как делают гистологию головного мозга
Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга с планированием в условиях магнитно-резонансной томографии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В настоящее время стереотаксическая биопсия является широко распространенным минимально инвазивным вмешательством в нейрохирургической практике. Она выполняется при патологических объемных образованиях труднодоступной для открытых хирургических вмешательств локализации или в случае высокого риска осложнений при проведении анестезиологического пособия. Гистологический диагноз имеет решающее значение для построения правильного плана лечения (лучевой терапии, химиотерапии) и определения прогноза заболевания. Успех стереотаксической биопсии зависит от рабочего состояния стереотаксической аппаратуры, современного специализированного программного обеспечения для определения координат мишени и тщательного пошагового выполнения алгоритма проведения данной манипуляции. В работе подробно описываются показания к стереотаксической биопсии, техника ее выполнения и факторы влияющие на успех исследования. Приводятся клинические примеры больных, обследованных и оперированных в МИБС, с различными патологическими процессами головного мозга. Анализ проделанной работы показал, что стереотаксическая биопсия патологических образований головного мозга является безопасным и эффективным методом диагностики. Полученные данные соответствуют данным крупных нейрохирургических центров. Диагностическая достоверность стереотаксической биопсии составляет 93‒96%.
Для цитирования: Щербань А.Е., Иванов П.И., Черкашин М.А., Желбунова Е.А. Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга с планированием в условиях магнитно-резонансной томографии. РМЖ. 2017;16:1194-1199.
Stereotactic biopsy of brain tumors with MRI planning
ShcherbanA.E., Ivanov P.I., Cherkashin M.A., Zhelbunova E.A.
Medical and Diagnostic Center of International Institute of Biological Systems named after Berezin Sergei, St. Petersburg
Currently, stereotactic biopsy is a widespread minimally invasive intervention in neurosurgical practice. It is performed in pathological voluminous formations inaccessible for open surgical interventions or in the case of a high risk of complications during anesthesia.
Histological diagnosis is crucial for building the right treatment plan (radiation therapy, chemotherapy) and determining the prognosis of the disease. The success of the stereotactic biopsy depends on the state of the stereotaxic apparatus, the modern specialized software for determining the coordinates of the target and the careful step-by-step execution of the algorithm for performing this manipulation.
The work describes in detail the indications for a stereotactic biopsy, the technique of its implementation, and the factors that influence the success of the study. Clinical examples of patients, examined and operated in MIBS, with various pathological processes of the brain are presented.
An analysis of the work has shown that stereotactic biopsy of pathological formations of the brain is a safe and effective method of diagnosis.
The data obtained correspond to the data of large neurosurgical centers. The diagnostic reliability of a stereotactic biopsy is 93-96%.
Статья посвящена возможностям стереотаксической биопсии опухолей головного мозга с планированием в условиях магнитно-резонансной томографии
Введение
Материал и методы
Клинические наблюдения
Обсуждение
Противопоказания к проведению стереотаксической биопсии:
Выводы:
Только для зарегистрированных пользователей
Как проходит исследование головного мозга?
Рассказываем о высокоточных методах диагностики, которые используют для обследования головного мозга.
Головной мозг — самый сложный орган человеческого тела, ведь он связывает между собой все системы организма. Именно поэтому исследование головного мозга проходит с применением самых высокотехнологичных устройств диагностики.
Когда нужно обследовать мозг
С помощью высокоточной диагностики головного мозга врач может поставить диагноз или отследить развитие заболевания. Назначить обследования мозга или сосудов могут невролог, флеболог и травматолог из-за следующих жалоб:
При подозрении на инсульт и диагностике опухолей и эпилепсии, исследования просто необходимы — с их помощью можно обнаружить новообразования, закупорки и разрывы сосудов, гематомы, инородные тела и нефункционирующие участки мозга. Так как патологии в разных участках головы могут вызывать совершенно разнообразные симптомы, врачи очень часто назначают исследования головного мозга.
Виды исследований головного мозга
Самые распространённые и информативные виды исследований головного мозга — это компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они позволяют получить качественные снимки мозга в нескольких проекциях, что помогает в диагностике любого недуга.
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Абсолютно безопасный способ обследования, который практически не имеет противопоказаний. Опасен только пациентам с кардиостимуляторами и металлическими имплантатами в теле — магнитное поле томографа может сместить или нагреть предметы из металла и нарушить работу механизмов.
На полученном изображении можно рассмотреть плотные и мягкие ткани, сосуды и новообразования. Снимок МРТ проводится в нескольких проекциях на необходимой глубине, поэтому доктор может оценить состояние любого участка мозга.
Перед процедурой необходимо снять все металлические предметы и аксессуары. Чтобы не раздеваться перед исследованием, можно просто надеть одежду без молний и металлических пуговиц.
Для проведения МРТ пациент ложится на кушетку. Лаборант может дать наушники, защищающие от очень громких звуков во время процедуры. Затем пациента помещают внутрь томографа. Нужно сохранять неподвижность, так как смена положения тела исказит изображение. Обследование мозга обычно проводится не более получаса. По желанию пациента, если он почувствует себя некомфортно, процедуру можно прекратить или приостановить без вреда для информативности исследования.
Компьютерная томография головного мозга
Работает на основе рентгеновских лучей, поэтому её не рекомендуется проводить детям, беременным и кормящим женщинам. Но для всех остальных пациентов она абсолютно безопасна.
После КТ можно получить 3D-снимок головного мозга. Он такой же качественный, как и МРТ: на нём видны все структуры мозга и сосудов. Поэтому выбор между двумя видами томографии основан только на имеющихся противопоказаниях.
Металлические предметы также будет необходимо снять: они не опасны, как при МРТ, но мешают прохождению излучения. Если этого не сделать, часть изображения потеряется.
Существенный плюс компьютерной томографии — небольшие изменения положения тела не скажутся на результате. В остальном процедура мало отличается от проведения МРТ. Пациента на кушетке помещают в томограф и наблюдают за ним во время процедуры. Исследование длится не больше 15–20 минут и его можно прекратить в любой момент по просьбе пациента.
Томографию могут провести с использованием контрастного вещества, чтобы получить более детальные и чёткие снимки. Для этого сначала проходит обычное исследование, а затем пациенту внутривенно вводят красящее вещество. После этого процедура продолжается в течение нескольких минут.
Другие виды исследований
Кроме томографии, для обследования головного мозга применяются ещё несколько видов диагностики:
Как проходит исследование сосудов?
Для обследования вен и артерий головного мозга применяют ангиографию и ультразвуковое исследование. Оба варианта безопасны, информативны и имеют минимум противопоказаний.
Магнитно-резонансная ангиография
Даёт лучший результат при исследовании мелких сосудов и нервных стволов. В ходе исследования врач получит снимок всех сосудов вашего головного мозга. Это поможет диагностировать микроинсульты и тромбозы, которые не видны на обычном МРТ-снимке головы. Часто её назначают хирурги после операций для контроля состояния.
МРА проходит так же, как и обычная магнитно-резонансная томография, и имеет те же особенности и противопоказания. Перед процедурой нужно снять все металлические предметы, а во время работы томографа нельзя двигать головой. Часто, для правильной диагностики, ангиографию следует совмещать с МРТ головного мозга — это позволит более детально рассмотреть участок патологии.
Компьютерная ангиография
КА сосудов головного мозга по проведению схожа с компьютерной томографией. По итогам процедуры врач получит трёхмерная модель сосудов головы. На полученном изображении можно рассмотреть аномалии строения вен и артерий, атеросклероз, сужение просвета сосудов и новообразования.
Доктор может назначить это обследование как для подготовки к оперативному вмешательству, так и для контроля после лечения. Кроме того, такой вид обследования — выход для пациентов, которые по противопоказаниям не могут провести МРА.
При компьютерной ангиографии можно использовать контрастное вещество, чтобы лучше визуализировать повреждённые участки. Противопоказания для процедуры те же, что и для КТ: беременность и детский возраст.
Ультразвуковая допплерография
Датчик УЗИ ставят на самые тонкие кости черепа. С помощью ультразвука можно найти сужение или тромбоз в сосудах мозга, измерить скорость движения крови, обнаружить аневризмы и участки с изменённым направлением кровотока. Изображение показывается на экране монитора, и, при необходимости, можно распечатать нужный кадр.
С помощью УЗИ можно обследовать как сосуды внутри черепа, так и в шее, если из-за них был нарушен кровоток в мозге. У метода нет противопоказаний, он абсолютно безопасен для пациентов любого возраста. УД не требует дополнительной подготовки или обследований, однако, перед процедурой лучше воздержаться от приёма продуктов и лекарств, влияющих на тонус сосудов.
От чего зависит выбор исследования?
Самые распространённые методы исследований головного мозга: МРТ, КТ и УЗИ. Они достаточно информативны для абсолютного большинства возможных заболеваний. Если вы не знаете своего диагноза и хотите прийти к врачу с уже готовыми анализами, лучшим вариантом будет МРТ или КТ. Они дают достаточно информации по состоянию как самого мозга, так и костных тканей, на них можно различить крупные сосуды.
При травмах головы сначала следует провести краниографию. Она даст достаточную информацию о целостности черепа, и, если инородные тела не попали в мозг, другие виды диагностики будут не нужны. Если травма более серьёзная, с внутренним кровотечением и поражением мозга, то вам обязательно сделают томографию.
Если доктор назначил вам обследование сосудов головного мозга, то следует ориентироваться на собственные противопоказания, а также доступность исследований. И томография, и УЗИ показывают одинаково хороший результат.
Решающим фактором при выборе исследований остаётся решение врача. Серьёзная диагностика проводится только по направлению от доктора. Вполне возможно, что он назначит вам сразу несколько процедур для более полного обследования и точной постановки диагноза.
Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга
Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга — это малоинвазивное диагностическое хирургическое вмешательство, целью которого является забор биообразцов новообразований и патологических изменений в головном мозге для дальнейшего морфологического исследования. По данным МРТ (не менее 60 срезов) вычисляется точка, в которой будет наложено фрезевое отверстие на черепе, предназначенное для введения пункционной иглы.
Определение координат для операции на голове у пациента в большинстве случаев проводится с помощью специальной рамы, которая позволяет установить четкую целевую точку. Некоторые специалисты практикуют другой метод вычисления целевой точки, который не предусматривает применение рамы, данный метод подразумевает использование системы нейронавигации. Такой вид биопсии является сверхточным, поскольку погрешности в достижении цели составляют не более 1 мм. Данная диагностическая операция способствует постановке диагноза с точностью до 98%.
Показания к стереотаксической биопсии опухолей головного мозга
Показанием к данной диагностической операции является наличие новообразования в головном мозге, о котором свидетельствуют результаты топографических методов исследования (МРТ, КТ) головного мозга. Также существует ряд показаний для проведения стереотаксической операции, которая подразумевает выполнение всех тех же мероприятий, помимо забора биообразца для исследования. К числу таких показаний относятся:
Методика проведения стереотаксической биопсии опухолей головного мозга
Существует две методики проведения данной диагностической операции:
Использование рамы
При выполнении операции по первой методике (с использованием стереотаксической конструкции), которая считается классическим вариантом данной диагностической процедуры, накануне пациенту проводится МРТ головного мозга с введением контрастного вещества. По результатам магниторезонансной томографии производится планирование координат целевой точки (точки входа иглы), а также цели и траектории биопсии, учитывая месторасположение патологического процесса, наличие крупных кровеносных сосудов и функционально важных участков головного мозга.
Ход проведения стереотаксической биопсии с помощью рамы
В день операции пациенту рассказывают о том, как ему необходимо себя вести на протяжении данного оперативного вмешательства и что он будет ощущать. Учитывая то, что данная операция выполняется с применением инфильтрационной анестезии, пациенту предварительно проводят пробу на анестетик. Затем специальными винтами закрепляется основное кольцо рамы, после чего на него устанавливается локализатор с метками. Пациенту с закрепленной конструкцией на голове выполняют КТ сканирование данной зоны. Данные КТ сопоставляются с результатами предварительно проведенного МРТ, по итогам чего определяются координаты целевой точки относительно к раме. Далее пациента транспортируют в операционную и фиксируют к операционному столу, к головному концу которого крепится рама с настроенными метками, конструкция устанавливается и фиксируется таким образом, чтоб установленные координаты точно совпадали с целевой точкой на голове пациента.
