желудочки головного мозга у новорожденных разного размера
Желудочки головного мозга у новорожденных разного размера
Частота распространенности врожденного расширения желудочков головного мозга плода варьирует от 0,3 до 1,5 на 1000 родов. Эти цифры могут быть занижены, поскольку большинство известных данных основано на оценке клинических признаков, а во многих случаях расширение желудочков, по-видимому, протекает у новорожденных бессимптомно.
Боковые желудочки мозга имеют сложную трехмерную архитектонику, которая по мере прогрессирования беременности подвергается очень существенным изменениям. Поэтому неудивительно, что эхографическая оценка этих структур была предметом многочисленных исследований, в ходе которых было предложено много различных подходов к методам выявления и диагностики вентрикуломегалии У плода.
Были созданы нормативные таблицы для оценки размеров разных отделов боковых желудочков, которые измерялись как в стандартных поперечных (аксиальных), так и во фронтальных (коронарных) и продольных (сагиттальных) плоскостях. Тем не менее измерение поперечного диаметра преддверия (атриума) бокового желудочка на Уровне гломуса сосудистого сплетения в настоящее время является наиболее предпочтительным. В большинстве случаев, это измерение легко осуществляется и имеет высокую воспроизводимость.
По данным различных исследований были получены весьма близкие по значениям результаты при измерении во втором триместре беременности, при этом средняя ширина атриума составила приблизительно 7 мм со стандартным отклонением всего 1 мм. При измерениях в третьем триместре были получены несколько большие различия между нормальными значениями.
Для головного мозга человека характерна некоторая степень ассиметрии величины боковых желудочков, которая может определяться во внутриутробном периоде. Плоды мужского пола имеют незначительно большие, но достоверные по различиям размеры желудочков, чем плоды женского пола.
Термин «пограничная вентрикуломегалия» обычно применяется по отношению к случаям, когда ширина атриума бокового желудочка варьирует от 10 до 15 мм. Такое расширение желудочков имеет связь с повышенном риском наличия разнообразных аномалий ЦНС и других органов. В большинстве случаев, если обнаруживается изолированная пограничная вентрикуломегалия, она не вызывает клинических последствий.
Тем не менее в небольшом количестве случаев она может служить признаком, свидетельствующим о начальных проявлениях поражения головного мозга в результате воздействия различных причин, включая собственно формирование пороков мозга (например, обструктивной гидроцефалии, лисэнцефалии) и его деструктивного поражения (например, при перивентрикулярной лейкомаляции), возникающего вследствие гипоксии или инфекции. Анализ данных 234 наблюдений, где обнаруживались такие изменения, продемонстрировал неблагоприятный исход в 23% случаев.
Перинатальная смертность при этом составила 4% и обычно была связана с тяжелой задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП), преждевременными родами или внутриутробной инфекцией. Хромосомные аномалии, в основном, трисомия 21, имели место в 4%; мальформации, которые не были обнаружены при эхографии во втором триместре беременности, составили 9%, а неврологические осложнения, которые чаще всего проявлялись в виде задержки когнитивного и моторного развития и варьировали от легкой до средней степени тяжести, присутствовали у 11% детей.
Риск неблагоприятного неврологического исхода был выше у плодов женского пола в отличие от мужского, при ширине атриума 12 мм и более, а также при выявлении диагноза во втором триместре, по сравнению с более поздними сроками гестации. Пограничная вентрикуломегалия может быть односторонней. В этих случаях она обычно расценивается как доброкачественная находка. Однако данные литературы по этому вопросу ограничены, и имеются сведения, что у таких новорожденных также регистрировались хромосомные аберрации и неврологические осложнения.
Учебное видео УЗИ головного мозга плода в норме
— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»
Нейросонография — «спасательный круг» неонатологов
По статистике, роды во многих случаях идут с отклонениями от естественного сценария. При таком развитии событий нужно проконтролировать состояние главного органа центральной нервной системы ребёнка — головного мозга. Сделать это можно с помощью эффективной процедуры — нейросонографии (НСГ). О том, что она собой представляет, как проводится и какие результаты даёт, вы узнаете из этой статьи.
