без признаков рестрикции диффузии что значит
МР-диффузия
МР-диффузия: инструкция по применению.
Диффузия – это процесс взаимного проникновения молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого вещества, и данный процесс приводит к самопроизвольному выравниванию концентрации веществ по всему занимаемому объему.
Получить данные МР-диффузии возможно на базе различных импульсных последовательностей:
Single shot EPI
На графике заметно, что у данной импульсной последовательности 90 градусный импульс и 180 градусный импульс. У Single shot EPI TR=8000 мс, а TE=60 мс, то есть DWI изображение построено с Т2 контрастностью.
Отличие от Т2 изображений:
В нижней части графика видно, что при получении изображения накладываются два градиента. Данные градиенты и его показатели кодируют b-фактор, который в свою очередь определяет контраст диффузно-взвешенного изображения и зависит от таких показателей, как длительность градиентов, расстояние между данными градиентами и амплитудой данных градиентов.
Чем длиннее градиент, чем дольше они накладываются, чем больше амплитуда градиентов, чем больше расстояние между ними, тем больше b-фактор.
Контрастность ДВИ помимо Т2-эффекта определяется b-фактором.
Высокое значение b-фактора прямо пропорционально времени сбора данных.
Подавление сигнала от жировой ткани.
Для элиминации артефактов химического сдвига ДВИ всегда требует подавления сигнала от жировой ткани.
Если использовать ДВИ изображения с нулевым b-фактором, то есть не накладывать никаких градиентов, то в данном случае получится изображение с контрастностью, как у Т2 FS изображений.
По мере увеличения b-фактора от 0 до 700 увеличивается эффект диффузии. Интенсивность сигнала от органов с ограниченной диффузией на изображениях с низким b фактором будет низкая, а на изображениях b=600 сигнал от того же органа будет повышаться. Чем выше b-фактор, тем выше контраст изображения обусловлен диффузионным эффектом.
Слева представлены ДВИ с b=0, 100, 200, 500, 1000, 2000
Градиент, который идет первый до 180 градусного импульса помечает спины, а второй градиент после 180 градусного считывает.
Изображение с b=0 является аналогом Т2 изображения с подавлением жировой ткани.
Изображения с b=100. Вода не успевает покинуть пределы вокселя за данный период времени.
Изображения с b=500. Молекулы воды частично покинули воксель. В областях с ограниченной диффузией данное явление менее выраженное и протекает медленнее.
Изображения с b=1000.В зонах со свободной диффузией в вокселе не остается практически молекул воды, а в вокселе с ограниченной диффузией только часть молекул воды покинет.
МРТ малого таза в диагностике заболеваний предстательной железы
МРТ малого таза в диагностике заболеваний предстательной железы
В диагностике заболеваний предстательной железы роль МРТ особенно велика. В экономически развитых странах рак простаты в структуре онкологических заболеваний занимает одно из первых мест, поэтому интерес к методикам его раннего выявления особенно велик.
МРТ метод чаще всего используется для выявления и дифференциальной диагностики рака простаты, а также для диагностики других заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков.
Рассмотрим некоторые заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, выявляемые при МРТ исследовании малого таза:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Это аденоматозное увеличение переходной зоны предстательной железы. Как правило встречается у мужчин старше 50 лет, наиболее часто прогрессирует с течением времени. Клинически проявляется дизурическими явлениями, ослаблением струи мочи, хронической задержкой мочи.
Редко является причиной развития рака простаты.
а) Т2-tra б) Т2-sag
Хорошо визуализируется зональная анатомия простаты, выраженная гиперплазия переходной зоны неоднородной структуры, компрессия периферической зоны на этом фоне. Переходная зона вдается в просвет мочевого пузыря (б).
2. Рак предстательной железы.
Частота встречаемости увеличивается с возрастом. Скрининг, включающий определение уровня PSA и пальцевое ректальное исследование предстательной железы необходимо начинать с 50 лет.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение.
Муж., 62 лет. Верифицированный рак простаты. В заднее-латеральных отделах периферической зоны левой доли железы (на границе центральной и апикальной частей простаты) визуализируется участок патологически пониженного МР-сигнала. Целостной капсулы железы сохранена (стадия Т2а).
Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Са (саncer)-мелкий очаг патологически пониженного МР-сигнала.
Определяется участок патологически пониженного МР-сигнала в периферической зоне левой доли простаты (центральная часть железы). При этом визуализируется нарушение целостности капсулы предстательной железы (Т3а стадия).
а)Т2-cor б)Т2-tra в) Т1FS din+С
Определяется больших размеров опухоль правой доли предстательной железы с инвазией ее капсулы, распространением на парапростатическую клетчатку (стрелки). При внутривенном динамическом контрастировании (в) в артериальную фазу определяется выраженное, диффузно неоднородное усиление ткани опухоли.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение
Определяется опухоль левой доли предстательное железы с признаками распространение на основание левого семенного пузырька (стрелки, б).
3. Острый простатит.
Острый простатит представляет собой острый воспалительный процесс в предстательной железе, характеризующийся признаками общей интоксикации, болями в промежности и паховой области, а также болезненными ощущениями при опорожнении мочевого пузыря и частыми позывами к мочеиспусканию (особенно в ночное время). Болевой синдром ведет к затруднению мочеиспускания, иногда до острой задержки мочи.
В отдельных случаях возможны беловатые или бесцветные гнойные выделения из уретры.
Муж., 45 лет. Острый простатит. На представленных томограммах в Т2-ВИ аксиальная плоскость (а) и Т2 с жироподавлением в корональной плоскости определяется увеличение в объеме периферической зоны, ее отечность.
4. Абсцесс простаты.
Причиной формирования абсцесса предстательной железы являются патогенные бактерии, вызвавшие развитие простатита, а в случае гематогенного абсцесса – бактерии, способствовавшие развитию основного очага инфекции в организме.
Выделяют следующие формы абсцесса предстательной железы:
Для абсцесса предстательной железы характерны все симптомы простатита, но в большей степени выраженности. Общее состояние тяжелое, температура высокая с ознобом, тахикардия, обильное потоотделение. Характерна резкая, пульсирующая, односторонняя (т.к. абсцесс чаще поражает изолированно одну из сторон органа), иррадиирующая в прямую кишку боль. Болевой синдром приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания, в том числе острой задержке мочи. В случае прорыва абсцесса отмечается помутнение мочи, либо наличие гноя в кале.
а) Т2-tra б) T1-tra+С в)DW
На Т2-аксиальном изображении (а) определятся неправильно округлой формы очаг повышенной интенсивности МР-сигнала в центральной зоне левой доли предстательной железы. При внутривенном контрастировании (б) отмечается периферическое усиление данного очага (капсулы), с неконтрастирующимися центральными отделами. На диффузионно-взвешенном изображении определяются признаки ограничения диффузии от данного полостного образования (абсцесс).
5. Агенезия семенного пузырька.
Рис. 35. Мужчина, 31 год с бесплодием. На Т2-аксиальном изображении определяется отсутствие левого семенного пузырька при наличии левого семявыносящего протока (стрелки).
6. Аутосомно-доминантный поликистоз почек и семенных пузырьков.
Наличие кист в семенных пузырьках при аутосомно-доминантном поликистозе почек имеет большую клиническую значимость. При УЗИ данная патология может быть ошибочно интерпретирована как кисты простаты.
Клиническая картина поликистоза может включать в себя гемоспермию.
На представленных Т2-ВИ с жироподавлением определяются билатеральные кисты семенных пузырьков (а, аксиальная плоскость) и увеличение почек за счет множественных кист (б, фронтальная плоскость).
Рис. 37. а)Т1-tra FS б) Т2-tra в) T1-tra+контраст
Мужчина, 31 год. Гематурия. Определяется полостное включение неправильно овальной формы в проекции левого семенного пузырька, имеющее сигнальные характеристики отличные от жидкости (гиперинтенсивный МР-сигнал в Т1-ВИ, а – признак кровоизлияния). При внутривенном контрастировании (с) не отмечается периферического усиления, что говорит об отсутствии инфицирования кисты.
7. Нагноившаяся киста левого семенного пузырька.
