когнитивная терапия тревожных расстройств наука и практика
Когнитивно-бихевиоральные модели и методы лечения генерализованного тревожного расстройства
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»
РЕЗЮМЕ: В статье приведена история выделения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) как отдельного вида расстройств, рассмотрены феноменологические и количественные критерии ГТР и их динамика в современных классификациях, дана характеристика феномена хронического беспокойства как центрального симптома ГТР и сформулированы критерии его отличия от других интрузивных мыслей. Описаны наиболее известные когнитвно-бихеворальные модели ГТР (Т. Борковика, Э. Велса, М. Дагаса), представлено описание протокола когнитивно-бихевиоральной терапии ГТР с доказанной эффективностью, дана краткая характеристика каждому из шести модулей этого протокола.
КОНТАКТ: e-mail: psylab2006@yandex.ru
Актуальность и краткая история изучения ГТР
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) долго не могло обрести своего места в классификации. Его прообраз впервые можно встретить в описаниях З. Фрейда. В 1894 г Фрейд дал свое первое описание тревожного невроза (Angstnevrose). Он выделил три критерия, позволяющих отделить тревожный невроз от неврастении: 1) внезапный наплыв или «атака» тревоги (сейчас принято говорить о панической атаке); 2) ожидание или предвосхищение наплыва тревоги; 3) вторичное фобическое избегание.
И в наше время больные тревожными расстройствами часто обращаются в общесоматическую сеть и представляют большую сложность при постановке диагноза для врачей общей практики. При этом степень тяжести этих расстройств и негативных последствий для жизни пациентов не вполне осознавалась специалистами до самого последнего времени. Наибольшие трудности диагностики тревожных расстройств связаны именно с ГТР Между тем получены данные, свидетельствующие о том, что по сравнению с другими тревожными расстройствами больные ГТР являются наиболее активными пользователями услуг специалистов первичной медицинской сети (особенно это касается услуг кардиологов и гастероэнтерологов). По данным разных исследований около 70 % этих пациентов обращались к этим специалистам [31], причем гораздо чаще посещали их, чем больные депрессией [32]. При этом лишь 14 % были проконсультированы специалистами в области психического здоровья [20] и менее 10 % получили адекватную психологическую или психофармакологическую помощь [32].
Немало противоречий связано и с поиском наиболее адекватных критериев выделения, начиная с введения этого расстройства в американскую классификацию DSM-III в 1980 г и вплоть до нашего времени. Менялись феноменологические критерии, отражающие характер беспокойства: от первоначального акцента на постоянстве и нереалистичности опасений к акценту на их чрезмерности и преувеличенности, а также трудности их контроля. В феноменологическом отношении наиболее важным изменением представляется признание того, что содержание беспокойства при ГТР может быть достаточно реалистичным и мало отличаться от такового у здоровых людей, зато имеют место большие трудности контроля и преувеличенность опасений.
Менялись также количественные критерии, отражающие длительность состояния беспокойства: от одного месяца (DSM-III) до шести (DSM-III-R; DSM-IV), а в проекте планируется опять снизить длительность до трех месяцев (DSM-V). Появились данные исследований о том, сколько времени в течение суток больной проводит в состоянии беспокойства. Оказалось, что в среднем шесть часов, т. е. почти целый рабочий день люди с ГТР переживают беспокойство, что в несколько раз дольше по сравнению с подобными состояниями здоровых, но склонных к беспокойству людей.
Таким образом, можно говорить об определенном прогрессе в изучении феноменологии этого расстройства и акцентировании таких критериев, как хронический характер течения, преувеличенность и меньшая контролируемость беспокойства по сравнению с нормой. Несмотря на упомянутый прогресс диагностика ГТР и на сегодняшний день остается наиболее дискуссионной среди диагностик всех тревожных расстройств [11].