Суть процедуры
Нейросонографию называют ультразвуковым исследованием мозга. В ходе этой процедуры врач применяет ультразвук, позволяющий изучить состояние:
Датчик генерирует ультразвуковые волны. Они легко проникают сквозь органы и ткани младенца, не причиняя им ни малейшего вреда, и по-разному отражаются ими. Датчик улавливает отражённые волны, а затем на основе этого отклика программное обеспечение сканера строит изображение. Изучая его, врач делает выводы о состоянии мозговых и других тканей новорождённого и формулирует диагноз.
Кости черепа младенца подвижны, что облегчает его прохождение через родовые пути. После родов на головке остаются незакрытые роднички, и именно они позволяют просканировать головной мозг ультразвуком в ходе нейросонографии. В этом случае процедура называется чрезродничковой, и она применима только к новорождённым. Также существует транскраниальная НСГ, выполняемая через черепные кости, доступная взрослым пациентам.
Нейросонография пришла на смену небезопасной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и стала настоящим «спасательным кругом» неонатологов.
ВАЖНО! Минздрав России включил НСГ в перечень комплексных обследований, выполняемых в рамках первого скрининга новорождённых в возрасте 1 месяц.
Полная безопасность
Ультразвуковые волны, лежащие в основе нейросонографии, не оказывают никакого влияния на органы и ткани. Вот почему НСГ совершенно безопасна для младенцев и не вызывает у них ни малейших болезненных ощущений.
Новорожденные при выполнении нейросонографии часто плачут, что иногда вызывает опасения у мам и побуждает их оставлять на форумах негативные отзывы о процедуре. Для беспокойства нет оснований — плач связан только с присутствием постороннего человека (врача), который настораживает и пугает младенца. Чтобы ребёнок был спокойнее, рекомендуем накормить его перед процедурой.
Техника проведения
Нейросонографияне требует никаких подготовительных мероприятий. Единственное исключение — упомянутое выше кормление.
Врач наносит на участок головы, через который будет проводиться процедура, безопасный для кожи гель. Он исключает появление воздуха между датчиком и головой, улучшает прохождение ультразвуковых волн и повышает точность исследования.
В течение непродолжительного времени (от 7 до 20 минут) врач двигает датчик по голове младенца, проводя исследование в разных срезах. Программное обеспечение сканера анализирует отражённые ультразвуковые волны и создаёт на экране монитора изображение. Врач изучает контуры головного мозга, выполняет необходимые измерения и фиксирует получаемые данные в медицинском протоколе. Собранные сведения позволяют ему сделать вывод об отсутствии патологий или поставить тот или иной диагноз, назначить лечение.
Ни в коем случае не нужно пытаться проанализировать результаты НСГ самостоятельно. Их расшифровка требует глубоких специальных познаний и должна выполняться только врачом. Пожалуй, единственная запись, которую может верно интерпретировать мама или папа малыша — «Патологий не обнаружено».
В каких случаях выполняется НСГ?
Чаще всего нейросонографию назначают младенцам. Есть ряд показаний к выполнению этой процедуры. В их числе:
Есть симптомы, которые должны насторожить и побудить к проведению НСГ даже при отсутствии перечисленных выше показаний. Процедура рекомендована, если:
Если по тем или иным причинам исследование в этом возрасте не проводилось, стоит выполнить его в 3 месяца. Это правило носит рекомендательный характер, окончательное решение принимают родители, однако пропускать срок и отказываться от процедуры не следует — в более старшем возрасте, когда родничок закроется, НСГ станет гораздо менее информативной.
Показатели, указывающие на норму
В первую очередь врач, выполняющий нейросонографию, оценивает форму и размеры полушарий головного мозга. Нормальной считается их симметричность.
В пространстве, расположенном между левым и правым полушарием мозга, не должно быть жидкости.
Борозды и извилины, покрывающие кору мозга, должны быть чётко выраженными.