Рис. 38 а) Т1-tra+С б) Т1-cor+С
Мужчина, 78 лет. В проекции левого семенного пузырька определяется кистозное включение не бугристыми контурами и признаками периферического контрастирования капсулы (нагноившаяся киста-абсцесс).
8. Киста Мюллерова протока.
Киста Мюллерова протока чаще встречается у мальчков с гипоспадией и у интерсексуалов. Размеры значительно варьируют. Клинически зачастую никак себя не проявляют, но в некоторых случаях могут возникать неприятные ощущения в промежности, дизурия, гематурия, задержка мочи, инфекции мочевых путей, эпидидимит, олигоспермия.
Рис. 38. Мужчина, 72 лет с раком простаты. Больших размеров киста Мюллерова протока. Видно жидкостное включение между прямой кишкой и простатой по средней линии. Для такой кисты типична локализация по средней линии, что позволяет дифференцировать ее от кисты семенных пузырьков.
9. Везикулит.
Рис. 40 а)Т2-tra б) Т1-tra +контраст
Мужчина, 34 лет с гематоспермией. Преконтрастные Т2-ВИ (а) и постконтрастные Т1-ВИ изображения (б) в аксиальной плоскости демонстрируют диффузное утолщение стенок семенных пузырьков, неоднородность их внутренней структуры.
Расшифровка МРТ головного мозга
Результаты МРТ головного мозга – это серия снимков в нескольких плоскостях, представляющих собой послойные виртуальные срезы толщиной в пару миллиметров, сделанные через исследуемую область. Полная и точная интерпретация снимков магнитно-резонансной томографии – работа врача-рентгенолога, имеющего специализацию в соответствующей области. Задача данного материала – знакомство с основными принципами расшифровки результатов МРТ головного мозга, но не обучение данному процессу.
Как выглядит снимок МРТ головного мозга
Классический пример МРТ снимков головного мозга показан на рисунках ниже. Магнитно-резонансная томография выполняется в поперечной (или аксиальной – рисунок снизу) и продольной (или сагиттальной — рисунок сверху) плоскостях.
Исследование выполняется в нескольких режимах. Основные из них Т1 и Т2. Изображения, полученные в данных режимах, часто также называют Т1-взвешенными или Т2-взвешенными снимками. Изображения, показанные выше, сделаны в Т1-режиме.
Главное отличие этих режимов – в том, как на снимках отображается жидкость и воздух. В Т1 режиме ткани, содержащие большое количество воды, имеют более темную окраску, в то время как в Т2 режиме они яркие, светлые. Это легко понять, посмотрев на снимки выше – глазные яблоки визуализируются в виде светлых парных округлых образований с одной стороны яркие и светлые, с другой – темные. Следовательно, снимок справа сделан в Т1 режиме, снимок слева – в Т2. Также существует разница в том, как в этих режимах отображается серое вещество головного мозга. В Т2 режиме оно светлее, чем белое вещество.
На самом деле режимов намного больше – FLAIR, DWI, STIR и так далее. Какой-то режим используется для подавления сигнала от богатых жиром тканей, какой-то – для изучения плотности распределения протонов в тканях, третий – для оценки броуновского движения молекул воды. Вот почему полный курс МРТ-диагностики для врачей длится не один месяц.
Норма и отклонения на МРТ головного мозга
Как же узнать, есть ли на снимках признаки болезни? Самое главное – запомнить, как выглядит головной мозг здорового человека. Врач, изучая снимки пациентов, постоянно сравнивает их с нормальными снимками, хранящимися у него в голове. Чтобы понять, как это происходит – посмотрите на снимки внизу:
Перед вами – два снимка, сделанных в одном режиме. Снимок снизу – норма. Какое заболевание, в таком случае, есть на верхнем снимке? Чтобы понять это, нужно сравнить эти изображения. Явно видно отличие – на верхнем снимке в правой части головного мозга есть новообразование. Разница еще заметнее, если сравнить левую и правую части того же снимка.
