значение резус фактора в акушерской практике
78. Резус-фактор, его значение при гемотрансфузиях и в акушерстве.
Резус-фактор, или резус, Rh — одна из 29 систем групп крови, признаваемых в настоящее время Международным обществом трансфузиологов (ISBT). После системы AB0 она клинически наиболее важна.
Система резуса на сегодняшний день состоит из 50 определяемых группой крови антигенов, среди которых наиболее важны 5 антигенов: D, C, c, E и e. Часто используемые термины «резус-фактор», «отрицательный резус-фактор» и «положительный резус-фактор» относятся только к антигену D. Приблизительно, резус-положительными являются 85 % людей белой расы, резус-отрицательными — 15 %. Помимо своей роли в переливании крови, система резус-фактора групп крови, в частности антиген D, является важной причиной гемолитической желтухи новорождённых илиэритробластоза плода, для предотвращения этих заболеваний ключевым фактором является профилактика резус-конфликта. Риск резус-конфликта при беременности возникает у пар с резус-отрицательной матерью и резус-положительным отцом.
В зависимости от человека, на поверхности красных кровяных телец может присутствовать или отсутствовать «резус-фактор». Этот термин относится только к более имунногенному антигену D резус-фактора системы группы крови или к отрицательному резус-фактору системы группы крови. Как правило, статус обозначают суффиксом Rh+ для положительного резус-фактора (имеющий антиген D) или отрицательный резус-фактор (Rh-, не имеющий антигена D) после обозначения группы крови по системе AB0. Тем не менее, другие антигены этой системы группы крови также являются клинически значимыми. Эти антигены указаны в списке. В отличие от группы крови AB0, иммунизация против резуса в общем случае может иметь место только при переливании крови или плацентарном воздействии во время беременности.
Резус-конфликт — это гуморальный иммунный ответ резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела.
Эти антитела вызывают распад (гемолиз) красных кровяных телец (эритроцитов), что приводит к гемолитической желтухе новорождённых.
79. Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева. Для исследования может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосредственно перед исследованием, или консервированная кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.
Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.
Значение резус фактора в акушерской практике
Одним из осложнений при беременности является так называемый резус-конфликт между матерью и плодом. Этот конфликт обусловлен тем, что организм резус отрицательной (Rh-) беременной женщины отторгает резус положительный (Rh+) эмбрион за счет недопонимания со стороны иммунной системы матери. Для того, чтобы оценить риск развития резус-конфликта и понять методы его профилактики, необходимо разобраться в том, как работает наша иммунная система, что такое группа крови и как устроен резус-фактор.
Иммунная система – это главный защитник организма от проникших в него вирусов, микробов и даже паразитов. Основной механизм ее действия основан на умении распознавать клетки: чужие и те, что относятся к оберегаемому организму. Для этого клетки нашего организма приучены сигнализировать о своем состоянии с помощью специальных молекул, находящихся на поверхности клетки. Иммунные клетки проверяют, соответствует ли набор поверхностных молекул набору, свойственному этому конкретному организму. Если находятся какие-то несоответствия, клетка признается зараженной или поломанной и уничтожается специальными агентами иммунной системы. Фрагмент чужеродной молекулы – антиген – предоставляется особым клеткам, которые способны «разработать» специальный белок-антитело, связывающийся со своим антигеном (той самой несоответствующей метке на поверхности подозрительной клетки), где бы он ни находился, и уже напрямую сигнализирующий клеткам иммунной системы об атаке без этапов распознавания. Такая реакция будет формироваться на любой белок, который в этом организме не синтезируется, даже если у других организмов этого вида он есть. Хорошим примером является именно резус-фактор, и в этой статье мы подробно разберем этот аспект.
Когда в поликлинике вы сдаете анализ на группу крови, в результате вы получаете информацию о вашей группе крови I, II, III, IV и статусе резус-фактора. Однако это характеристики только двух систем групп крови из более чем 30ти известных на сегодняшний день для человека, к тому же – неполные. Система группы крови основывается на ограниченном списке генов и их аллельных состояний и правилах взаимоисключения. Например, в систему AB0 входят гены A1, A2, B, 0. Гены типа A1, A2, B кодируют два разных фермента, которые способствуют формированию двух разных антигенов на поверхности эритроцитов. В плазме крови могут находится два типа антител к этим антигенам – α и β. Так как α вызывает иммунную реакцию по отношению к А-антигенам, то α и А не могут находиться одновременно в одном организме – это правило взаимоисключения. Аналогичное правило существует для антигена B и антител β. Таким образом, существует всего 4 возможных варианта группы крови системы AB0 у человека: 0 (на мембране эритроцитов нет ни антигена А, ни В, но в плазме есть антитела α, β), A, B, AB. Соответственно при переливании крови нужно следить, чтобы не смешивались соответствующие антигены с антителами: А с α, а B с β.