В мозговых оболочках недопустимы патологические изменения.
Желудочки мозга — полости, содержащие спинномозговую жидкость — должны иметь чёткие границы и не быть расширенными, в них не должно находиться посторонних включений.
Мозговой водопровод на эхограмме в норме практически не различим.
Чётко видны ножки мозга, представляющие собой гипоэхогенные образования.
Хорошо различима пульсирующая базилярная артерия.
Размеры структур мозга должны лежать в определённых диапазонах:
Это — далеко не полный перечень признаков нормальной анатомии головного мозга новорожденного. Врачам известен целый комплекс таких показателей. Кроме того, специалист, выполняющий НСГ, принимает во внимание вес, рост и другие характеристики ребёнка, констатируя нормальность анатомии или ставя диагноз. Именно поэтому родителям не нужно пытаться самостоятельно истолковать результаты ультразвукового исследования — это работа для профессионалов.
Патологии
Значительную долю всех нарушений, диагностируемых при нейросонографии, занимают расстройства гемодинамики (кровообращения). Врач может выявить геморрагическое или ишемическое поражение, которое станет поводом к немедленному медицинскому вмешательству.
Настораживающий признак — патологическое изменение геометрии мозговых структур. Считаются отклонением от нормы асимметрия полушарий головного мозга, сглаженность извилин, неоднородность и асимметричность желудочков, выход размеров мозговых структур из определённых диапазонов.
Является патологией наличие жидкости в области, расположенной между полушариями.
В некоторых случаях при нейросонографии обнаруживаются опухоли, размягчения вещества и кисты.
Так же, как в случае с показателями нормы, выше были перечислены далеко не все признаки патологических отклонений. Их полный комплекс известен врачам, и именно они должны анализировать результаты НСГ. Одни патологии становятся поводом к назначению дополнительных исследований, другие — к немедленному лечению, третьи — к регулярному наблюдению за состоянием здоровья малыша.
Прислушайтесь к мнению врачей и специалистов Минздрава России и не пренебрегайте нейросонографией. Эта безопасная процедура, выполненная своевременно, позволит убедиться в отсутствии патологий, а при их наличии — оперативно принять меры и вернуть ребёнку здоровье.
Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей: диагностика и лечение
Очень много споров возникает вокруг так называемого синдрома внутричерепной гипертензии.
Симптомы патологии
Часто приходится выслушивать жалобы родителей на то, что у ребёнка имеются такие нездоровые признаки, как:
Конечно, эти проявления не характерны только для синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Почти любое недомогание может вызывать эти симптомы. Можно сказать даже больше, нельзя достоверно выставить диагноз синдром ВЧГ только на основании жалоб пациентов. Любые болевые синдромы у детей имеют тенденцию к генерализации. Также головная боль у детей, особенно первых лет жизни, проявляется общими реакциями по типу вышеописанных жалоб, что затрудняет топическую диагностику.
Очень важен для качественной диагностики патологии осмотр ребенка. В первую очередь при этом следует обратить внимание на такие дополнительные признаки, как:
Также меняется поведение малыша. У него появляется желание лежать на холодной поверхности, прикладываясь к ней головой, он может трогать, бить рукой или игрушкой по голове, как по своей, так и по чужой, биться головой об пол или стену, или просто чесать за ухом. Нередко синдром внутричерепной гипертензии могут сопровождать носовые кровотечения.
Особенности заболевания
Важное значение для специалиста имеет информация об истории жизни и болезни ребенка, наследственность. Основной причиной развития синдрома ВЧГ является перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС). Дети с отягощенным акушерским анамнезом входят в группу риска по развитию внутричерепной гипертензии.
Течение синдрома ВЧГ хроническое, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Как и любое хроническое заболевание, стремиться вылечить его полностью не имеет смысла. Основная задача врача состоит в том, чтобы перевести течение болезни в стадию ремиссии.
