клиническое интервью теория и практика

Психологическая книга

Интернет-магазин издательства «Когито-Центр»

Каталог

Подпишитесь
на нашу рассылку

Клиническое интервью. Теория и практика

Формат книги: 235x165x28 мм; Вес 0.9 кг

Мягкая обложка; 672 стр.

Аннотация:

Перед вами третье издание одного из лучших учебников по клиническому интервьюированию, написанное известными клиническими психологами. В нем читатель найдет здесь исчерпывающую информацию по структурным моделям клинического интервью, написанию приемного отчета, исследованию психического статуса, интервьюированию клиентов с субстанциональными зависимостями, особенностям работы с суицидальными клиентами, детьми и семейными парами. Теоретические выкладки обильно иллюстрированы описаниями клинических случаев. Кроме того, в книге особое значение уделено межкультурным аспектам клинического интервьюирования.

Клиническое интервьюирование, 3-е издание, будет интересной не только для студентов-психологов, но и для преподавателей, профессиональных клиницистов.

Оглавление

Об авторах
Предисловие

Часть I. Профессия клинического интервьюера
Глава 1. Введение. Цели книги и ее организация
Глава 2. Обоснование и подготовка

Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений
Глава 3. Основные навыки внимания, слушания и действия
Глава 4. Директивные техники: вопросы, объяснения, убеждение, советы и прочее
Глава 5. Терапевтические отношения и клиническое интервьюирование

Часть III. Структурирование и оценка
Глава 6. Структура клинического интервью
Глава 7. Приемное интервью и отчетность
Глава 8. Исследование психического статуса
Глава 9. Диагностика суицидальности
Глава 10. Диагностика и планирование терапии

Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов
Глава 11. Клиническое интервьюирование детей
Глава 12. Клиническое интервьюирование пар и семей
Глава 13. Межкультурные аспекты клинического интервьюирования

Список литературы
Предметный указатель

Источник

Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган

Соммерз-Фланаган, Джон, Соммерз-Фланаган, Рита

Клиническое интервьюирование, 3-е издание.: Пер. с англ.. – М.: Издательский дом «Вильямс», 2006. – 672 с.: ил.
С. 27- 40

Как и у всех остальных авторов, у нас есть базовая философия и воззре­ния, которые определяют форму и содержание нашей работы. В книге мы пытаемся определить наши позиции и доктрины, объяснить их и дать воз­можность читателю самому согласиться или не согласиться с ними.

Мы хотим раскрыть наши основные позиции в отношении клинического интервьюирования. Во-первых, мы рассматриваем его как сплав искусства и науки. Это означает, что вы должны упражнять свой интеллект, а помогут в этом учеба и критическое мышление. Далее, следует развивать и расширять спектр личностных качеств, необходимых для проведения эффективного ин­тервью. Мы рекомендуем вникать в теоретико-методологические проблемы для оттачивания интеллекта, а также точной настройки самого важного ин­струмента клинического интервьюирования, которым вы обладаете, — себя. Во-вторых, отталкиваясь от слов У. Кэннона, мы убеждены, что с точки зрения клиента интервьюирование всегда должно восприниматься как поло­жительный жизненный опыт, процесс восстановления, регенерации. При­чины, обусловливающие необходимость клинического интервьюирования, равно как и уровень квалификации практикующих его специалистов, могут варьироваться. Однако остается неизменной задача, к которой много веков назад призывал врачей Гиппократ: по мере сил старайтесь не допустить, чтобы опыт интервьюирования навредил вашему клиенту.

У нас также есть твердые убеждения относительно того, каким образом лучше всего приобретать и развивать навыки клинического интервьюиро­вания. Эти убеждения основаны на нашем опыте учебы и преподавания, а также на состоянии научного знания в этой сфере (Hill, 2001).

В оставшейся части этой главы мы в общих чертах изложим наш подход к обучению клиническому интервьюированию, философскую ориентацию, цели и задачи данной книги.
Последовательность обучения

Мы убеждены, что многие — хотя и не все — студенты могут научиться проводить квалифицированное клиническое интервью. Кроме того, мы считаем, что лучший способ обучения — это последовательное освоение следующих навыков и методик.