Феноменология и когнитивно-бихевиоральные модели ГТР
Позднее группой канадских исследователей под руководством Михаэля Дагасаыла выдвинута гипотеза, согласно которой в основе генерализованной тревоги может лежать такая психологическая особенность, как очень низкая толерантность к неопределенности (intolerance of uncertainty) 14. Конечно, эта особенность свойственна и другим тревожным расстройствам, однако уже в первом эмпирическом исследовании выяснилось, что больные ГТР отличаются более низкой толерантностью к неопределенности, чем группа пациентов с другими тревожными расстройствами, включавшая обсессивно-компульсивное и паническое расстройства, социальную фобию и посттравматическое стрессовое расстройство [22]. Разумеется, оказалось также, что в группе перечисленных тревожных расстройствах толерантность к неопределенности ниже, чем в выборке психически здоровых. Позднее была поставлена задача сравнения уровня толерантности к неопределенности при ГТР и других тревожных расстройствах в отдельности. Например, было показано, что при паническом расстройстве показатели толерантности к неопределенности выше, чем при ГТР, причем в обеих группах они высоко коррелировали с уровнем беспокойства, но не с выраженностью симптомов паники у больных паническим расстройством [16]. По мнению авторов исследования, это указывает на внутреннюю связь низкой толерантности к неопределенности со склонностью к беспокойству (worry) как специфической форме тревоги, которая может быть в разной степени выражена у больных с разными тревожными расстройствами, но всегда является высокой и определяющей специфику состояния у больных с ГТР
text-align:center;text-indent:0cm;line-height:12.0pt;mso-line-height-rule:
exactly;background:black’> ПСИХОТЕРАПИЯ
Одновременно с ростом интереса к ГТР и признанием его в качестве весьма распространенного, трудного для терапии и тяжелого по своим последствиям расстройства предметом специальных исследований стала специфика беспокойства как одного из видов интрузивных мыслей. Прежде всего отметим, что были проведены исследования, направленные на выявление различий между нормальным и патологическим беспокойством [26], эмпирически доказавшие, что здоровые и больные беспокоятся по поводу сходных вещей, однако количество таких вещей у больных гораздо больше, кроме того, у них сильнее выражено ощущение неконтролируемости этого беспокойства. В связи со всем вышесказанным о важности феномена беспокойства для ГТР представляется необходимым по возможности дифференцировать феномен беспокойства от целого ряда других, близких к нему по ряду параметров, также относящихся к классу интрузивных (вторгающихся) мыслей.
Например, обсуждаются различия между беспокойством и руминациями, особенно характерными для депрессивных пациентов, которые вновь и вновь фокусируются на своих негативных чувствах и симптомах, что, согласно модели депрессии А. Бека, является важным механизмам развития депрессии. Исследователи подчеркивают, что беспокойство и руминации различаются как по критерию временной ориентации, так и по содержанию негативных мыслей: руминации ассоциируются с депрессией и прошлыми потерями и неудачами, а беспокойство направлено на вероятные будущие угрозы и опасности [27]. То, что беспокойство и руминации близкие, но различные конструкты, подтвердили данные факторного анализа [24].
Беспокойство и обсессии также различаются по ряду параметров при всей их близости как проявлений тревоги и способов совладания с ней. Сравнительный анализ показал, что беспокойство связано с повседневными жизненными обстоятельствами и чаще является эгосинтонным, а степень переживания неконтролируемости при беспокойстве несколько ниже, чем при обсессиях [28].
Когнитивно-бихевиоральная терапия генерализованного тревожного расстройства
При работе с больными ГТР успешно применяются многие классические техники КБТ. Например, ниже приводится техника колонок, направленная на улавливание триггеров беспокойства, формулировку характерных для беспокойства интрузивных мыслей в провоцирующих ситуациях и, наконец, на выработку альтернативного взгляда на эти ситуации.
Таблица. Пример работы с больной ГТР
Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия?
Существует большая вероятность, что источник проблем и знакомое многим состояние психологического дискомфорта находятся в самом человеке и не зависят от жизненных ситуаций. Разобраться в причинах тревог и страхов, научиться верно реагировать на внешние раздражители, контролировать свои эмоции, убеждения и поведение – все это необходимо нам в условиях ощутимо меняющихся событий в мире.
Давайте поговорим об одной из эффективных психологических методик, которую давно и успешно применяют психологи с целью благотворного воздействия на мышление человека и исправления ошибок в его поведении, – о когнитивно-поведенческой психотерапии.
Основы и задачи когнитивно-поведенческой психотерапии
Когнитивностью считается способность человека воспринимать и умственно перерабатывать внешние события в соответствии со своими убеждениями.
С самого детства человек приобретает ряд правил и привычек – как здоровых, так и вредоносных, мешающих жить. Когнитивно-поведенческая терапия – это направление в психологии, основанное на принципе, что мышление и поведение зависят от привычной реакции человека. Что это значит? Определенный человек подсознательно реагирует на внешние раздражители определенным образом, присущим только ему.
Как мы обычно реагируем на тревожное событие? Переживаем, боимся или ощущаем невозможность повлиять на ситуацию. Если долгое время находиться под властью таких негативных эмоций – это неизбежно приведет к расстройству психики. Но от такой «вредной привычки» можно отказаться, научившись воспринимать события по-другому, чтобы легче справляться с трудностями и избежать стресса.
Основной задачей психолога КПТ будет научить пациента верной работе со своими мыслями и новому отношению к возникающим непростым ситуациям. Такая терапия проводится в несколько этапов и постепенно формирует жизнеутверждающие стереотипы сознания. В конечном итоге пациент осваивает техники, направленные на снижение уровня тревог, и преодолевает пугающие его ситуации без привычных паник и страхов.
Какие преимущества у КПТ?
Наиболее важным достоинством применения КПТ является устойчивый долговременный результат. После прохождения когнитивно-поведенческой психотерапии пациент умеет сам контролировать, диагностировать и лечить сложные состояния и становится сам себе психологом, поэтому рецидив практически исключен.
Помимо этого, КПТ имеет еще целый ряд преимуществ:
Основные принципы КПТ
На чем же стоит когнитивно-поведенческая психотерапия?
Основными принципами нового мышления будут:
Ваши переживания – это только ваше личное видение и личная оценка конкретной ситуации, а не результат прошлого опыта.
Можно кардинально изменить свою оценку произошедшего события и мысли, связанные с ним.
Ваши негативные убеждения, хоть и кажутся правдоподобными, не являются истиной. И именно от этих убеждений вы испытываете психологический дискомфорт.
Ваши тревожные переживания – это схема мышления, к которой вы привыкли. Вы в силах изменить образ мышления и проверить наличие ошибок в привычных убеждениях.
Когда поможет когнитивно-поведенческая терапия?
Когнитивно-поведенческая терапия успешно применяется психологами для преодоления и коррекции у пациентов:
Кроме того, в последнее время психологи предлагают применять методы КПТ для помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Однако, результативность такого подхода пока не имеет стойких доказательств. Но уже сейчас существует перечень болезней, при которых КПТ может успешно дополнить медицинский план лечения. Это – бронхиальная астма, гипертония, острый психоз, синдром раздраженного кишечника, неприятные симптомы менопаузы.
Резюмируя возможности методики КПТ, можно говорить о том, что такая терапия может эффективно применяться для коррекции психоэмоциональных расстройств и неврологических нарушений, а в некоторых случаях способна стать хорошим дополнением к стандартной схеме лечения хронических заболеваний. Поэтому знание КПТ-подхода рекомендуется освоить желающим получить профессию психолога, практикующим психологам и психотерапевтам любых направлений, врачам и студентам старших курсов психологических и медицинских факультетов. Всем заинтересовавшимся мы предлагаем пройти дистанционный курс обучения, который поможет в приобретении востребованной профессии психолога или в совершенствовании имеющихся знаний.
Методы и техники когнитивно-поведенческой терапии
В своих сессиях психологи КПТ, в зависимости от ключевой проблемы, применяют разнообразные техники, помогающие выявить, проанализировать и скорректировать тревожное восприятие человеком ситуации. Зачастую человек заранее боится того, что сам себе напророчил, на подсознательном уровне ожидает плохого. Так и начинается паника. При помощи методик КПТ человек изменяет свое мышление и ощутимо снижает действие негатива на свое психоэмоциональное состояние.
Рассмотрим основные существующие техники КПТ:
Терапия по методике Бека. По мнению основателя этого метода, невротическими состояниями чаще страдают личности, подверженные негативным эмоциям и страдающие низкой самооценкой. Такие люди заранее нацелены на плохой исход любой ситуации. Например, начальник делает замечание сотруднику по результатам выполненной работы, а сотрудник мыслит: «Теперь меня точно уволят, я не смогу найти другую работу, нечем будет кормить семью», в результате наступает уныние. Бековский подход представляет собой серию быстрых вопросов и ответов для обнаружения негативных мыслей, в процессе которых приходит понимание проблемы и способов купирования опасного состояния депрессии.
Подводя итог всему вышесказанному, можно утверждать, что когнитивно-поведенческая психотерапия дает явное понимание о происхождении негативных реакций и отрицательных эмоций человека и предлагает конкретные маршруты к нормализации эмоционального состояния. Психолог КПТ показывает клиенту, что нет ничего невозможного, и даже в самой сложной ситуации можно радоваться жизни и контролировать свои страхи.
Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожного расстройства
Обновлено 28 июня 2021
Ещё в 60-х годах прошлого столетия основатель когнитивно-поведенческой психотерапии Аарон Бек в своих работах про лечение депрессии отметил, что этот же метод работает и для чрезмерной тревоги и тревожных расстройств. Впоследствии, в 80-х годах, Бек успешно применял свой принцип в работе с клиентами.
Можно применять глобальный подход Бека и сегодня. Многие психотерапевты, знакомые с работами Бека, до сих пор так и делают. Однако, после А.Бека в модель тревожных расстройств были внесены значительные доработки и уточнения, и сейчас мы имеем в наличии гораздо более эффективный и тонко настроенный подход к психотерапии тревожного расстройства, который позволяет справляться с проблемами клиентов за более короткий срок.
Немного истории
Существенную роль в разработке этого подхода сыграли работы Clark, Salkovskis, Wells, Butler, Borkovec, Barlow и т.д.
Ещё спустя некоторое время в университете Лаваля в Канаде и в работах Adrian Wells был создан протокол психотерапии тревоги (протокол — это последовательность психотерапевтического лечения). На нем-то и хотелось бы остановиться подробнее в этой статье.
В адаптированном виде этот подход может применяться также и к любым другим тревожным расстройствам, таким как социофобия, паническое расстройство, пост-травматическое стрессовое расстройство, навязчивые мысли и действия, простые фобии. А также может быть использован во время психотерапии обычных случаев, без каких-либо расстройств, но сопровождающихся чувством тревоги.
Основные этапы психотерапии тревоги
Итак, когнитивные психологи установили, что людям с чрезмерной тревогой и тревожными расстройствами свойственны следующие особенности:
Буквально несколько слов подробнее об этих характеристиках чуть ниже, а пока скажу, что психотерапия по протоколу на основе Лаваля должна затрагивать все эти характеристики по очереди.
Непереносимость неопределенности
Более детально про эту особенность всех тревожных людей я уже писала в статье «Непереносимость неопределенности: а что если я — исключение из правил».
Тревожные люди не выносят неопределенность в любом виде. Они, как аллергики, чрезмерно чувствительны и чрезмерно бдительны к неопределенности, и реагируют даже на малейший намек на неопределенность. «Да, — думают они, — шансы 99,5%, что ничего не произойдет, но а вдруг! Ведь не 100% точно.» И их тревога сохраняется.
Также тревожные люди реагируют чрезмерной тревогой на небольшие события в жизни — то есть сила чувства тревоги не соотносится с «масштабом катастрофы».
Для того, чтобы справиться с непереносимостью неопределенности, люди используют следующую стратегию: они пытаются продумать и спроектировать наперёд все возможные последствия неприятной ситуации. Пытаются «просчитать» и учесть все возможные негативные исходы. Поскольку жизнь — это многомерные события, ежеминутно может все поменяться, подобная затея — пытаться учесть все исходы — заведомо обречена на провал. Как результат — тревога.
Подобная стратегия сопровождается мыслями типа «что если?», потому что клиенту кажется, что это якобы проясняет ситуацию дя него и уменьшает количество неопределенности. Однако же, все происходит ровно наоборот — размышления на тему «что если?» только увеличивают количество возможных исходов, и поэтому увеличивается и неопределенность. Результат — тревога.
Итак, на первом этапе КПТ тревожных расстройств, необходимо проработать непереносимость неопределенности у клиента. В помощь терапевту могут быть использованы тесты типа Непереносимость неопределенности или ему подобные. Проработка ведётся путём прохождения теста, обсуждения результатов теста, с помощью сократовского диалога и прочих стандартных методов работы в КПТ.
Позитивные убеждения относительно тревоги
Как ни странно это не звучало бы, но все тревожные люди убеждены, что их тревога им чем-то обязательно полезна, нужна или выгодна, что у тревоги есть какая-то положительная функция. При этом многие даже не отдают себе в этом отчета, и, если их спросить напрямую «Чем вам может быть выгодна ваша тревога?«, они не найдут что ответить, или будут даже убеждать вас, что тревога совершенно не выгодна, не нужна и даже опасна для здоровья. Однако, есть один момент. Никто в здравом уме никогда не будет делать что-нибудь, будучи уверенным в бесполезности, во вреде, в отсутствии выгоды от этого делаемого. Что бы кто ни делал, всегда будет объяснение «Я сделал это из лучших побуждений, я хотел как лучше» — и ведь это действительно так!
Поэтому еще раз повторюсь — у всех клиентов с тревожным расстройством есть позитивные убеждения относительно своей тревоги. Кому-то она якобы помогает повысить мотивацию. Кому-то другому кажется, что тревожась сегодня, ты подготавливаешься к неприятностям завтра и будешь меньше психовать. Кто-то третий скажет, что беспокойство помогает найти наилучшее решение и позволяет не выглядеть беспечным и с наплевательским отношением. Это все необходимо проработать с помощью сократовского диалога, потому что подобные убеждения иррациональны и не помогают улучшить качество жизни. Задача на этом этапе — сделать из скрытых и безусловных иррациональных убеждений явные, условные и рациональные 🙂
Если клиенту не очевидно, какую конкретно выгоду он находит в своей тревоге, можно использовать тест типа Why Worry, в котором ответы клиента могут быть отсортированы по типу выгоды.
Негативное отношение к проблемам
У всех тревожных людей есть своеобразное отношение к возникающим проблемам: проблемы кажутся им гипертрофированными, похожими на катастрофу и с очень высокой вероятностью. Практически с гарантией, что самый ужасный исход обязательно случится.
Кроме того, людям с тревожным расстройством свойственно беспокоиться по поводу скорее не реальных проблем, а гипотетических. Их волнуют проблемы, которые могут случиться, а не те, которые, возможно, есть сейчас. В результате люди тратят на будущее время гораздо больше сил, чем на настоящее. При сильной выраженности тревожного расстройства может даже казаться, что ты постоянно «живёшь» в будущем времени.
Проблемы также кажутся нерешаемыми. Они возникают по вине самого человека, «сваливаются на голову» по причине «несчастливости», их чересчур много по сравнению с другими людьми, проблемы выглядят несправедливыми и пугающими. Ключевым аспектом такого негативного отношения к проблемам является убежденность клиента, что он не в силах справиться с проблемами: не умеет, не в состоянии, слишком слаб, недостаточно умён, не вполне здоров и т.д.
Такие клиенты плохо оценивают свои способности решать проблемы. С другой стороны, у них сильное чувство личной ответственности за все происходящее, поэтому, немудрено, что попав в подобные «тиски» — с одной стороны неспособность решать проблемы, а с другой — сильное чувство ответственности — клиенты начинают испытывать сильнейший дискомфорт и напряжение, и, как следствие, ещё большую тревогу.
Соответственно, все эти убеждения необходимо «вытаскивать», делать явными и обсуждать их с помощью сократовского диалога или других техник. Что касается навыков решения проблем, то необходимо научить клиента компонентам этого навыка:
При генерализованном тревожном расстройстве негативная ориентация на проблемы может попросту прерывать процесс её решения, не позволяя человеку даже начать что-то делать.
В процессе обучения навыкам решения проблем, нужно обращать внимание на свойственные клиенту способы принятия решения: либо они принимают решение слишком быстро, наобум, как бы пытаясь быстрее скинуть проблему с плеч долой, при этом не обращая внимание на разные обстоятельства. Зачастую такие решения оказываются опрометчивыми. Либо они принимают решения слишком долго (если вообще принимают): они изучают ситуацию со всех возможных сторон, раздумывают над обстоятельствами, советуются с огромным количеством людей — и, в итоге, так и не могут принять никакое решение.
После того, как установлен предпочтительный способ, нужно учить клиента делать наоборот: тем, кто принимает решения быстро, нужно учиться делать это медленнее, а тем, кто склонен подолгу тянуть с принятием решения, необходимо учиться принимать решения быстро, «как в воду прыгнуть».
Самое важное: не погружаться в частности
Самый главный аспект психотерапии тревожных расстройств заключается в следующем: стараться не рассматривать содержимое тревоги клиента. Потому что в этом случае есть опасность «захлебнуться» в потоке разнообразнейших тревог, каждая из которых представляется нерешаемой. Каждый новый день будет приносить новый поток тревоги. Стоит, казалось бы, успешно обсудить с клиентом партию беспокойных мыслей о его здоровье, как в следующий раз клиент предъявит новую партию беспокойств о финансах или об отношениях.
Объектом для обсуждения, рассмотрения и в конце концов психотерапии является сам процесс мышления и реагирования, а не его содержимое. Это нужно обговорить с клиентом в самом начале, чтобы не было недопонимания. Любые «утекания» во время сессии в содержимое нужно мягко, но настойчиво останавливать и обращать внимание клиента на процесс, которые происходит у него в голове в этот момент. Такой взгляд «сверху» на тревожное расстройство позволяет существенно облегчить состояние клиента уже с первых встреч.
Когнитивное избегание
Под этим термином понимается особенность клиентов с чрезмерной тревогой применять разные штуки, чтобы быстро избавиться от тревоги. Чаще всего, они используют следующее:
Поскольку в результате применения этих техник все-таки удается временно снизить тревогу, то получается, что применение как бы положительно подкрепляется. В следующий раз клиент вспомнит, что уже «успешно» справлялся со своей тревогой, к примеру, переключаясь на что-то другое. Однако, в долгосрочной перспективе эти техники вызывают только ухудшение состояния, потому что они не уменьшают частоту возникновения тревоги и её силу. Только наоборот, поскольку клиент так и не получил возможность проверить, чем закончится его тревога, в следующий раз ему только станет хуже.
Последствия чрезмерной тревоги
Деморализация и бессилие, депрессия, потеря интереса к жизни, потеря удовольствия в жизни — вот типичные ощущения при генерализованном тревожном расстройстве. Поэтому лечиться нужно обязательно! Чем раньше начать, тем быстрее и легче всё получится. Успехов!