Отметим его красной окружностью. Визуально оно представляет собой узел, неоднородный по окраске и отличающийся от серого и белого вещества головного мозга. В таких случаях, чтобы точно определить границы опухоли и определить её тип исследование повторяют с контрастом. Введение контрастного препарата в кровь через локтевую вену приводит к накоплению контрастного вещества в тканях опухоли – нормальные здоровые ткани его практически не накапливают. И мы получаем следующую картину, показанную на рисунке справа. Яркая окраска опухоли соответствует накопленному контрасту – теперь можно не только сказать, где опухоль, но и примерно определить, что это доброкачественная опухоль, так как она имеет четкие границы (злокачественные опухоли прорастают окружающие ткани, из-за чего границы будут размытыми и не такими четкими).
Таким образом расшифровка результатов МРТ головного мозга проводится путем сравнения полученных снимков с нормой. При отсутствии отличий можно говорить о том, что пациент, чьи снимки исследует врач, скорее всего здоров. Сравнивается все – форма, размеры анатомических структур, локализация, симметричность, количество спинномозговой жидкости в полостях головного мозга, и множество других параметров. Каждое заболевание, будь то инсульт или рассеянный склероз, имеет свои характерные признаки.
Как читать результаты МРТ головного мозга
Теперь попробуем прочитать заключение МРТ головного мозга с расшифровкой снимков на следующем примере:
В заключение выносят только патологические изменения – в данном случае это очаги ишемии, атрофия лобно-височных областей, киста гайморовой пазухи. В целом картина соответствует возрасту пациента – 65 лет. МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии – окончательный диагноз будет определен лечащим врачом. Обратите внимание – в норме на снимках отсутствуют изменения, очаговые или диффузные (распространенные равномерно), кисты, опухоли, новообразования, участки патологической гипер или гипоинтенсивности сигнала. Анатомические образования имеют четкие ровные контуры, не смещены, симметричны. Сосуды симметричны, без признаков сужения просвета, с нормальным ходом и калибром, интралюминарный сигнал (фактически кровь в сосуде) гомогенный, что говорит об отсутствии тромбов в просвете артерии или вены.
Подобным путем проводится расшифровка и описание снимков в любой клинике. Однако точность сделанного заключения зависит от квалификации врача МРТ-диагностики.
Лучевая диагностика энцефалитов: герпетический энцефалит
Вирусный энцефалит — это поражение паренхимы мозга вирусом, которое может сочетаться с воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит) или с поражением спинного мозга (энцефаломиелит).
Лучевая диагностика критически важна в ведении пациентов с энцефалитом. Данные визуализационных методик помогают определить диагноз (и имеют особую ценность в ранней диагностике), обнаружить осложнения основного процесса (например, масс-эффект), предположить этиологию заболевания, отслеживать ответ на проведенную терапию и проводить динамическое наблюдение в случае перехода процесса в хроническую форму.
У возбудителей вирусных энцефалитов есть два основных пути «попадания» в ЦНС: гематогенное распространение и нейрональная трансмиссия (ретроаксональный путь). Первый путь более характерен для арбовирусов, второй предпочитают представители семейства герпесвирусов и возбудитель бешенства.
Вирусы-возбудители энцефалита в подавляющем большинстве случаев обладают тропностью к нервной ткани. Такая тропность может иметь несколько форм: одни вирусы поражают отдельные виды клеток (например, олигодендроциты), другие «предпочитают» определенные области головного мозга.
Нельзя сказать, что энцефалит, вызванный определенным возбудителем, имеет специфическую клиническую и лучевую картину, однако существуют характерные признаки, знание которых поможет быстрее направить диагностический поиск в нужное русло.
Энцефалит, вызванный герпесвирусами
В первую очередь подразумевается вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) герпетический энцефалит, однако позже мы поговорим в том числе и о цитомегаловирусном и варицелловирусном энцефалитах.
Серопревалентность (наличие антител) к вирусу простого герпеса первого и/или второго типов в разных странах мира оценивается в пределах 60–95 % у взрослых, однако энцефалит — редкий вариант инфекционного поражения ВПГ.
Попадание в ЦНС обеспечивает ретроаксональный путь передачи; данные, полученные с использованием экспериментальных моделей (кролики, мыши) показали возможность передачи по волокнам обонятельного пути. Считается также, что у взрослых ВПГ-1 энцефалиты вызываются реактивацией латентной инфекции в тройничном ганглии с распространением по ветвям V пары черепных нервов на оболочки передней и средней черепных ямок.
