорозе:
• Для подтверждения транзиторного остеопороза бедренной кости спустя 8 недель после развития симптомов должна определяться остеопения
• Остеопения манифестирует как выраженное истончение или полная потеря коркового слоя головки бедренной кости, истончение трабекул:
о Нет агрессивных изменений (разрушение кости, ↓ ширины суставной щели)
о Нет артритических изменений (↓ ширины суставной щели, эрозии,кисты)
4. МРТ при транзиторном отеке костного мозга и регионарном мигрирующем остеопорозе:
• Отек костного мозга головки бедренной кости
о ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в Т2 ВИ; контрастное усиление, пик усиления может быть отсрочен
о Не вовлекается вся субхондральная область:
— Участки головки/шейки/большого вертела могут иметь полностью нормальную визуализационную картину
о ± вовлечение вертлужной впадины
• Нет изменений, указывающих на необратимость процесса:
о Субхондральный низкий сигнал; неровная суставная поверхность; возможен небольшой суставной выпот
• Изменения прилегающих мягких тканей, как правило, минимальные или отсутствуют
5. Радионуклидные исследования:
• Повышенных захват; неспецифичный метод
в) Дифференциальная диагностика транзиторного отека костного мозга и регионарногом мигрирующего остеопороза:
1. Очаг отека костного мозга:
• Неспецифическое описание применительно к МР-И очага; обширный дифференциально-диагностический ряд включает транзиторный остеопороз бедренной кости, ранний остеонекроз, инфекцию, новообразование
2. Остеонекроз:
• Отек костного мозга и выпот могут быть первичными проявлениями
• Важно дифференцировать в динамике, так как остеонекроз может потребовать раннего вмешательства для сохранения структурной целостности сустава
3. Септический артрит:
• Рентгенологические признаки остеопороза и выпота
• МРТ позволяет визуализировать выраженные изменения мягких тканей, ограниченные изменения костной ткани
• В далеко зашедшей стадии, хрящ разрушен; костные эрозии
(Слева) Аксиальная Т2ВИ МР-И пациента с регионарным мигрирующим остеопорозом: выраженный отек костного мозга в латеральном мыщелке бедра и умеренные изменения мягких тканей.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ FS МР-И у этого же пациента, спустя несколько месяцев. Очаги отека сместились, с латеральной стороны изменения менее выражены, новый отек расположен медиально в проксимальном отделе большеберцовой кости. Регионарный мигрирующий остеопороз может мигрировать с одного сустава на другой, или, как в данном случае, из одной локализации в другую в том же суставе.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; самоограничивающийся процесс
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Повышение давления в костномозговой полости
• Нормальный суставной хрящ и кортикальный слой
• Выпот и воспаление синовиальной оболочки
3. Микроскопия:
• Отек, реактивное костеобразование
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о В течение нескольких дней развивается выраженный болевой синдром
о Разрешается спустя недели или месяцы
2. Демография:
• Возраст:
о 2-е, 3-е десятилетия жизни; может развиваться в детском возрасте
• Пол:
о Первоначально описано у беременных женщин, при этом более характерно для мужчин среднего возраста
3. Течение и прогноз:
• Самоограничивающийся процесс, как правило, принимающий обратное развитие в течение нескольких месяцев; визуализаци-онная картина нормализуется
• Может иметь мигрирующий характер, вовлекая другой сустав (как правило, бедренный или коленнный) или другие участки того же сустава
• Возможно осложнение в виде патологического перелома
4. Лечение:
• Консервативное; ограничение нагрузки на ногу
• При изнуряющей боли, предложена декомпрессия; показано, что она уменьшает сроки заболевания
е) Список использованной литературы:
1. Joshi V et al: Painless transient bone marrow edema syndrome in a pediatric patient. Skeletal Radiol. 43(11):1615-9, 2014
2. Korompilias AV et al: Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 38(5):425-36, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.6.2021
Заболевания по направлению Повреждение мыщелков бедренной кости
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.
Причины развития травмы
Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.
Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?
Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;
Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;
Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;
Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.
Диагностика патологии
Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.
Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости
Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:
Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.
Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.
Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.
Период восстановления после операции
Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.