1. Как научиться молчать и сосредотачиваться на том, что сообщает вам клиент (вместо того чтобы обращать внимание на собственные мысли или чувства).

2. Как устанавливать эмоциональный контакт и налаживать рабочий альянс с широким кругом клиентов, которые отличаются друг от друга самыми разными характеристиками: возрастом, культурными особенностями, сексуальной ориентацией, социальной принадлежно­стью и интеллектуальными способностями.

3. Как лучше всего собирать диагностическую или оценочную инфор­мацию о клиенте и его проблеме.

4. Как адекватно подбирать и правильно применять методы и приемы индивидуального консультирования или психотерапии.

5. Как оценивать реакцию клиента на ваши методы и приемы психо­логического консультирования или психотерапии.

Наша книга ограничивается рассмотрением первых трех навыков, ука­занных в списке. Мы не даем детальной информации по проблемному или диагностическому консультированию, психотерапевтическим методам и приемам, однако мы касаемся их при рассмотрении ситуаций, с которы­ми может столкнуться начинающий интервьюер.
Как научиться молчать и слушать клиента

Профессиональным интервьюерам необходимо научиться молча слушать клиента; им нужно сдерживать естественное желание помочь, обуздывать свое «Я» и негативные эмоции. Недирективное слушание — это азы клинического интервьюирования. Оно особенно важно на начальных этапах клинического интервью. Как утверждает С. Шей, «. в начальной фазе интервьюер говорит очень мало. Особый акцент делается на открытых вопросах и открытых ут­верждениях, чтобы помочь клиенту разговориться» (Shea, 1998, р. 66).

Молчание и недирективное слушание интервьюера призваны помочь клиенту обрести собственный голос и рассказать свою историю. К сожале­нию, очень тяжело хранить молчание и внимательно слушать, поскольку при исполнении своих служебных обязанностей специалисту в области психического здоровья бывает трудно «отключить» или минимизировать свою психическую активность. Психическое напряжение и возбужденность — обычные явления, сопровождающие работу клинического интервьюера. Это объясняется тем, что ему хочется немедленно разрешить все проблемы кли­ента. Однако это может привести к непроизвольной авторитарности интер­вьюера или даже его доминированию над клиентом.

Даже в условиях целенаправленной терапевтической интервенции при проведении профессионального интервьюирования, в большинстве ситуаций именно применение недирективных техник позволяет клиенту осознать соб­ственные мысли, чувства и поведение (Daniels, 2001). Если это возможно, ин­тервьюер должен помочь клиенту самому проявлять инициативу и совершать открытия (Meier & Davis, 2001; Strupp & Binder, 1984). Мы считаем, что поощ­рять самовыражение клиента — профессиональная задача интервьюера. С другой стороны, учитывая временные рамки, которые, как правило, нала­гаются на психологическое консультирование или психотерапию, в обязан­ности такого специалиста входит также ограничение самовыражения своих клиентов. Независимо от того, поощряете вы самовыражение клиентов или нет, проблема заключается в том, чтобы делать это квалифицированно.
Как установить контакт и наладить позитивные терапевтические отношения

Перед освоением навыков диагностики и терапевтической интервенции интервьюер должен научиться устанавливать эмоциональный контакт и на­лаживать позитивные терапевтические отношения с клиентом. Эта задача включает обучение активному слушанию, эмпатическому реагированию и другим поведенческим навыкам, способствующим развитию и поддер­жанию эмоционального контакта (Othmer & Othmer, 1994). Представители всех направлений и школ соглашаются с важностью установления тера­певтического контакта с клиентом перед началом консультационного или психотерапевтического процесса (Goldfried & Davison, 1976; Luborski, 1984; Patterson & Watkins, 1996). Некоторые ученые называют это раппортом*, другие говорят о прочных терапевтических отношениях (Sommers-Flanagan, 1997). Развитие навыков, позволяющих устанавливать контакт с клиентами, принадлежащими к разным культурам, учитывая также разнообразие возни-

6 Т.е. профессиональным выгоранием. — Прим. ред.