Герпетический энцефалит стал одним из первых инфекционных заболеваний, диагностируемых с использованием методов молекулярной биологии (ПЦР для обнаружения ДНК ВПГ в цереброспинальной жидкости) и одной из первых вирусных инфекций, в лечении которых была успешно применена противовирусная химиотерапия. В США ВПГ является наиболее распространенной причиной неэпидемического острого энцефалита.
Наиболее частые клинические признаки: высокая (более 38°С) температура, головная боль, дезориентация, афазия, угнетение сознания, судороги, нарушения поведения, тошнота и рвота.
Для данной патологии не характерна сезонность. Можно выделить два основных паттерна:
ВПГ-энцефалит у взрослых
Протекает с неспецифическими симптомами угнетения сознания, лихорадкой, головной болью и очаговой неврологической симптоматикой. Анализ ЦСЖ неспецифичен, часто удается выделить ДНК вируса методом ПЦР.
У иммунокомпетентных взрослых ВПГ обычно приводит к поражению:
Иммуноскомпроментированные пациенты демонстрируют более диффузное поражение с распространением на стволовые структуры мозга.
Лучевые проявления
Ранняя диагностика при помощи КТ затруднительна, потому при наличии характерной клинической картины «нормальная» КТ не исключает вероятности энцефалита. Если же изменения присутствуют — это, как правило, участки нерезко выраженного понижения плотности паренхимы мозга в передних и медиальных отделах височной области и в островковой доле. Кровоизлияния на ранней стадии увидеть обычно не удается.
При исследовании с контрастированием в первую неделю можно не обнаружить зон контрастного усиления; они появляются позже, в виде слабо выраженного «пятнистого» контрастного усиления.
Гораздо чувствительнее на ранней стадии как к непосредственным, так и к косвенным (отек мозга) признакам энцефалита.
Лучевые симптомы в разных МР-последовательностях:
DWI/ADC (ИКД)
GRE/SWI
Рисунок 1 | Асимметричные области патологически повышенного МР сигнала в медиальных отделах обеих височных долей, больше выраженные в корковом веществе
Рисунок 2 | В последовательности DWI у того же пациента определяются области повышения сигнала в обоих лобно-височных областях. ИДК подтвердила ограничение диффузии
Неонатальный герпетический энцефалит
Как уже было сказано, чаще вызывается ВПГ 2 типа.
Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире. Смертность при данной форме энцефалита достигает 50 %, также около 50 % выживших будут иметь тяжелые неврологические нарушения. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.
В клинической картине преобладают сонливость, лихорадка или гипотермия, судороги; менее частыми проявлениями являются апноэ, потеря веса, раздражительность, выпуклый передний родничок, везикулярная сыпь в области лба, фокальные клонические судороги конечностей.
Лучевые признаки
Герпетический энцефалит у младенцев характеризуется более диффузным поражением, причем эти изменения сложнее заметить на фоне незавершенной миелинизации; поражение типично затрагивает кору полушарий, глубокие слои белого вещества, включая перивентрикулярные области и таламусы. Медиальные области височных и нижние области лобных долей часто интактны. Геморрагии встречаются реже и появляются в более поздних стадиях.
Сигнальные характеристики аналогичны энцефалиту у взрослых:
В группе пациентов, у которых развился неонатальный герпетический энцефалит в течение 28 дней после рождения, основными признаками при использовании DWI-последовательности были кортикальные поражения. Двустороннее поражение глубоких слоев коры и белого вещества мозга, визуализируемые на 7-й день, были предикторами плохого прогноза и высокой вероятности развития двигательных и когнитивных расстройств.
Современные методики МРТ не ограничиваются классической томографией. Все чаще для диагностики герпетического энцефалита используется протонная МР-резонансная спектроскопия. Сообщается о снижении пика NAA (N-ацетиласпартата) по отношению к холину через 7–14 недель после первых симптомов заболевания; в некоторых случаях наблюдается повышенный пик холина. Иногда может быть повышен пик лактата. Считается, что уменьшение пика NAA отражает повреждение нейронов. Было отмечено, что восстановление нормальных значений NAA происходит одновременно с клинически значимым улучшением состояния пациента.
Источники: