пролактинома гипофиза мкб 10 код

Гиперпролактинемия

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы [1,2].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2 рецепторами лактотрофов [3]. Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона [4]. В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза [3]. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия [1,6].

Эпидемиология

Диагностика

Сбор анамнеза при гиперпролактинемии подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы и шеи, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

Комментарии: Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови [5,10,11]. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина обусловлена не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови. В зарубежных рекомендациях указывается, что однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерный стресс при венепункции [5]. Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л, макроаденомы – более 10000 мЕд/л, при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза [12]. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.

Лечение

Пациенты с симптоматической гиперпролактинемией, микро- или макропролактиномами требуют назначения лечения для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий.

Комментарии: Злокачественная пролактинома характеризуется метастатическим распространением в центральной нервной системе и за ее пределами, встречается довольно редко, всего в литературе описано около 50 случаев. В настоящее время нет достоверных патологических маркеров, дающих возможность оценить злокачественный потенциал опухоли, однако, об агрессивности объемного образования могут свидетельствовать такие факторы, как наличие множественных митозов, ядерной атипии, положительная реакция на имммуномаркеры р53, Ki-67. Смертность пациентов с пролактокарциномами после выявления метастазов составляет более 40% в течение первого года. В большинстве случаев такие пациенты проходят все методы лечения без соответствующего улучшения. Химиотерапия, включая такие препараты как прокарбазин, винкристин, цисплатин и этопозид, малоэффективна. Описаны несколько случаев положительных эффектов применения темозоломида [63,64].

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Ведение пациенток с пролактиномами во время беременности
У беременных женщин уровень пролактина начинает возрастать с первого триместра и сопровождается гиперплазией и гипертрофией лактотрофов. Таким образом, повышение уровня пролактина после отмены агонистов дофамина в начале беременности и далее объективно не отражает изменения размеров опухоли или ее активности. Кроме того, у некоторых пациенток с пролактиномами возможно даже снижение уровня пролактина во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В литературе отсутствуют данные, указывающие на прогрессирование аденом во время грудного вскармливания. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациенток с гиперпролактинемией после родов и периода лактации не выявило отрицательной динамики заболевания.

Источник

Пролактинома

Общая информация

Краткое описание

Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, нейрохирурги, гинекологи, невропатологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· нарушение mensеs;
· прибавку веса;
· головные боли;
· у мужчин гинекомастия;
· лакторею.

Анамнез:
· выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
· нарушения репродуктивной функций;
· наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
· нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
· снижения либидо;
· изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
· выделений из молочных желез;
· зрительных нарушений.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
· головные боли, частые, реже постоянные;
· битемпоральная гемианопсия;
· паралич III, IV, V, VI парчерепно-мозговыхнервов;
· назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
· астения;
· частые изменения настроения, склонность к депрессии;
· сужение круга интересов;
· нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
· нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
· патология метаболизма костной ткани;
· гирсутизм различной степени выраженности у женщин.

Лабораторные исследования:
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
· Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
· Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
· Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
· Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).

Определение ПРЛ в сывороткекрови.
Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.
Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.
В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин, с сохраненными, mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.

Дополнительно проводят исследование:
· гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
· ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
· консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
· консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Источник

Микроаденома гипофиза

МКБ-10: D35 — Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез.

При микроаденоме гипофиза поражается железистая ткань аденогипофиза (передняя часть железы). Встречается у 10% больных с диагностированным доброкачественным новообразованием головного мозга. Размеры микроаденомы – до 1 сантиметра. Разрастаясь, опухоль гипофиза проникает в близлежащие структуры мозга и сдавливает их, что обуславливает разноплановость симптоматики.

Причины и классификация

Что служит причиной заболевания точно неизвестно. Связывают развитие микроаденомы с нарушением выработки гормонов гипоталамуса. Рилизинг-факторы этого органа регулируют деятельность гипофиза. Еще одна версия – генные мутации, приводящие к перерождению здоровых клеток.

Провоцировать возникновение опухоли гипофиза могут такие факторы:

Различают гормонально-активные виды неоплазии гипофиза и неактивные.

Неактивные неопластические процессы гипофиза сопровождаются гипофизарной недостаточностью (гипопитуитаризм).

Симптомы

Проявления неоплазии гипофиза зависят от ее вида, функциональной активности, пола пациента, размеров микроаденомы.

Наиболее распространенные признаки для:

Диагностика

Для постановки диагноза врач изучает анамнез, осматривает пациента, выясняет жалобы, которые обычно связаны с гормональными расстройствами.

Для выявления микроаденомы гипофиза назначается:

Неактивную микроаденому обнаруживают чаще всего случайно при профосмотре или диагностике другой патологии, поскольку она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациента консультирует эндокринолог, невролог, нейрохирург, маммолог.

Лечение

Лечат микроопухоль гипофиза терапевтическим или хирургическим способом. Из медикаментов назначаются средства, блокирующие активность гормонов гипофиза. Это останавливает дальнейший рост микроаденомы. При неактивной форме патологии показано динамическое наблюдение за больным.

Хирургию применяют в таких случаях:

Нельзя делать операцию при острых воспалениях, дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной декомпенсированной недостаточности.

У 10% больных развиваются осложнения:

Эти состояния являются показаниями для срочного хирургического вмешательства. Кистозное перерождение проявляется головными болями с нарастающей динамикой, ухудшением зрения, повышением давления, психическими расстройствами. При кровоизлиянии головная боль резкая, выраженная, быстро возникают зрительные нарушения. При пролактиноме такое последствие может вызвать спонтанное «исчезновение» неоплазии гипофиза.

Профилактика

Профилактические меры для недопущения развития микроаденомы должны приниматься при планировании беременности. Будущим родителям нужно исключить вредные привычки, рационально питаться, быть физически активными, избегать стрессовых ситуаций. После родов нужно беречь ребенка от ЧМТ, нейроинфекций и любых инфекций, укреплять иммунитет. Вторичная профилактика сводится к недопущению рецидивов и осложнений, регулярном обследовании. Работа гипофиза отражается на функционировании всего организма, особенно репродуктивной сферы. Поэтому нужно строго выполнять врачебные рекомендации, посещать профосмотры.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Источник

Гиперпролактинемия. Клинические рекомендации.

Гиперпролактинемия

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

д.м.н. – доктор медицинских наук

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭН – синдром множественной эндокринной неоплазии

Термины и определения

Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия – развитие синдрома гиперпролактинемии на фоне терапии некоторыми лекарственными препаратами.

Микроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой не превышает 10 мм.

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (синдром Вернера) (МЭН-1) – группа наследственных аутосомно-доминантных синдромов, обусловленных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. Наиболее типичными компонентами МЭН-1 являются первичный гиперпаратиреоз, опухоли аденогипофиза, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, реже опухоли надпочечников, заболевания щитовидной железы.

Резистентная пролактинома – отсутствие адекватной лабораторной и клинической компенсации гиперпролактинемии и уменьшения размеров опухоли на фоне лечения максимально переносимыми дозами препаратов из класса агонистов дофамина.

Феномен макропролактинемии – лабораторный феномен, заключающийся в преобладании в образце сыворотки крови высокомолекулярной биологически неактивной фракции пролактина.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы [1,2].

1.2 Этиология и патогенез

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D₂ рецепторами лактотрофов [3]. Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона [4]. В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза [3]. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия [1,6].

Основные причины, способствующие развитию гиперпролактинемии [5,6]:

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ-10

E22.1 – Гиперпролактинемия

1.5 Классификация

Классификация синдрома гиперпролактинемии [1]:

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В независимости от причины гиперпролактинемии, избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям пульсаторного выброса ЛГ, ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию. Как правило, женщины с гиперпролактинемией предъявляют жалобы на наличие выделений из молочных желез, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, фригидность, бесплодие. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия. Пациенты с макропролактиномами часто предъявляют жалобы, связанные с наличием объемного образования – головная боль, снижение остроты зрения [1,4,9].

Сбор анамнеза при гиперпролактинемии подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы и шеи, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, вторичных половых признаков, следов внутривенных инъекций. У пациентов с гиперпролактинемией также необходима оценка неврологического статуса (для исключения нарушений полей зрения), исследование щитовидной железы и тщательный осмотр молочных (грудных) желез. Травмы грудной клетки и опоясывающий лишай также должны быть исключены. Исследование молочной железы с целью обнаружения галактореи заключается в сцеживании ее движениями от краев ареолы к центру соска. Появление молока указывает на галакторею [1,4,9].

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови [5,10,11]. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина обусловлена не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови. В зарубежных рекомендациях указывается, что однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерный стресс при венепункции [5]. Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л, макроаденомы – более 10000 мЕд/л, при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза [12]. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Повышение уровня пролактина при отсутствии каких-либо клинических проявлений нередко объясняется феноменом макропролактинемии. При макропролактинемии в крови преобладают не мономерные фракции пролактина, а полимерные димеры или комплексы молекулы пролактина с иммуноглобулином класса G, обладающие большим молекулярным весом и характеризующиеся отсутствием биологических эффектов. В настоящее время эффективным способом выявления макропролактина является реакция преципитации с этиленгликолем [15,16,17].

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Прибегнуть к данному исследованию следует после исключения вторичных причин гиперпролактинемии или при первичном подозрении на имеющуюся опухоль (сопутствующая головная боль, нарушения полей зрения). Для лучшей визуализации рекомендуется проводить исследование в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений с применением контрастного усиления [5,6,11,18,19].

2.5 Иная диагностика

Учитывая многообразие этиологической структуры истинной гиперпролактинемии дифференциальная диагностика должна включать тщательный анамнез заболевания, инструментальное исследование органов и систем, вовлеченных в процессы регуляции секреции или метаболизма пролактина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Как правило, опухоли гипофиза, в том числе и пролактиномы, имеют спорадический характер. Тем не менее, некоторые из них включены в ряд наследственных синдромов, таких как MEN1 (мутация гена MEN1), Carney комплекс (мутация гена PRKAR1A), а также семейные изолированные аденомы гипофиза, развитие которых ассоциировано с мутациями гена-супрессора AIP [20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: У одной трети пациентов с заболеваниями почек гиперпролактинемия развивается вследствие снижения выведения и повышения продукции гормона. При первичном гипотиреозе нередко отмечается умеренная гиперпролактинемия, обусловленная гиперплазией гипофиза при длительном неадекватном лечении [21,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цели лечения [5,6,10,11]:

Пациенты с симптоматической гиперпролактинемией, микро- или макропролактиномами требуют назначения лечения для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Приоритет медикаментозного лечения пролактином перед хирургическими методами и лучевой терапией был неоднократно показан в большом количестве исследований. Терапия агонистами дофамина при синдроме гиперпролактинемии является наиболее целесообразной с точки зрения патогенеза заболевания. При использовании агонистов дофамина снижается синтез и секреция пролактина, уменьшаются размеры аденомы [5,10,31-43].

В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие агонисты дофамина:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Такой подход актуален среди пациенток пременопаузального возраста при условии сохранения менструального цикла и полном отсутствии или I степени галактореи, а также женщин в пери-и постменопаузе, когда повышенный уровень пролактина не способствует развитию гипогонадизма [44].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия размеров опухоли, скорости ее роста и ответа на лечение. Вероятность радикальности медикаментозной терапии повышается у пациентов с идиопатической гиперпролактинемией или при наличии микроаденомы гипофиза, которые получали терапию агонистами дофамина непрерывно не менее 2-х лет 47. Несмотря на возможность отмены терапии при положительной динамике, к данному вопросу необходимо подходить индивидуально. Нежелательно отменять агонисты дофамина при пролактиномах, граничащих со зрительным перекрестом или кавернозным синусом.

Основными критериями для отмены медикаментозной терапии являются:

После отмены агонистов дофамина динамический контроль уровня пролактина проводится 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее ежегодно в течение как минимум 5 лет, МРТ головного мозга показано при наличии признаков роста опухоли [46-48].

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Выполнение транссфеноидальных аденомэктомий рекомендуется только в специализированных лечебных учреждениях с высококвалифицированным хирургическим персоналом. Рецидив после хирургического лечения реже встречается при микропролактиномах, при макропролактиномах достигает 80%. Продолжительность безрецидивного периода индивидуальна, в большинстве случаев не достигает 3-х лет 53.

Детализированные показания к хирургическому лечению [5,10,52]:

3.3 Иное лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Лучевая терапия, как и хирургическое лечение, не является методом выбора лечения гиперпролактинемии опухолевого генеза. Ряд авторов указывают на целесообразность временной отмены агонистов дофамина перед проведением лучевой терапии для улучшения результатов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Резистентность опухоли к лечению наблюдается при сохранении повышенного уровня биоактивного пролактина на фоне максимально переносимых доз агонистов дофамина и отсутствии уменьшения опухоли менее чем на 50% от исходного размера. Полная резистентность проявляется отсутствием какого-либо значимого эффекта от назначения агонистов дофамина, частичная наблюдается при снижении секреции пролактина без нормализации его уровня. Как правило, резистентные опухоли чаще встречаются у мужчин [56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Опубликовано значительное количество исследований, доказывающих безопасность применения стандартных доз каберголина 58.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Злокачественная пролактинома характеризуется метастатическим распространением в центральной нервной системе и за ее пределами, встречается довольно редко, всего в литературе описано около 50 случаев. В настоящее время нет достоверных патологических маркеров, дающих возможность оценить злокачественный потенциал опухоли, однако, об агрессивности объемного образования могут свидетельствовать такие факторы, как наличие множественных митозов, ядерной атипии, положительная реакция на имммуномаркеры р53, Ki-67. Смертность пациентов с пролактокарциномами после выявления метастазов составляет более 40% в течение первого года. В большинстве случаев такие пациенты проходят все методы лечения без соответствующего улучшения. Химиотерапия, включая такие препараты как прокарбазин, винкристин, цисплатин и этопозид, малоэффективна. Описаны несколько случаев положительных эффектов применения темозоломида [63,64].

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с гиперпролактинемией не разработано.

Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия размеров опухоли, скорости ее роста и ответа на лечение.

Наблюдение пациентов, принимающих агонисты дофамина, включает:

После проведения аденомэктомии необходимо динамическое наблюдение за уровнем пролактина не менее 1 раза каждые 3 месяца в течение 1 года, далее ежегодно в течение как минимум 5 лет.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с гиперпролактинемией не разработано.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Беременность и гиперпролактинемия

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: После назначения терапии агонистами дофамина пациенткам репродуктивного возраста целесообразно рекомендовать использовать барьерные средства контрацепции, так как в случае чувствительности опухоли к действию препаратов, восстановление овуляции и фертильности происходит в скором времени после нормализации уровня пролактина [4,65].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Безусловно, в таких случаях, учитывая вероятность развития послеоперационного гипопитуитаризма, необходимо тщательно оценить риск и потенциальную пользу оперативного вмешательства. Рост макропролактином во время беременности наблюдается в 31% случаев, при этом после прегестационного проведения операции или лучевого лечения данный показатель снижается до 2,8-4,3%, что сопоставимо с риском для микропролактином [51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Большое число исследований, посвященных безопасности применения агонистов дофамина во время беременности посвящено бромокриптину. При наблюдении более 6000 случаев не было отмечено увеличения частоты врожденных пороков развития или самопроизвольных выкидышей. В меньшей степени, но также в значимом количестве работ подтверждена безопасность применения каберголина. Хинаголид имеет низкий уровень безопасности и его не следует назначать женщинам, планирующим беременность [5,10,11,66,67].

Ведение пациенток с пролактиномами во время беременности

У беременных женщин уровень пролактина начинает возрастать с первого триместра и сопровождается гиперплазией и гипертрофией лактотрофов. Таким образом, повышение уровня пролактина после отмены агонистов дофамина в начале беременности и далее объективно не отражает изменения размеров опухоли или ее активности. Кроме того, у некоторых пациенток с пролактиномами возможно даже снижение уровня пролактина во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: С целью динамического контроля беременным женщинам с пролактиномами показано наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и офтальмолога. Пациенткам с микроаденомами показано клиническое обследование, включающее в себя сбор жалоб и осмотр 1 раз в триместр. Для женщин с макроаденомами консультации должны проводиться не реже 1 раза в месяц с обязательным осмотром офтальмолога и периметрией 1 раз в 2-3 месяца [5,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В случае роста опухоли во время гестации оперативное лечение также может служить альтернативой медикаментозному.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В литературе отсутствуют данные, указывающие на прогрессирование аденом во время грудного вскармливания. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациенток с гиперпролактинемией после родов и периода лактации не выявило отрицательной динамики заболевания.

Ведение пациенток с пролактиномами в постменопаузе

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Определение уровня пролактина сыворотки крови

Определение уровня биоактивного пролактина сыворотки крови при подозрении на феномен макропролактинемии

МРТ головного мозга при подозрении на опухолевый генез

Оценка состояния менструальной функции

Оценка наличия галактореи

Назначение терапии агонистами дофамина при симптоматической гиперпролактинемии

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Симптомы опухоли могут быть связаны с избытком пролактина, а также с влиянием объема опухоли на окружающие структуры. Повышенные уровни пролактина приводят к нарушению функционирования репродуктивной системы (гипогонадизму), поэтому некоторые проявления пролактиномы различаются у мужчин и женщин.

Женщины замечают симптомы заболевания раньше, чем мужчины, когда размер опухоли еще небольшой, так как обращают внимание на нарушения менструального цикла. Мужчины же замечают симптомы опухоли гораздо позже, когда она уже достигает значительных размеров, чтобы вызывать головные боли или зрительные нарушения. Если у вас имеются симптомы, указывающие на наличие пролактиномы, доктор может рекомендовать следующие методы обследования:

Пролактиномы эффективно лечатся медикаментозно и чаще всего не требуют проведения оперативного лечения. В большинстве случаев для лечения пролактином применяются таблетированные препараты, которые снижают продукцию пролактина, уменьшают размеры опухоли. Как правило, требуется длительное лечение такими препаратами. Эти препараты относятся к агонистам дофамина, они оказывают действие подобное дофамину, который в норме контролирует продукцию пролактина гипофизом. В отличие от природного дофамина они более активны и действуют дольше. Наиболее часто назначаемыми препаратами являются бромокриптин и каберголин. Эти препараты снижают уровни пролактина и могут уменьшить размеры опухоли у большинства (80-90%) пациентов с пролактиномой. Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов дофамина являются головокружение, тошнота, снижение артериального давления и заложенность носа. Побочные эффекты легко устранимы: доктор будет начинать лечение с маленьких доз с постепенным повышением; рекомендовать прием на ночь (для каберголина). Если медикаментозное лечение нормализует пролактин и эффективно уменьшает размеры опухоли, через некоторое время, которое определит врач, вы сможете уменьшить дозу препарата или прекратить его прием. Препараты для лечения пролактиномы считаются безопасными при беременности, но доктор, с большей вероятностью, будет рекомендовать вам отменить бромокриптин или каберголин при ее наступлении, поскольку повышенный уровень пролактина является нормой для беременности, а основной целью приема препарата было восстановление способности к зачатию. Тем не менее, если у вас пролактинома больших размеров, ваш доктор может рекомендовать продолжить прием препаратов агонистов дофамина во время беременности для предотвращения осложнений, связанных с возможным продолженным ростом опухоли при отмене препарата. Во время беременности необходимо прохождение осмотра окулиста с определением полей зрения для исключения роста опухоли. Если вы получаете лечение по поводу пролактиномы и хотите завести семью, обсудите эти планы с вашим доктором, прежде, чем забеременеете. Если медикаментозные средства лечения пролактином не работают или вы не можете их переносить, вам может быть показана операция по удалению опухоли гипофиза. Проведение оперативного лечения также требуется для снятия давления опухоли на зрительные нервы.

Тип оперативного лечения зависит от размера и направления роста опухоли:

Успех оперативного лечения напрямую зависит от размера и расположения опухоли и уровней пролактина до операции. Операция приводит к нормализации или снижению пролактина у большинства людей с маленькими опухолями гипофиза. Тем не менее, большинство пролактином склонны к продолжению роста после хирургического лечения. У некоторых пациентов возможно только частичное удаление пролактиномы (при распространении в трудно доступные участки), поэтому после операции для контроля уровня пролактина может быть рекомендована медикаментозная терапия.

Источник