Доктор рассекает мягкие ткани головы в целевой точке и накладывает фрезевое отверстие. Через полученное отверстие внедряется биопсийная игла и осуществляется забор биоматериала (траектория движения иглы рассчитывается заранее).
Биопсия с помощью навигации
При использовании навигационного метода стереотаксической биопсии пациенту выполняют МРТ или КТ зоны головного мозга, полученные данные записываются на диск (как правило, формата DICOM), анализируют и обрабатывают их с помощью специальной компьютерной программы. Результатом обработки данных является спроецированная точка для входа иглы в процессе предстоящей операции, а также траектория ее перемещения в головном мозге пациента.
Ход проведения биопсии с помощью навигации
На следующем этапе навигационной стереотаксической операции пациент помещается на операционный стол и фиксируется в неподвижном положении, затем доктор применяет местное обезболивание или наркоз. Далее посредством специального пойнтера устанавливается связь между компьютером и головой пациента. Компьютерная программа с помощью точки связи определяет целевую точку и показывает ее на изображении. Точка проектируется на поверхность головы пациента, доктор производит небольшой разрез мягких тканей и накладывает фрезевое отверстие. Через полученный вход вводится биопсийная игла и осуществляется забор биологического материала. Все движения иглы выполняются под навигационным контролем.
После стереотаксической биопсии головного мозга, выполненной любым из указанных методов, проводится повторная компьютерная томография головного мозга, это необходимо для исключения осложнений операции. Если осложнения не выявлены и пациент чувствует себя удовлетворительно, его выписывают из стационара на следующий день после оперативного вмешательства.
Противопоказания к стереотаксической биопсии опухолей головного мозга
Данная диагностическая операция противопоказана: при заболеваниях крови, связанных с дисфункцией свертываемости; женщинам в период беременности; при тяжелом общем состоянии больного.
Осложнения стереотаксической биопсии опухолей головного мозга
К счастью, это диагностическое оперативное вмешательство является малоинвазивным и по сравнению с другими хирургическими манипуляциями на головном мозге достаточно редко осложняется. Но в некоторых случаях вероятно развитие нежелательных последствий в виде гематом или воспалительных реакций в головном мозге, поэтому очень важно в послеоперационном периоде находиться под наблюдением специалиста.
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование — изучение образцов тканей тела под микроскопом. Оно широко применяется в современной медицине и помогает установить точный диагноз при ряде заболеваний, в первую очередь онкологических. В большинстве случаев это единственный способ окончательно разобраться, является ли злокачественной опухоль, обнаруженная во время УЗИ, КТ, МРТ или эндоскопического исследования.
Международная клиника Медика24 сотрудничает с ведущими лабораториями, в которых проводятся гистологические исследования, все виды молекулярно-генетической диагностики. Анализы выполняются лучшими патоморфологами с применением новейшего оборудования. Это помогает установить максимально точный диагноз и назначить оптимальное лечение.
Показания
Главное показание к проведению гистологического исследования — подозрение на злокачественную опухоль. Трансформация нормальной клетки в раковую начинается с нарушений на молекулярном уровне. Происходят определенные мутации в генах, этого меняется структура соответствующих белков, или они начинают вырабатываться в слишком большом количестве. Как следствие, изменяется внешний вид клеток, архитектоника (структура) ткани. Эти изменения можно обнаружить, изучая ткань под микроскопом. Гистологическое исследование помогает установить окончательный диагноз, определить гистологический тип злокачественной опухоли, стадию заболевания и назначить правильное лечение.
Кроме онкологических заболеваний, гистологические исследования помогают в диагностике следующих патологий:
При многих заболеваниях гистологические исследования помогают не только правильно установить диагноз, но и проконтролировать эффективность лечения, когда оно уже проводится.
Как получают материал для гистологического исследования?
Образец ткани получают с помощью процедуры, которая называется биопсией. Она бывает разных видов:
Не все эти процедуры позволяют получить ткань органов с сохраненной структурой. Иногда для диагностики достаточно отдельных клеток — их изучение называется цитологическим исследованием. Врач выбирает подходящий вид биопсии, в зависимости от характера заболевания, размеров, локализации патологического образования и других факторов.
Как проводят гистологические исследования?
