клетки головного мозга при температуре воздуха 200с и выше начинают гибнуть уже через
Клетки головного мозга при температуре воздуха 200с и выше начинают гибнуть уже через
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Клетки головного мозга при температуре воздуха 200с и выше начинают гибнуть уже через
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией
Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующ
Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины).
До середины 1980-х гг. основным критерием диагностики асфиксии была оценка по шкале Апгар, что нашло отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (1975). Однако в 1986 г. Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов на основании многочисленных катамнестических исследований пришли к заключению о том, что баллы по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения слабо коррелируют как с причиной данного состояния, так и с прогнозом и сами по себе не должны рассматриваться как показатели проявления или последствия асфиксии.
В то же время при состоянии с низкой оценкой по шкале Апгар (0–3 балла), сохраняющемся в течение 15 мин, детский церебральный паралич наблюдается у 10%, а в течение 20 мин — у 60% пациентов.
Несмотря на критическое отношение к шкале Апгар и вопреки мнению о том, что она не должна рассматриваться в качестве критерия диагностики и степени тяжести асфиксии в родах (Н. П. Шабалов и соавт., 2003), целесообразо обратиться непосредственно к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1993).
Рубрика Р 21. Асфиксия при родах
Примечание. Эту рубрику не следует использовать при низких показателях по шкале Апгар без упоминания об асфиксии и других дыхательных расстройствах.
Р 21.0. Тяжелая асфиксия при рождении.
Пульс при рождении менее 100 уд./мин, замедляющийся или устойчивый, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0–3 балла через минуту после рождения. Белая асфиксия.
Р 21.1. Средняя и умеренная асфиксия при рождении.
Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не установилось, но частота сердцебиений составляет 100 уд./мин или более, незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение.
Оценка по шкале Апгар 4–7 баллов через минуту после рождения. Синяя асфиксия.
Различают также острую асфиксию, являющуюся проявлением интранатальной гипоксии, и асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.
Частота встречаемости асфиксии новорожденных, по данным различных авторов, колеблется в весьма широких пределах, что, очевидно, связано с отсутствием общепринятой дефиниции. Так, Саrter и соавторы (1993) полагают, что частота асфиксии составляет 1–1,5%. Еще в 10–15% случаев низкая оценка по шкале Апгар оказывается обусловлена кардиореспираторной депрессией. В сумме названные состояния составляют до 16,5%. Примерно такие же показатели за 2003 г. опубликованы Министерством здравоохранения и социального развития РФ. При этом летальность от асфиксии среди доношенных детей составляет 0,2%, а среди недоношенных — 1,16%.
По данным С. Г. Эзутаган (1999), частота перинатальной асфиксии у недоношенных детей составляет 30%, а у доношенных новорожденных — 20%.
Н. Н. Володин и С. О. Рогаткин (2004) сообщают, что ежегодно в мире рождаются в состоянии асфиксии 4 млн детей: 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем страдают от стойких нарушений функциональной деятельности центральной нервной системы.
Выделяют пять главных причин асфиксии новорожденного.
Гипоксемия, гиперкапния и связанный с ними ацидоз являются ведущими звеньями патогенеза асфиксии. Они активируют гемодинамическое перераспределение объемов крови, секрецию гормонов стрессового типа, продукцию цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, каскадную систему плазменных протеаз. Эти же факторы после реоксигенации активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран с образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов) и повышением содержания клеточных метаболитов (аденозина, оксида азота, эндотелина и др.).
Напряжение кислорода в крови ниже 40 мм рт. ст. включает так называемый «ишемический рефлекс», хеморецепторный механизм которого приводит к возбуждению одновременно вазомоторного и дыхательного центров, централизации кровообращения, т. е. ишемии кожи, легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ради обеспечения жизненно важных органов (сердца, мозга, диафрагмы, надпочечников).
В процессе централизации кровообращения, кроме адреналина и норадреналина, участвуют ангиотензин II и вазопрессин.
Высокое сопротивление сосудов малого круга, поддерживаемое гипоксемией и гиперкапнией, является причиной легочной гипертензии и шунтирования крови, дыхательной недостаточности, а также перегрузки правых отделов сердца давлением, а левых отделов — объемом.