Оценка риска развития и превентивные способы предотвращения возникновения резус-конфликта, особенности диагностики гетерозиготного носительства делеции гена RHD и разбор сложных случаев будут представлены в следующей статье на нашем сайте.
20. Обезболивание родов в I и II периодах родов.
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой Методы обезболивания родов условно делятся на медикаментозные и немедикаментозные.
Немедикаментозное обезболивание может осуществляться с помощью таких методик, как иглоукалывание и нейростимуляция. Используются данные методики в настоящее время редко.Иглоукалывание помогает уменьшить боль частично, по своему действию оно сходно с точечным массажем. Нейростимуляция осуществляется путем стимулирования нервных окончаний спинного мозга через электроды.К немедикаментозным методам можно отнести аромотерапию; тихую, расслабляющую музыку;тёплую воду; мягкий массаж поясничной области и т.п.
анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.
Обезболивание родов обеспечивается применением спазмолитиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной анестезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина или других препаратов по назначению анестезиолога. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.
При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан.
21.Значение резус-фактора в акушерской практике. Гемолитическая болезнь плода.
Представление о возникновении резус-конфликта: I — иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-положительными эритроцитами плода; II — выработка резус-антител в организме матери; III — агглютинация резус-положительных эритроцитов плода антителами матери. У резус-отрицательной матери ребенок может унаследовать резус-фактор отца, если отец резус-положительный. В период беременности резус-положительный ребенок будет вызывать появление соответствующих агглютининов в крови матери. Их появление и концентрацию можно определить лабораторными анализами еще до рождения ребенка. Однако, как правило, выработка агглютининов к резус-фактору при первой беременности протекает достаточно медленно и к концу беременности их концентрация в крови редко достигает опасных величин, способных вызвать агглютинацию эритроцитов ребенка. Поэтому первая беременность может закончиться благополучно. Но раз появившись, агглютинины могут долго сохраняться в плазме крови, что делает намного опасней новую встречу резус-отрицательного человека с резус-фактором.
С целью профилактики гемолитической болезни у всех беременных следует определять резус-принадлежность. У резус-отрицательных женщин, начиная с 12 недель беременности, нужно проверять кровь на наличие антител. Ранее этого срока определять наличие антител не целесообразно, так как резус-фактор в крови плода появляется после 8 недель и, следовательно, до этого срока антитела в крови матери появиться не могут. У резус-положительных женщин с отягощенным акушерским анамнезом следует проверять группу крови, группу крови ее мужа, а также титр групповых антител. Затем титр антител следует проверять повторно через каждые 1—2 месяца, так как они могут появиться в более поздние сроки беременности. В настоящее время еще не существует метода этиологической профилактики гемолитической болезни и в основном все проводимые мероприятия направлены на укрепление плацентарного барьера, чтобы уменьшить проникновение резус-положительных эритроцитов от плода к матери, а также на улучшение жизнедеятельности плода. С этой целью рекомендовано внутривенное введение беременным 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение витаминов группы В, вдыхания кислорода, облучения ультрафиолетовыми лучами, включение в диету необжаренной печени или печеночных экстрактов.
Для родоразрешения предпочтительным является влагалищный путь, так как не исключена возможность рождения ребенка с отечной формой гемолитической болезни, почти не поддающейся лечению.
Гемолитическая болезнь плода – внутриутробный иммунологический конфликт, обусловленный несовместимостью крови плода и матери по ряду антигенов, что приводит к гемолизу эритроцитов ребенка под влиянием материнских антител, преодолевающих плацентарный барьер. Гемолитическая болезнь плода может протекать в отечной, желтушной, анемической форме и даже приводить к внутриутробной гибели плода. В диагностике проводится исследование околоплодных вод (амниоцентез), пуповинной крови, билирубина и гемоглобина у новорожденного. Лечение гемолитической болезни плода требует проведения фототерапии, внутривенной инфузии растворов, обменного переливания крови.
70. Значение Rh-принадлежности в акушерстве. Несовместимость крови плода и матери по Rh-фактору
Резус фактор – это целая система антигенов, содержащаяся в основном в эритроцитах, основными из которых являются D, C, E. Она имеет наибольшее значение в медицине после АВ0-системы. На втором месте по активности после системы резус стоят антигены системы Келл. Антигены этих систем могут вызывать сенсибилизацию при беременности, переливании крови. Они служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.
В практической деятельности акушеры, как правило, встречаются с развитием гемолитической болезни плода и новорожденного при несовместимости крови по резус-фактору, реже по системе АВО и крайне редко по системе Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др. Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в структуре перинатальной смертности составляет 3,5%, поэтому значение резус фактора в акушерской практике очень велико.
Нельзя сказать, что какой-то из резус факторов важнее. Они просто разные. Люди с положительным резусом могут о нем не вспоминать, а вот женщинам с отрицательным резусом следует знать, что если в ее кровь попадут чужие эритроциты, несущие на себе белки системы резус, то они будут восприняты ее иммунной системой как чужеродные, и ее организм начнет вырабатывать к ним антитела. Возникнет резус-конфликт (резус-изоиммунизация, резус-сенсибилизация). Такая ситуация возможна при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. В случае, если у матери резус положительный, а плод резус отрицателен, опасности резус-изоиммунизации нет.
Резус – сенсибилизация (резус – конфликт) – это гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода при котором образуются антирезусные – антитела, разрушающие эритроциты плода и вызывающие у него анемию.
Возможные причины изоиммунизации:
маточная беременность (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным)
инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)
гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона
самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)
нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) – поступление в кровоток матери пуповинной крови
оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)
переливание резус-положительной крови в прошлом
внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус – отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)
При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус–конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.
При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные–антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.
Для первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов плода в кровь матери, для вторичного – 0,1 мл
Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.
РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И РЕЗУС-КОНФЛИКТА
Развивается только при резус-положительной крови плода у резус-отрицательной матери. Проникновение плодовых резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает выработку резус- антител, которые, проникая через плаценту, разрушают эритроциты плода, приводя к развитию гемолитической болезни, вплоть до тяжелой формы, до массивного отека и внутриутробной гибели плода. Продукты разрушения эритроцитов (биллирубин) при определенных концентрациях может приводить к повреждению центральной нервной системы плода.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЗУС-КОНФЛИКТА
ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-КОНФЛИКТА
ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА
Лечение гемолитической болезни плода в настоящее время в Москве и Московской области проводится на основании клинических рекомендаций (протокола) от 14 апреля 2017 г. согласно письму от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3300 Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Единственным доказанным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду. Этот метод лечения является наиболее успешным.
Такие методы как десенсибилизирующая терапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция в настоящее время не используются.
МОНИИАГ оказывает в полном объеме помощь женщинам с резус- конфликтной беременностью. Проводится ультразвуковая и лабораторная диагностика, ведение беременности и лечение гемолитической болезни методом внутриутробных переливаний донорской крови плоду, при необходимости- многократное; выхаживание новорожденных, при необходимости досрочных родов в условиях отделения реанимации.
ЧТО ДОЛЖНА ЗНАТЬ БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА?
Женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови должны понимать необходимость сохранения первой беременности, знать о высоком риске развития резус- конфликта при выполнении абортов и обязательном проведении профилактики резус-изоиммунизации путем введения анти-резус-иммуноглобулина после родов, выкидышей, абортов и внематочной беременности.
При планировании беременности женщина должна знать резус- и групповую принадлежность крови отца ее будущего ребенка. Все беременные с резус-отрицательной принадлежностью крови должны знать о необходимости профилактического введения анти-Rh-(D) иммуноглобулина после диагностических инвазивных процедур, в 28 недель беременности и после родов.
Женщины с резус-сенсибилизацией, с гибелью плодов или новорожденных от гемолитической болезни, должны знать о возможности специальных программ предимплантационной диагностики в циклах ЭКО.
Жительницы Московской области в резус- отрицательной кровью при выявлении резус антител в крови могут получить консультацию, при необходимости- дополнительные лабораторные и ультразвуковые исследования в условиях МОНИИАГ.
При выявлении гемолитической болезни плода проводится лечение путем внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду в условиях МОНИИАГ.
Роды у беременных с гемолитической болезнью плода проводятся в условиях МОНИИАГ или перинатальных центров области по решению врачебного консилиума.