Чтобы ткань можно было изучить под микроскопом, ее нужно особым образом подготовить. Начинают с того, что образец обрабатывают фиксирующим раствором, в противном случае клетки разрушатся собственными ферментами. Затем ткани придают плотность, заливая ее парафином — получается парафиновый блок.
В таком блоке находится множество слоев клеток, которые накладываются друг на друга, задерживают свет. этого под микроскопом не получится рассмотреть структуру ткани и отдельные клетки. Чтобы это стало возможно, блоки нарезают очень тонкие, от 1 до 8 мкм, слои с помощью специального инструмента — микротома. Затем проводят окраску — обработку особыми химическими веществами, которые вступают в реакцию с различными молекулами в клетках и окрашивают разные структуры.
После этого патоморфолог (также этого специалиста называют патологоанатомом, клиническим морфологом, гистопатологом) изучает образцы под микроскопом и составляет заключение. Весь процесс занимает около 7–10 дней.
Бывают случаи, когда результат гистологического исследования нужен срочно. Например, хирурги проводят операцию, и им прямо сейчас необходимо получить информацию, чтобы принять правильное решение. В таких ситуациях проводят ускоренную подготовку: образец ткани замораживают, нарезают микротомом и сразу изучают под микроскопом.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга
Биопсия может быть рамной (когда на голову пациенту крепится специальная стереотаксическая рама для последующих расчетов) и безрамной, выполняемой с использованием нейронавигационных систем, когда к голове пациента крепятся специальные fiducials.
Стереотаксическая биопсия (СТБ) – это операция на головном мозге, целью которой является не удаление опухоли, а получение материала (ее небольшой части) для верификации гистологического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Показания для СТБ
— предполагаемая по данным МРТ и КТ первичная лимфома головного мозга (очаги любого размера полушарной локализации), поскольку хирургическое удаление этой опухоли, эффективно контролируемой с помощью химиотерапии, нецелесообразно
— невозможность проведения общей анестезии у пациента пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний
Противопоказания для СТБ
— нарушения в системе гемостаза (свертывающей системы крови): низкое количество тромбоцитов, врожденная патология гемостаза, прием антикоагулянтов/антиаггрегантов итд
— невозможность проведения общей анестезии и одновременно неспособность пациента перенести операцию под местной анестезией в связи с грубыми психическими нарушениями и/или выраженная аллергическая реакция на местные анестетики
Как проходит СТБ
Операция проходит в 3 этапа и занимает 1,5-2 часа.
1. пациент в операционной перекладывается на специальную каталку. Внутривенно вводится седатирующий препарат, однако пациент сохраняет ясность сознания и способность кооперировать с врачами в процессе операции. После обработки кожи головы и анестезии в 4 точках на голове фиксируется кольцо. Пациент обычно не испытывает острой боли, а ощущает сдавление, которое проходит через 10-15 минут.
2. пациент транспортируется в кабинет СКТ, там к кольцу присоединяется стереотаксическая рама и выполняется расчетное сканирование. Хирурги на специальном программном оборудовании выполняют расчет точки цели и зоны входа иглы
3. пациент транспортируется в операционную. На фантоме моделируется траектория биопсии. Фантом крепится к кольцу на голове пациента. После анестезии выполняется 2 мм разрез кожи и через него трефинация кости 1,5 мм сверлом. Затем через сформированное отверстие на расчетную глубину погружается тонкая игла Нашольда, через нее шприцем аспирируется опухоль. Производится несколько заборов. Игла извлекается. Разрез кожи ушивается одним узловым швом. Пациент транспортируется в палату пробуждения для наблюдения.
В этот же или на следующий после операции день выполняется контрольная СКТ головного мозга и при отсутствии осложнений пациент выписывается в течение суток после СТБ.
Я не являюсь сторонником демонстрации пациентам нейрохирургических операций, однако в случае с СТБ считаю необходимым сделать исключение, поскольку это вмешательство обычно проводится без общей анестезии и пациент должен знать его этапы заранее и быть готовым (в том числе морально) к каждому из них.
Ниже ссылка на видео, позаимствованное мной у видеосервиса YouTube – не со всеми особенностями демонстрируемой операции я могу согласиться (напр., длина кожного разреза), но в целом ролик отражает этапы описанного выше вмешательства. Помните: в демонтрируемом ролике пациент (очевидно, пожилого возраста) находится под общей анестезией.