Зона отека костного мозга латерального мыщелка бедренной кости
а) Терминология:
• Синдром транзиторного отека костного мозга: болезненный отек костного мозга, сконцентрированный вокруг суставов; неизвестной этиологии, самоограничивающийся:
о Транзиторный регионарный остеопороз: вероятная разновидность синдрома транзиторного отека костного мозга, при которой визуализируется отек костного мозга и остеопороз при рентгенографии
о Регионарный мигрирующий остеопороз: транзиторный регионарный остеопороз с мигрирующими очагами
о Транзиторный остеопороз бедреной кости: транзиторный регионарный остеопороз, именно бедренной кости (наиболее частая локализация)
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: отек костного мозга головки бедренной кости, распространяющийся на ее шейку. Субхондральная полоска низкого сигнала и неровность суставной поверхности отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: диффузная остеопения головки бедренной кости. Кортикальный слой кости суставной поверхности определяется плохо. Вертлужная впадина не повреждена, суставное пространство сохранено. Для выявления транзиторного остеопороза бедренной кости необходимо выполнение МРТ и рентгенографии, как в этом случае. (Слева) Аксиальная Т2ВИ МР-И пациента с регионарным мигрирующим остеопорозом: выраженный отек костного мозга в латеральном мыщелке бедра и умеренные изменения мягких тканей.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ FS МР-И у этого же пациента, спустя несколько месяцев. Очаги отека сместились, с латеральной стороны изменения менее выражены, новый отек расположен медиально в проксимальном отделе большеберцовой кости. Регионарный мигрирующий остеопороз может мигрировать с одного сустава на другой, или, как в данном случае, из одной локализации в другую в том же суставе.
в) Дифференциальная диагностика:
• Очаг отека костного мозга
• Остеонекроз
• Септический артрит
г) Патология:
• Этиология неизвестна; самоограничивающийся процесс
д) Клинические особенности:
• Мужчины > женщины
• Выраженный болевой синдром развивается спустя несколько дней
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2021
Асептический некроз костей в коленном суставе
Коленный сустав – это самый крупный и мощный сустав человеческого тела. Он образован нижним концом бедренной кости, верхним концом большеберцовой кости и надколенником. Эти три кости в области контакта друг с другом покрыты суставным хрящом – ровной гладкой тканью, защищающей суставные концы костей и обеспечивающей беспрепятственное их скольжение друг относительно друга.
Остеонекроз коленного сустава наиболее часто локализуется во внутренней части суставного конца бедренной кости – внутреннем мыщелке, однако может также поражать наружный мыщелок или суставной конец (плато) большеберцовой кости.
Анатомические особенности коленного сустава
Коленный сустав, образованный надколенником, верхней частью большеберцовой и нижней частью бедренной кости, является самым большим и мощным в теле человека. Формирующие данный сустав кости в области соприкосновения друг с другом покрыты гладким суставным хрящом, обеспечивающим их скольжение при совершении человеком любого рода повседневных движений.
Как показывает медицинская практика, чаще всего остеонекроз возникает во внутреннем мыщелке, хотя, не редко, его локализацией может являться и наружный мыщелок (плато большеберцовой кости).
Рис. Чаще всего, остеонекроз коленного сустава поражает внутренний мыщелок бедра.
Причины остеонекроза
Как уже было отмечено выше, остеонекроз развивается при нарушениях кровоснабжения тех или иных участков костных тканей. В этом случае, при дефиците питательных веществ, наблюдается дистрофия и так называемое «проваливание» суставного хряща, что и ведет к развитию, а также последующему прогрессированию остеоартроза.
Септический (аваскулярный) некроз коленного сустава характерен для пациентов, использующих в течении долгого времени гормональную терапию, злоупотребляющих алкоголем и, в ряде случаев, получивших травму.
Кроме того, в своей практике специалисты выделяют и так называемый спонтанный остеонекроз, имеющий, на данный момент, неопределенную этиологию и характеризующийся значительным болевым синдромом в области колена.
Как правило, в группе риска находятся люди в возрасте от 60 лет, среди которых подавляющее большинство – женщины.