Следует понимать, что в стадии ремиссии такой ребёнок ничем не отличается от здорового сверстника. Он так же хорошо развит в психо-речевом и моторном развитии. Если это не так, то это уже другое состояние, но важно знать, что синдром ВЧГ не вызывает задержки в развитии ребенка. Во врачебной практике встречаются случаи распространения синдрома ВЧГ в одной семье (среди родных и двоюродных братьев и сестер).
Диагностика болезни
В плане инструментального подтверждения ВЧГ у детей в наше время существует множество методов нейровизуализации, в частности:
Стоит отметить, что ни один из этих методов не может определить непосредственно величину внутричерепного давления, но они могут показать косвенные признаки (расширение ликворных пространств, расширение вен и венозных синусов головного мозга).
Большинство авторов сходятся во мнении, что для достоверного выставления диагноза доброкачественная внутричерепная гипертензия ребенку необходимо сочетание трех из четырех следующих критериев:
Имеют место другие синдромы, схожие по проявлениям, которые требуют другого подхода в плане лечения и диагностики. Сюда относятся: последствия черепно-мозговой травмы либо нейроинфекций, внутричерепные опухоли и гематомы, начальная стадия окклюзионной гидроцефалии, на которых мы в этой статье останавливаться не будем.
Методы лечения
Профилактические меры
Помимо медикаментозного лечения, необходимо соблюдать определенные правила, необходимые для предотвращения обострения синдрома ВЧГ:
И, пожалуй, самая хорошая информация: проявления синдрома ВЧГ с возрастом становятся меньше и нередко постепенно могут пройти навсегда. Вот поэтому заболеваемость доброкачественной внутричерепной гипертензией у взрослых людей крайне мала.
Кабардиев Алимхан Арсланович, детский врач-невролог. 
Работает в поликлинике сети медицинских центров «Целитель» в гор. Хасавюрте по адресу: ул. Абубакарова, д. 9а.
График работы: ежедневно, с понедельника по субботу – с 13.00 до 17.00.
Телефоны для справок и записи на приём: +7 (928) 284-36-90
Желудочки головного мозга у новорожденных разного размера
В данной возрастной группе диагностика гидроцефалии обычно не представляет затруднений.
Основные симптомы и признаки приведены в таблице ниже. Тем не менее, при медленном развитии, например, при врожденном стенозе водопровода, первые проявления до начала роста головы, очевидно, могут оставаться не выявленными в течение длительного времени.
Основным и наиболее убедительным симптомом гидроцефалии является аномально быстрое увеличение объема черепа. В некоторых случаях оно сочетается с раздражительностью и необъяснимой рвотой. При быстро прогрессирующих случаях могут отмечаться рвота, раздражительность, анорексия и сонливость. Нечасто отмечается отсрочка этапов развития, что может являться первым поводом для тревоги в случае, если макроцефалия выражена умеренно и не привлекла внимания родственников. Объем черепа определяется путем измерения затылочно-лобной окружности головы. Особенно важны повторные измерения, так как быстрый рост дает информацию о степени и выраженности гидроцефалии.
Сравнение полученных размеров (измерение предпочтительно проводить с помощью рулетки и убедиться, что оценивается максимальная окружность) следует проводить с адекватными нормативами роста головы (например, Raymond и Holmes, 1994). Пересечение показателей одной или более линий координатной сетки в течение нескольких недель считается аномалией для доношенных детей, независимо от абсолютного значения, а любой наклон нормальной кривой является абсолютным показанием для дальнейшего обследования. Интерпретация роста головы может быть затруднительна среди недоношенных детей, так как размер желудочков может увеличиваться без соответствующего увеличения головы. В таких случаях целесообразно сравнение с данными ультразвукового измерения объема желудочков (Saliba et al., 1990).