7 Термин «терапист» постепенно входит в русский язык в значении «специалист,
проводящий психотерапию или тренинг, с медицинским или немедицинским образовани­ем» (Е. И. Исенина, 1994). — Прим. ред.

* Понятие «раппорт » обычно используется для обозначения связи, устанавливаю­щейся между гипнотизером и гипнотизируемым. — Прим. ред.

кающих ситуаций, может оказаться весьма сложной задачей (hey, D’Andrea, hey, & Simelc-Morgan, 2002; Vontress, Johnson, & Epp, 1999).

Большинство интервьюеров хотят помочь своим клиентам. Они также испытывают естественное желание точно знать, как добиться максималь­ного терапевтического эффекта. В результате новички суетятся и сосредо­тачиваются на том, что делать с клиентом, а не на том, какими им быть по отношению к нему. Сосредоточение прежде всего на отношении способст­вует развитию здорового рабочего альянса между специалистом в области психического здоровья и его клиентом (Dickson & Bamford, 1995). В части II этой книги (главы 3 и 4) мы вплотную приступим к рассмотрению навы­ков, необходимых для формирования позитивных консультационных или психотерапевтических отношений.
Освоение навыков психологической диагностики и оценки

После того как интервьюер научился слушать и строить позитивные те­рапевтические отношения с клиентом, ему следует освоить навыки и прие­мы психологической диагностики и оценки. Хотя необходимость в оценке и достоверность психологического диагноза — вопросы во многих отноше­ниях спорные (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998; Szasz, 1961, 1970; Wakefield, 1997), приступать к консультированию или психотерапии без адек­ватной оценки нежелательно, непрофессионально и потенциально опасно (Corey, 2001; Hadley & Strupp, 1976). Подумайте, как бы вы себя чувствовали, если бы пригнали свой неисправный автомобиль на станцию техобслужива­ния, а механик начал бы просто копаться в двигателе, даже не поинтересо­вавшись, что стряслось. Конечно, клиническое интервьюирование сущест­венно отличается от ремонта машин, однако наша аналогия показывает важность проведения психодиагностических и оценочных процедур до его начала. Более десяти лет назад Э. Фарес сделал заключение, что предвари­тельная диагностика стала общепризнанной необходимостью в психологии.

Интуитивно все мы понимаем цель диагностики или оценки. Прежде чем психотерапевты смогут назначить лечение, они должны понять характер заболевания. Прежде чем сантехники начнут колотить по трубам, они должны определить характер и местонахождение неисправности. То, что справедливо для медицины и сантехнического обслуживания, в равной мере справедливо и для клинической психологии. Не считая немногочисленных случаев, которые объясняются случайным везени­ем, наша способность разрешать клинические проблемы непосредст­венно связана с нашим умением определять их (Phares, 1988, р. 142).

Профессиональному интервьюеру следует приобрести в процессе обучения разносторонний опыт — как непосредственного ведения клиента, так и в об­ласти теории. Когда мы сами учились, мы усвоили важные уроки из разных теоретических направлений, даже тех, с которыми не соглашались. Как однаж­ды заметил Зигмунд Фрейд (человек, которого никак нельзя назвать открытым и гибким), «существует множество способов и средств проведения психотера­пии. Все, ведущие к выздоровлению, хороши» (цит. по: Trilling & Marcus. 1961).

В определенной степени все мы очень эклектичны в том, что касается те­рапии. Мы полагаем, что интервьюеру следует быть гибким, менять терапев­тический подход, ориентируясь на клиента, проблему и контекст. Однако, как уже говорилось, если дело касается обучения клиническим навыкам, мы выступаем за такой подход, когда при проведении интервью сначала исполь­зуются менее и лишь позже более директивные методы. Поэтому в первых главах книги мы делаем упор на личностно-ориентированные и психодина­мические подходы. Начиная с недирективного подхода, мы надеемся под­черкнуть глубину и богатство человеческого взаимодействия. Позже, обращаясь к диагностическим процедурам в клиническом интервьюировании, мы уделя­ем внимание более директивным методам психотерапии: поведенческому, когнитивно-поведенческому и направленному на решение проблем.

Хотя личностно-ориентированные и психодинамические методы с точки зрения их теоретического обоснования не считаются близкими, и те и другие подразумевают, что на начальном этапе терапист должен позво­лять клиентам свободно говорить о своих проблемах при минимальном внешнем структурировании и авторитарности (Freud, 1940/1949; Luborsky,1984; Rogers, 1951, 1961). Другими словами, личностно-ориентированные и психодинамические методы схожи в том, что предоставляют клиентам свободу обсуждения любых личных вопросов и проблем, которые для них важны. Соответственно, эти методы называются недирективными и опира­ются в основном на слушание. (Было бы правильнее назвать личностно-ориентированные и психодинамические методы менее директивными, по­скольку все тераписты, осознанно или нет, оказывают на своих клиентов оп­ределенное влияние, а, следовательно, в той или иной степени директивны.)

На самом деле личностно-ориентированные и психодинамические мето­ды недирективны совсем по другим причинам. Согласно личностно-ориентированному подходу, считается, что если позволить клиентам сво­бодно и открыто говорить, создавая атмосферу принятия и эмпатии, это способствует положительным переменам и их личностному росту. Карл Роджерс, создатель личностно-ориентированной терапии, прямо утвержда­ет, что «. если кто-то полностью понимает их чувства, они способны сами принять их. И после этого клиенты обнаруживают, что и чувства, и они сами изменяются» 9 (Rogers, 1961, р. 33).

Согласно К. Роджерсу, принятие клиента, конгруэнтность в отношениях с ним и эмпатическое понимание выступают необходимыми и достаточны­ми условиями положительного личностного развития и исцеления. Мы подробнее рассмотрим определение Роджерсом трех этих составляющих, а также других теоретических направлений, в главе 5.

Подобно личностно-ориентированным терапевтам, психоаналитики при­знают, что эмпатическое слушание само по себе может быть эффективным средством исцеления: «Часто недооценивают ту степень, в которой присутст­вие и эмпатическое слушание тераписта составляют самый мощный источ­ник помощи и поддержки, какую один человек может предоставить другому» (Strupp & Binder, 1984, p. 41). Однако для психоаналитиков эмпатическое слу-

9 Цит. по: Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. /Пер. с англ. — М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994. — 480 с. — с. 60. — Прим. ред.

шание обычно выступает хотя и необходимым, но не достаточным компонен­том личностного роста и развития клиента (Brenneis, 1994; Meissner, I991).

В отличие от поклонников личностно-ориентированных и психодинами­ческих методов, приверженцы поведенческого, когнитивно-поведенческого и направленного на решение проблем подходов более склонны принимать на себя роль эксперта уже в начальной фазе первой терапевтической сессии. Они считают, что специфические мысли, личные системы взглядов и неадап­тивные модели поведения вызывают психические и эмоциональные рас­стройства (Веек, 1976; Hoyt, 1996; Kazdin, 1979). Поэтому их основная задача заключается в выявлении и модификации или устранении неадаптивных мо­делей мышления и поведения, максимально быстрой и результативной заме­не их более адаптивными моделями, что разрешает социальные и эмоцио­нальные трудности клиента. П. Кендолл и К. Бемис так описывают директивную ориентацию когнитивно-поведенческого подхода.

Задача когнитивно-поведенческого терапевта — действовать в качестве диагноста, воспитателя и технического консультанта, оценивающего неадаптивные когнитивные процессы и работающего с клиентом, чтобы сформировать корректирующий опыт, способный исправить те дисфункциональные когнитивные, поведенческие и эмоциональные модели, с которыми он соотносится (Kendall & Bemis, 1983, p. 566).

Вопреки этому описанию большинство терапевтов когнитивно-поведенческой ориентации признают также и роль эмпатического слуша­ния как важного, хотя и не достаточного фактора изменения неадаптивного поведения (Meichenbaum, 1997; Wright & Davis, 1994). Майкл Махони, из­вестный представитель когнитивно-поведенческой психотерапии, утвержда­ет, что «взаимоотношения безопасности и заботы» составляют один из са­мых главных «общих принципов помощи человеку» (Mahoney, 1991, р. 270). Подобные заявления делали и другие представители этой школы. Примеча­тельны утверждения Дж. Райта и Д. Дэвиса, опубликованные в первом но­мере журнала CognitiveandBehavioralPractice: «Мы пришли к единодушно­му выводу, что отношения — это самое важное для терапевтических изменений» и «Что касается специфической поведенческой психотерапии, те клиенты, которые считают своего врача добрым и сострадательным, бу­дут активнее участвовать в терапии, результат будет более благоприятным» (Wright & Davis, 1994, p. 26).

Мы не утверждаем, что личностно-ориентированные и психодинами­ческие методы эффективнее, чем когнитивные, поведенческие или дру­гие. Контролируемые эксперименты показали, что когнитивная и пове­денческая психотерапия, по меньшей мере, настолько же эффективна, как и психодинамические и личностно-ориентированные методы, если не эф­фективнее (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Seligman, 1995; Smith, Glass, & Miller, 1980; Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986). Наше намерение — доказать, как утверждали Р. Корсини и другие авторы (Corsini, 1989; Nubble, Duncan, & Miller, 1999), что формирование навыков недирективного интервьюирова­ния становится надежным фундаментом для построения позитивных психо­терапевтических отношений и освоения более прогрессивных и более ак­тивных (т.е. директивных) методик и приемов. Эта точка зрения подтверждается важными фактами (см. врезку «От теории к практике 1.1»).

От теории к практике 1.1

В чем преимущества недирективности?

Многие известные психотерапевты начинали работать в рамках психо­аналитической парадигмы — Карен Хорни, Аарон Бек, Альберт Эллис, Фриц Перлз, Карл Роджерс и Нэнси Ходороу. Эти авторитетные теоре­тики и тераписты-практики разработали собственные методы, чему спо­собствовали долгие годы недирективного слушания клиентов с разнооб­разными психическими расстройствами. Наша книга построена на идее, что людям, вступающим на поприще клинического интервьюирования, следует начать с недирективного слушания клиентов. Хотя нетерпение и желание помочь клиентам — естественная реакция начинающего спе­циалиста в области психического здоровья, самой безопасной и, веро­ятно, самой эффективной моделью поведения на начальном этапе будет внимательное слушание. Как заметили X. Страпп и Дж. Байндер, «согласно старой пословице, популярной в штате Мэн, кто слушает, се­бе не навредит» (Strupp & Bimder, 1984, p. 44). Перечислим некоторые преимущества недирективного интервьюирования.

Мы хотели бы проиллюстрировать свое убеждение в том, что начинаю­щим интервьюерам следует закладывать фундамент недирективного слушания, с помощью следующей цитаты из работы К. Паттерсона и К. Уоткинса (Patterson & Watkins, 1996, p. 509): «Лао Цзы, китайский философ, живший в V веке до н.э., написал стихотворение под назва­нием «Руководитель», которое можно прочитать, заменив слово «руко­водитель» на «интервьюер», а слово «люди» — на «клиенты».

Источник

Читать онлайн «Клиническое интервьюирование»

Автор Джон Соммерз-Фланаган

John Sommers-Flanagan and

John Wiley & Sons, Inc.

Джон Соммерз-Фланаган Рита Соммерз-Фланаган

Москва ♦ Санкт-Петербург ♦ Киев 2006

Компьютерное издательство “Диалектика”

Зав. редакцией Н. М. Макарова

Перевод с английского В. В. Кулебы

Под редакцией канд. психол. наук Э. В. Крайникова

Соммерз-Фланаган, Джон, Соммерз-Фланаган, Рита.

С61 Клиническое интервьюирование, 3-е издание. : Пер. с англ. — М. : Издательский дом “Вильямс”, 2006. — 672 с. : ил.