Факторы риска
Выявить точные причины нарушения кровоснабжения того или иного участка костной ткани, зачастую, практически невозможно. Однако сегодня врачи перечисляют следующие факторы риска, так или иначе влияющие на развитие недуга:
Как бы то ни было, при несвоевременном диагностировании остеонекроза на начальных стадиях, а также при отсутствии надлежащего лечения, данное заболевание гарантированно развивается в тяжелый остеоартроз.
Симптоматика остеонекроза
Остеонекроз (асептический некроз) развивается стадийно, проявляя себя, на первых этапах, внезапными дискомфортными и болевыми ощущениями во внутренней области колена, вызванными незначительными травмами, а также повышенной физической активностью.
По мере развития недуга человек начинает испытывать затруднения и сильную боль не только при совершении простейших повседневных движений, но и, даже, находясь в положении стоя.
Другими симптомами асептического некроза могут являться:
Процесс развития недуга происходит достаточно быстро и может занимать до одного года. По этой причине важно своевременно определить (диагностировать) наличие остеонекроза и начать его своевременное лечение, что позволит достичь весьма благоприятных результатов.
Четыре стадии асептического некроза (остеонекроза). На первой стадии серьезных изменений не наблюдается, в то время как при четвертой очевидны тяжелая форма остеоартрита и ярко выраженный коллапс коленного сустава.
Методы диагностики заболевания
Фзикальное обследование
При физикальном обследовании специалист обсуждает с пациентом особенности его самочувствия, выясняет имеющиеся жалобы, проводит тщательное обследование, а также сбор анамнеза учитывая наличие следующих признаков:
В процессе обследования лечащий врач устанавливает наиболее болезненные участки коленного сустава.
В большинстве случаев для асептического некроза характерно возникновение внезапных, не связанных с травмой, болей, проявляющихся преимущественно в ночное время суток. Также, зачастую, специалистом наблюдается скопление в суставе внутриколенной жидкости.
Диагностирование заболевания на ранних этапах проводится при помощи МРТ.
Виды лучевой диагностики
Рентгенография. Полученное при рентгенографическом исследовании изображение позволяет распознать плотные анатомические структуры, включая костные ткани. Данная методика обследования, как правило, выполняется с целью выявления, а также определения степени патологического изменения костей, характерного для последних стадий асептического некроза. Однако, при этом, обнаружить при помощи рентгенографии какие-либо изменения на начальных стадиях недуга не представляется возможным.
На снимке можно увидеть признаки асептического некроза внутреннего мыщелка бедренной кости.
Постепенно, с развитием заболевания может наблюдаться сужение суставной щели, сопряженное с травмированием хрящевой ткани сустава.
МРТ (магнитно-резонансная томография). Данная диагностическая методика позволяет обнаружить патологии, не отображаемые на рентгеновских снимках и/или не имеющие тех или иных симптомов. Благодаря такой важной особенности, МРТ считается более предпочтительным вариантом диагностирования остеонекроза.
Костная сцинтиграфия. Сцинтиграфия костной ткани (остеосцинтиграфия или ОСГ), особенностью которой является предварительная внутривенная инъекция безопасного для здоровья радиофармпрепарата (РФП), является одним из результативных вариантов диагностики остеонекроза. Данная методика позволяет увидеть и провести достаточно подробное исследование процесса поглощения и последующего накопления тканями радиоактивного препарата, сделав нужные выводы о развитии заболевания.
Тактика лечения остеонекроза
Особенность лечения остеонекроза, в первую очередь, зависит от следующих нюансов:
При этом специалисты разделяют асептический некроз на четыре стадии:
1 и 2 стадия, продолжительность которой длится до года, характеризуется видимым при МРТ образованием отечности в костной ткани, и дает высокий процент вероятности выздоровления.
3 и 4 стадии – характеризуется практически необратимыми процессами разрушения костной ткани.
Таким образом, при наличии у пациента первой и, в ряде случаев, второй стадии заболевания, могут применяться консервативные методики лечения.
Консервативное лечение
Устранение начальной формы остеонекроза по консервативной методике может включать:
Как правило, при грамотном составлении и соблюдении комплекса рекомендаций, консервативное лечение дает положительные результаты.