Макроцефалия (то есть окружность головы >98 перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения превышающая среднее значение для данного возраста) обычно имеет симметричный характер. Развитие лицевых костей отличается от нормального и проявляется формой головы в виде перевернутого треугольника. Передний родничок в положении сидя обычно большой и напряженный или заполненный. Возможно определяемое при пальпации расширение швов свода черепа. Кожа черепа может выглядеть аномально тонкой с расширенными венами, особенно когда ребенок плачет. Данное расширение является результатом внутричерепного венозного оттока через вены-выпускники вследствие повышения давления в венозных синусах (Sainte-Rose et al, 1984).
Проявления со стороны глаз имеют значение для диагностики. Феномен «заходящего солнца» представляет собой нисходящее содружественное отклонение взора таким образом, что радужка становится частично покрыта нижним веком, в то время как между верхним веком и радужкой виден участок склеры. Последнее является следствием ретракции верхнего века. Механизм возникновения феномена «заходящего солнца» связан со сдавлением покрышки среднего мозга, но не является специфичным для гидроцефалии и наблюдается также у детей с субдуральной гематомой. Более того, ретракция верхнего века изредка отмечается у здоровых младенцев в покое и может быть вызвана у новорожденных при неожиданном переходе из вертикального положения в горизонтальное или при удалении яркого источника света, который ранее располагался перед глазами (Cernerud, 1975).
Расходящееся косоглазие отмечается часто и, вероятно, связано с поражением ветвей зрительного нерва, а не с параличом VI-й пары нервов. Атрофия зрительного нерва встречается в далеко зашедших случаях, а отек сосочка зрительного нерва отмечается редко, за исключением случаев стремительного развития гидроцефалии, как при папилломе сосудистого сплетения (Pascual-Castroviejo et al., 1983). Припадки являются типичным проявлением гидроцефалии. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием гидроцефалии, с ишемией головного мозга в результате повышения внутричерепного давления, с сочетанными мальформациями головного мозга или такими осложнениями как инфекции. Припадки отмечались практически в половине случаев (Noetzel и Blake, 1992). Тем не менее, в некоторых случаях возможны тонические припадки в результате внутричерепной гипертензии. У большинства детей функциональные симптомы выражены неявно и основным проявлением является увеличение головы.
Замечено, что полное отсутствие симптомов часто встречается у младенцев с гидроцефалией (49% случаев в ходе исследования Kirkpatrick et al., 1989). В ходе данного исследования также было выявлено, что изредка встречаются атипичные припадки в виде профузного пота, нейрогенного отека легкого и стридора. Интересен симптом «качающейся головы куклы» из-за расширения третьего желудочка или супраселлярной кисты, представляющий собой колебательные движения головы с частотой 2-3 Гц, обычно в сочетании с задержкой развития. Медленный тремор пациентов с гидроцефалией расценивается как возможный эквивалент симптома «качающейся головы куклы» (Battacharyya et al., 2003).
Феномен «заходящего солнца» у мальчика с субдуральной гематомой, что свидетельствует о том, что данный симптом неспецифичен для гидроцефалии.
Заметна ретракция верхнего века и отклонение глазных яблок вниз, радужка частично прикрыта нижним веком.
Нетипичные проявления гидроцефалии младенцев:
1. Острая гидроцефалия. Острая гидроцефалия у младенцев встречается реже, чем у пациентов старшего возраста в связи с низким давлением текучести черепа и головного мозга (Jones, 1987). Острая гидроцефалия характеризуется выраженными симптомами, особенно сонливостью и ступором, рвотой и такими признаками, как паралич, чрезмерное напряжение родничка, децеребрационная ригидность и другие признаки поражения ствола мозга. Паркинсонизм редко встречается у детей; вероятно, он связан со сдавлением нигростриального пути (Racette et al., 2004). Возможно наличие отека соска зрительного нерва, но данное проявление встречается редко. Стремительное расширение полостей желудочков может быть причиной вторичного кровотечения. Таким пациентам требуется немедленное хирургическое вмешательство.
2. Поздняя хроническая гидроцефалия. Поздняя картина хронической (нешунтированной) гидроцефалии в настоящее время встречается редко. Заболевание характеризуется специфическими нейрофизиологическими проявлениями с беглой речью, но низким коэффициентом IQ выполнения действий; данное проявление было названо синдромом «коктейльной вечеринки» (Hagberg и Sjogren, 1966), так как пациенты чрезвычайно разговорчивы, несмотря на то, что семантическое содержание их речи достаточно ограничено. Синдром также включает двигательные нарушения. Мозжечковая атаксия отмечалась у 41 из 63 пациентов, а двустороння спастичность — у 7 из 63 пациентов (Hagberg и Sjogren). Картина атаксической диплегии позволяет предполагать наличие гидроцефалии. Поражение гипоталамуса и гипофиза также может являться частью данного синдрома (Brauner et al., 1987). Часто встречается низкорослость и ожирение. Нередко преждевременное (до 10 лет у девочек и до 11 лет у мальчиков) половое созревание (15% пациентов по данным Fernell et al., 1987). Данное проявление не имеет специфичной связи с гидроцефалией, тем не менее, оно часто встречается при супраселлярных кистах (Pierre-Kahn et al., 1990).
Поздние последствия могут также включать специфические нарушения обучения (Billard et al., 1987) и проблемы с памятью (Cull и Wyke, 1984). Данный клинический синдром может отмечаться в случае стабилизированной или медленно прогрессирующей гидроцефалии, а также может быть следствием поздно проведенного шунтирования.
3. Очень медленно прогрессирующая гидроцефалия. Очень медленно прогрессирующая гидроцефалия, называемая также «скрытая» (Di Rocco et al., 1989), чаще встречается при определенных этиологических формах заболевания, например, при стенозе водопровода. В таких случаях диагноз может быть установлен только на основании систематических измерений окружности головы или в связи с прекращением или регрессом психомоторного развития. В некоторых случаях, когда гидроцефалия развивается вследствие ранее известных заболеваний, таких как spina bifida, ведется целенаправленный поиск гидроцефалии, и увеличение желудочков обычно выявляется по результатам ультразвукового исследования или КТ до появления симптомов или увеличения окружности головы. В таких случаях важно раннее выявление заболевания, так как увеличение желудочков приведет к прогрессирующей гидроцефалии. В случае внутрижелудочкового кровотечения или гнойного менингита зачастую (до 50% случаев) таких последствий не ожидается. Эти случаи можно определить как «приостановленную» гидроцефалию, но дифференцировка возможна только при последующем наблюдении.
4. Локальные формы гидроцефалии. Данные формы заболевания могут быть результатом обструкции отверстия Монро опухолью или (в редких случаях) адгезией после эпендимита. Зарегистрированы также случаи врожденной атрезии (Wilberger et al., 1983). Еще реже встречается ущемление височного рога, приводящее к очаговой обструктивной гидроцефалии, которая может имитировать кисту паутинной оболочки или распространяющуюся порэнцефалию (Maurice-Williams и Choksey, 1986). Зарегистрирована рецидивирующая диэнцефальная дисфункция в результате ущемления третьего желудочка (Darnell и Arbit, 1993). Мультиочаговая гидроцефалия до появления современных методов визуализации выявлялась редко (Albanese et al., 1981). Частота данной формы заболевания остается неизвестной; считается, что среди пациентов до трехлетнего возраста частота составляет 20% (Cipri и Gambardella, 2001). Заболевание в основном отмечается после внутрижелудочкового кровотечения или менингита новорожденных, но причиной также может быть повторное инфицирование шунта (Spennato et al., 2004).
Диагноз устанавливается на основании МРТ. В зависимости от распространения поражения симптомы могут варьировать от картины внутричерепной гипертензии, предполагающей дисфункцию шунта, до синдрома компрессии задней черепной ямки, вызванного ущемлением четвертого желудочка (Coker и Anderson, 1989), или воздействием объемного образования как в случае ущемления височного рога (Hirsch и Hoppe-Hirsch, 1988). Блокада также может происходить на уровне отверстия Монро с последующим расширением желудочка на стороне поражения. Методы нейроэндоскопической хирургии значительно улучшили возможности лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2018