ISBN 5-8459-0895-7 (рус. )

Перед вами третье издание одного из лучших учебников по клиническому интервьюированию, написанное известными клиническими психологами. В нем читатель найдет исчерпывающую информацию по структурным моделям клинического интервью, написанию приемного отчета, исследованию психического статуса, интервьюированию клиентов с субстанциональными зависимостями, особенностям работы с суицидальными клиентами, детьми и семейными парами. Теоретические выкладки сопровождаются описаниями клинических случаев. Кроме того, в книге особое внимание уделено межкультурным аспектам клинического интервьюирования.

Клиническое интервьюирование, 3-е издание, будет интересно не только для студентов-психологов, но и для преподавателей, профессиональных клиницистов.

Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства JOHN WILEY&Sons, Inc.

No part of this publication may be reproduced, stored in retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise, except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without either the prior written permission of the Publisher, or authorization through payment of the appropriate per-copy fee to the Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400, fax (978) 750-4470.

Russian language edition published by Williams Publishing House according to the Agreement with R&I Enterprises International, Copyright © 2006.

ISBN 5-8459-0895-7 (рус. ) © Компьютерное изд-во “Диалектика”, 2006

перевод, оформление, макетирование

ISBN 0471415472 (англ. ) © John Wiley & Sons, Inc. 2003

Источник

Клиническое интервьюирование

В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента).

Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста.

В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностики психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом.

Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов.

Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности.

Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь часть интервью, вторая — способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта — кристаллизовать проблему.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов.

Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно.

Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Воцрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» — может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином.

С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний; словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается

Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста.

Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов.

Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вой-росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы.

Далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств.

Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов».

При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:
1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.
2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму—осознание своих пределов.
3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.
4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.
5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Мржно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения.

Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область; сегодня — вторую; завтра — могут распространиться да третью.

Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями.

Отметим, что консультирование — предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент — это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства.

Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент — психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению… Моральное отрицание чужерод-ности — это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым.

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоятельство.

Кроме того, клиент видит в консультанте только культурный стереотип, «Такой пример — отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба — психолог и клиент — осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как:

Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык,, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия.

Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам.

Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче.

Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:

Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес — время и усилия, отводимые на тот или иной этап — различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров.

Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический — непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью.” Он является наиболее важным и трудным.

Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается не с набившего оскомину формального; «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки.

Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более, если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Обычно эффективным для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта оказывается высказывания типа: «Я понимаю, как это непросто обратиться к врачу (психологу), тем более в такое заведение как психиатрическая лечебница. Мне наверное не стоит говорить о том, что все, о чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях останется между нами».

На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно.

Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о…» или «Ваше право не говорить мне о …»; «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой».

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям.

Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной — это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей-, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы наверное знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психологом и психиатром?»

В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью.

Обязательно в конце встречи. же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия.

Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви) попытка дать возможность клиенту по-новому увидеть ситуацию — альтернативное восприятие реальности, что способствует изменению взглядов, мыслей, настроения и поведения. Этот метод помогает людям предвидеть результаты их действий.

Воздействующее резюме Часто используется в конце беседы, чтобы сформулировать суждения психолога. Часто используется в комбинации с резюме, делаемым клиентом. Проясняет, что психолог и клиент добились за время беседы- Подводится итог того, что сказал терапевт. Призвано помочь клиенту перенести эти обобщения из интервью в реальную жизнь.

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему.

Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (III) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга.

Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности:

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию.

Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:
• Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми.
• Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контекст.
• Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонаиия и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за ААйви и его коллегами значимость таких параметров как построение речи, в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира.

Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение.

Первое предложение — просто описание того, что случилось; второе — демонстрирует человека, берущего ответственность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера — основоположников нейролингвистического программирования — акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии.

Впервые было отмечено значение используемых пациентом (клиентом) слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях.

Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий — «чувствую» или «ощущаю»; четвертый — скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению.

Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д.Гриндера и Р. Бендлера существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение.

Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «Пр какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» — ответов обычно не поступает.

Задачей психолога является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение.

Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий.

Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании.

Сверхобобщения возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями.

Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.

Источник