В случаях, когда площадь поражения сустава достаточно большая, а консервативное лечение не принесло желаемого результата, специалисты назначают малоинвазивное артроскопическое хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение
На сегодняшний день, существует ряд весьма эффективных методик хирургического лечения асептического некроза.
Микрофактуринг и артроскопический дебридмент. При такой методике хирургического вмешательства специалист применяет миниатюрные инструментарий и видеокамеру, позволяющие достаточно эффективно выполнить извлечение из сустава поврежденной хрящевой ткани, а также микроскопических костных фрагментов. Если же площадь поражения не значительна, врач формирует несколько отверстий (микропереломов), что позволяет запустить процессы репарации и, тем самым, нормализовать кровоснабжение на конкретном участке кости.
Внутренняя декомпрессия. Сутью такой операции является формирование в кости нескольких небольших, либо одного крупного канала с целью уменьшения так называемого внутрикостного давления. Такая технология обеспечивает образование новых сосудов, питающих пораженную суставную часть, устраняет костный коллапс, а также эффективным образом препятствует развитию остеоартроза.
Внутренняя декомпрессия на начальных этапах проявления остеонекроза
Остеохондропластика. Нередко внутреннюю декомпрессию сопрягают с заменой частей коленного сустава остеохондральным трансплантатом, взятым из здоровой кости, как самого пациента, так и донора. Кроме того, в последнее время, в медицине вполне успешно стали применяться и трансплантаты синтетического происхождения
Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ). ИАХ, как методика, проводится в 2 этапа. Первый включает забор специалистом небольшого объема хондроцитов (хрящевых клеток), с целью последующего увеличения их объема путем культивирования в лабораторных условиях. Второй – имплантацию полученного биовещества в область пораженного недугом коленного сустава. Впоследствии, подсаженные клетки начинают разрастаться, замещая собой больные.
Остеотомия. Во время данной процедуры специалисты удаляют части бедренной или большеберцовой кости обеспечивая, тем самым, перераспределение нагрузки с больного участка, на здоровый.
Тотальное эндопротезирование (одномыщелковое). В случаях, когда остеонекроз достигает пика развития, вызывая коллапс кости, врачи рекомендуют выполнить замену коленного сустава пластиковыми, либо металлическими элементами. Это, в большинстве случаев, позволяет в некоторой степени восстановить изначальные функциональные возможности коленного сустава.
Исход заболевания
Как показывает медицинская практика, в подавляющем большинстве случаев использование той или иной из вышеперечисленных методик лечения асептического некроза обеспечивает не только купирование болевого синдрома, но и нормализацию функционирования коленного сустава. При этом, качество устранения данного недуга напрямую зависит от индивидуальной клинической картины пациента, стадии, на которой удалось диагностировать заболевание, а также правильности тактики лечения.
Стоимость услуг
Первичная консультация специалиста
Внутрисуставная инъекция препарата на основе гиалуроновой кислоты (стоимость препарата «Дьюралан» не включается)
PRP-терапия и плазмолифтинг (проводится в случае наличия травм и/или заболеваний коленного сустава)
Корригирующая остеотомия большеберцовой кости для лечения артроза
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Зона отека костного мозга латерального мыщелка бедренной кости
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(3): 50-56
Фетисов В. А., Кулинкович К. Ю. МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов. Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(3):50-56.
Fetisov V A, Kulinkovich K Yu. MRI diagnostics of bone marrow oedema and its significance for the forensic medical evaluation of the injuries to bones and articulations. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2017;60(3):50-56.
https://doi.org/10.17116/sudmed201760350-56
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
Механическая травма традиционно занимает ведущее место в травматизме, при этом в большинстве случаев подобные повреждения сопровождаются повреждениями костей и суставов. Современная судебно-медицинская травматология не обходится без использования результатов специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики. К последним прежде всего относятся лучевые методы исследования, которые прекрасно зарекомендовали себя в иллюстрации морфологической картины различных травм и патологических состояний.
Цель исследования — изучить публикации специалистов в области лучевой диагностики, освещающие проблемы диагностики и лечения травм и заболеваний костей (суставы), и роль ОКМ в решении клинических задач и вопросов, стоящих перед судебно-медицинской экспертизой.
Материал и методы
Авторы использовали открытые интернет-ресурсы: электронную научную библиотеку (elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. Ключевые слова для поиска источников информации: отек костного мозга, костный мозг, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, переломы костей, повреждения суставов, трабекулярный отек, bone marrow edema, BME, MR images, MRI.
В статье изложены основные результаты МРТ-исследований травм и патологий костей (суставы) в публикациях зарубежных и отечественных специалистов с акцентом на диагностику у пострадавших ОКМ в разные сроки визуализации. В ряде примеров изложены комментарии авторов данной публикации о судебно-медицинском значении выявленных изменений в костном мозге.
Результаты и обсуждение
Рис. 1. МРТ левого коленного сустава больного П., 42 года.
Динамику МРТ-визуализации после травм коленного сустава проследили Г.В. Дьячкова и соавт. [9]. Авторы отметили, что после травмы МРТ позволяет выявить ряд существенных изменений в минерализованных и неминерализованных компонентах дистального конца бедренной кости и проксимальной части ББК. В частности, ОКМ различной степени выраженности, проявляющийся повышением интенсивности сигнала на T2-изображениях и на таких же томограммах с подавлением жира, авторы обнаружили до лечения (факт травмы) и после снятия аппарата Илизарова у всех обследованных пострадавших через 1 год после окончания лечения (давность травмы). Наилучшую визуализацию ОКМ наблюдали на T2-ВИ (рис. 2). Кроме того, авторы установили, что консолидированные переломы коленного сустава отличаются гипоинтенсивными сигналами на Т1- и Т2-ВИ от участков склероза костного мозга, плоскостей бывших переломов, посттравматических костных полостей, разрастаний рубцовой ткани, неоднородной периостальной мозоли. Указанные признаки визуализировались на МРТ до 4 лет и более после окончания лечения даже при первичном заживлении перелома. В работе отмечено, что при явлениях посттравматического артроза коленного сустава не у всех больных были выражены такие классические симптомы травмы, как субхондральный склероз суставных поверхностей (особенно мыщелков бедра) и краевые костные разрастания.
Рис. 2. МРТ левого коленного сустава больного Б., 51 год.
В работе И.Р. Кузиной и соавт. [10] показано, что использование в клинической практике МРТ значительно расширило возможности выявления не только «свежих», но и застарелых переломов костей коленного сустава. ОКМ определяется на Т1-ВИ в виде гипоинтенсивного, а на Т2-ВИ в виде гиперинтенсивного сигнала. Отек локализовался в области бывшего перелома у 7 пациентов с давностью травмы от 1 до 1,5 мес, при этом его размеры зависели от давности травмы: чем больше времени прошло с момента травмы, тем зона гиперинтенсивного сигнала от ОКМ на Т2-ВИ была меньше. Авторы отмечают, что при застарелых переломах сигнальная характеристика ОКМ не отличается от таковой при «свежей» травме и не зависела от давности травмы.
Таким образом, значение данных публикаций для судебных медиков состоит в подтверждении факта травмы, достоверном установлении объема (площадь) поражения костных структур (сустав) и, самое главное, давности выявленных повреждений с возможной дифференциальной диагностикой обстоятельств (механизма) причинения травмы.
Аналогичные данные были получены зарубежными специалистами в области лучевой диагностики. В работах M. Schmid и соавт. [12] и D. Weishaupt и соавт. [13] приведены данные МРТ, свидетельствующие о наличии ОКМ при травмах стопы и ГСС. Авторы отметили, что ОКМ на МРТ (рис. 3) представляет собой участки гипо- или гиперинтенсивного сигнала (в зависимости от условий и режима съемки), что морфологически соответствует наличию жидкости, кровоизлияния, фиброза или некроза тканей. В зависимости от распространенности процесса в костях ГСС различают локальный (в одной кости) и мультифокальный ОКМ, при котором в патологический процесс вовлекается несколько костей одного сустава.
Рис. 3. МРТ (сагиттальная плоскость, Т1-ВИ с подавлением жира) правого голеностопного сустава мужчины 63 лет с диффузным ОКМ таранной кости (стрелки) в виде сигнала повышенной интенсивности [12].
Мультифокальный отек костного мозга
Рис. 4. МРТ правого голеностопного сустава 12-летней девочки (сагиттальное STIR-изображение с коротким временем инверсии Т1 и подавлением сигнала от жировой ткани). Визуализируется мультифокальный ОКМ в костях ГСС [14].
По данным I. Elias и соавт. [15] мультифокальный ОКМ вследствие иммобилизации по своей форме может быть пятнистым и локализоваться субкортикально или субхондрально с длительностью стабилизации или прекращения процесса в течение 18 нед. Соответствующий клинический анамнез (длительная иммобилизация и неподвижность) и отсутствие ряда симптомов могут помочь в дифференциальной диагностике процесса от преходящего остеопороза и комплексного болевого синдрома. Последние могут также иметь макроскопические отличительные признаки: отек кожи в области сустава и ее утолщение. Как считают авторы, широкий спектр таких дегенеративных и воспалительных заболеваний, как остеоартрит, ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартриты могут способствовать развитию околосуставного мультифокального субхондрального ОКМ в нескольких костях ГСС. Томографические корреляции, а также характерные признаки остеофитов при остеоартрозе, отек околосвязочных мягких тканей, синовит и маргинальные эрозии при ревматоидном артрите могут помочь в диагностике таких состояний.
Исследования D. Weishaupt и соавт. [13] показали, что часто возможны инфаркты нескольких костей ГСС, но от ОКМ они, как правило, отличаются характерным извилистым «географическим» рисунком и признаком двойной линии.
D. Chatha и соавт. [16] и M. Ahmadi и соавт. [17] наблюдали вариант мультифокального околосуставного ОКМ преимущественно в среднем отделе стопы у пациентов с сахарным диабетом в острой фазе начала нейроартропатии. Если МРТ выполняется до начала соответствующих костных изменений, клиническая картина и анамнез болезни могут потребоваться для отличия их от начала воспалительного артрита.
Локальный отек костного мозга
ОКМ дистального отдела ББК
Возникновение ОКМ в ББК, особенно в ее дистальном отделе, чаще обусловлено такими травмами и осложнениями, как скрытые («усталостные») переломы, разрывы удерживателя мышц — сгибателей стопы, дистального межберцового синдесмоза и дельтовидных связок. Кроме того, в указанной области ББК может встречаться реактивный ОКМ, связанный с дисфункцией заднего большеберцового сухожилия и вторичный околосуставной ОКМ при артропатиях.
Варианты диффузного распределения ОКМ в ББК могут отражать физическое напряжение в указанной области или скрытый перелом в области передней и/или переднемедиальной поверхности ББК, при этом остеоартриты чаще формируют центральное расположение ОКМ.
По данным Z. Rosenberg и соавт. [18] и W. Morrison и соавт. [19], локальная передневнутренняя и передненаружная локализация ОКМ может быть вызвана отрывом передней дельтовидной или передней межберцовой связки соответственно. Важной закономерностью, с судебно-медицинской точки зрения, является наличие более слабого сигнала от ОКМ на МРТ-изображениях при отрывных повреждениях, в отличие от прямых ударных повреждений. Расположение ОКМ в заднемедиальном сегменте дистального отдела ББК чаще вызвано дисфункцией заднего большеберцового сухожилия вследствие его ушибов, при этом выявляемые костно-хрящевые повреждения у места его прикрепления часто ассоциируются с противоположным ОКМ таранной кости. Авторы отметили, что аналогичные изменения костного мозга вызывались отрывами задней дельтовидной связки, задней межберцовой связки и удерживателя мышц сгибателей стопы.
ОКМ дистального отдела МБК
МБК является небольшой костью, в связи с этим различные травмы и патологические процессы могут привести к формированию диффузного ОКМ. Возникновение очаговых зон ОКМ в МБК, как и в ББК, и отличие их друг от друга обусловлены прилегающими (соседними) костными и мягкотканными структурами (прикрепления связок и сухожилий). Близость (по форме) дистального отдела МКБ к спирали часто создает артифициальное увеличение сигнала на МРТ-изображениях. В связи с этим подавление сигнала от прилегающей подкожной жировой основы помогает устранить этот артефакт и определить истинные границы ОКМ.
В работе Ph. Robinson [20] показано, что локализация ОКМ в области верхушки МБК может быть связана с отрывным переломом, разрывом пяточно-малоберцовой связки или пяточно-малоберцовым импиджментом. Распределение типичной локализации ОКМ в дистальных отделах ББК и МБК и их связь с наиболее частыми причинами возникновения отека схематично представлены на рис. 5. Авторы отметили, что ОКМ в медиальной части МБК часто связан с отрывом связок по механизму растяжения (тракции). В указанной области воспалительные изменения в виде остеоартрита также могут приводить к отеку в сочетании с обязательными аналогичными изменениями с противоположной стороны (ОКМ таранной кости).
Рис. 5. Схематическое изображение, иллюстрирующее различные причины возникновения ОКМ в дистальных отделах берцовых костей ГСС (аксиальный срез).
Исследования X. Wang и соавт. [21] и D. Weishaupt и соавт. [13] продемонстрировали, что расположение ОКМ в боковом и заднебоковом секторе МБК может быть результатом травмы верхнего малоберцового удерживателя или следствием повреждений сухожилий малоберцовых мышц.
Таким образом, МРТ-диагностика ОКМ в случаях травм или заболеваний костей и суставов является рутинным исследованием в работе специалистов по лучевым методам диагностики. Наиболее частыми причинами возникновения ОКМ являются травмы, имеющие различную природу и механизм образования (локальные удары, растяжения, вывихи, скручивание и т. д.), а также ряд патологических состояний (заболеваний) непосредственно не связанных с травмирующими воздействиями (артриты, артрозы, остеопороз и др.).
Заключение
В настоящее время отечественные судебные медики достаточно широко используют в своей работе результаты традиционных методов лучевой диагностики, некоторые из которых приобрели статус обязательных исследований.
На примерах изучения многочисленных исследований травм костей и суставов рентгенологами в нашей стране и за рубежом показано, что чувствительность и специфичность классической рентгенографии в диагностике повреждений костно-суставной системы значительно уступает аналогичным показателям высокоинформативных методов КТ- и особенно МРТ-исследований. Широкое использование МРТ в клинической диагностике повреждений и заболеваний костей (суставов) позволяет своевременно выявлять более тонкие изменения во всех структурные элементах указанных анатомических образований, значительно расширяя тактические возможности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Одним из таких диагностических признаков, выявляемых при МРТ-обследованиях больных и пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, является ОКМ. Его появление, локализация и распределение в поврежденных костях (суставах) имеют строгую закономерность, хорошо известную отечественным и зарубежным специалистам в области лучевой диагностики, а также травматологии и ортопедии.
Таким образом, знание судебными медиками причин и условий (время, место, распределение) возникновения ОКМ в конкретных участках (зонах) поврежденных анатомических образований в совокупности с другими клинико-морфологическими данными позволит решать сложные вопросы в области судебной травматологии. Безусловно, такая работа потребует творческого взаимодействия и научно-практического сотрудничества судебных медиков со специалистами в области лучевой диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 По данным Медицинской совещательной комиссии по ценообразованию США (MedPAC), за 3-летний период (с 1999 по 2002 г.) ежегодный прирост лучевых исследований составил 10,1%, в то время как число других методов диагностики возросло на 5,2%. За этот же период среди всех лучевых исследований высокотехнологические методы выросли на 15—20% [1].
2 В ряде источников литературы ОКМ также называется трабекулярный отек.
3 Краткие и отрывочные сведения об ОКМ представлены в диссертационном исследовании Т.К. Осипенковой (2004).
4 МРТ-диагностиа проведена 12 пациентам на томографе мощностью 1,5 Тл.
5 Критерии границ «свежих» и «несвежих» повреждений коленного сустава авторами в своей работе не указаны.
6 МРТ проводилась на МРТ-томографе Vectra-2 фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл на коленной катушке Surf 76.
7 Авторы отмечают, что чаще всего мультифокальный ОКМ наблюдается после активного начала интенсивных упражнений у физически неподготовленных детей, а также в результате изменения привычной походки (традиционные движения) и/или увеличения (масса тела) опоры.