Отрицательным эффектом гипоксемии, гиперкапнии и централизации кровообращения является накопление недоокисленных продуктов и тяжелый смешанный ацидоз. Компенсаторная активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата еще больше усиливает ацидоз. Последний крайне отрицательно влияет на системную гемодинамику, микроциркуляцию, гемореологию, водно-электролитный баланс, обменные процессы.
Нарастание гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением артериального давления, т. е. гемодинамический коллапс, снижающий тканевую перфузию в жизненно важных органах.
В сосудах ишемизированных тканей активизируются тромбоциты, эндотелиоциты, моноциты, что приводит к активации каскада плазменных протеаз, а также освобождению клеточных ферментов, про- и антикоагулянтов, метаболитов арахидоновой кислоты, активных форм кислорода и оксида азота, которые причастны к повреждению функции органов.
Активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы комплемента ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и наряду с ацидозом — к повреждению мембран клеток, митохондрий, лизосом, гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницаемости, падению сосудистого тонуса, деструкции клеток, отеку интерстициального пространства, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания, тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процессам, в конечном счете — к полиорганной недостаточности.
Клинические признаки и симптомы
При асфиксии средней тяжести ребенок рождается с апноэ или с единичными гаспами, с частотой сердцебиений 90–160 уд./мин, со сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофарингеальный катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние оценивается как тяжелое или средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вял, быстро охлаждается. Слабо реагирует на осмотр и раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание нередко с участием вспомогательной мускулатуры, аускультации — ослабленное, с обилием сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
Нередко уже в первые часы жизни появляются гипервозбудимость, крупноразмашистый тремор рук, гиперстезия, спонтанный рефлекс Моро, кратковременные судороги. В то же время у некоторых пациентов нарастают клинические признаки угнетения центральной нервной системы. Динамика мышечного тонуса, физиологические рефлексы, признаки угнетения или повышенной возбудимости нервной системы весьма индивидуальны и во многом зависят от адекватности оказания помощи.
Тяжелая асфиксия характеризуется наличием при рождении признаков II или III стадии шока: дыхание отсутствует или наблюдаются неэффективные гаспы, пульс менее 100 уд./мин, кожные покровы очень бледные (белая асфиксия), мышцы атоничны, реакция на назофарингеальный катетер отсутствует, симптом «белого пятна» более 3 с, артериальная гипотония.
Общее состояние оценивается как тяжелое или крайне тяжелое.
В первые часы и дни жизни клиническая картина обусловлена полиорганной недостаточностью. Со стороны центральной нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги.
Со стороны легких: синдром аспирации меконием, легочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств II типа.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: шок, гипотензия, полицитемия, гиперволемия или гиповолемия, патологическое шунтирование крови, трикуспидальная недостаточность, ишемические некрозы эндокарда/миокарда.
Со стороны выделительной системы: олигурия, острая почечная недостаточность с тромбозами сосудов почек или без них.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: функциональная непроходимость, рвота, срыгивания, печеночные дисфункции, некротизирующий энтероколит.
Со стороны эндокринной системы: транзиторная недостаточность симпато-адреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.
Все это сопровождается нарушениями гомеостаза (декомпенсированный ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипоантриемия, гипомагниемия) и гемостаза (тромбоцитопения, ДВС-синдром).
Вторичный иммунодефицит, сопровождающий полиорганную недостаточность, способствует активации и генерализации внутриутробных инфекций, а также развитию госпитальных инфекций.
Диагностика и рекомендуемые клинические исследования
Критериями тяжелой асфиксии являются:
Важными критериями тяжести асфиксии являются ответ на адекватную терапию, а также течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций. Следовательно, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не сразу после родов, а по окончании раннего неонатального периода.
Необходимый объем исследований:
В оптимальном варианте — допплерографическое определение центральной и церебральной гемодинамики.
С учетом необходимости проведения дифференциального диагноза с тяжелыми инфекционными заболеваниями показано микробиологическое, вирусологическое исследование.
Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить со следующими состояниями:
Общие принципы лечения
Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных регламентируется приказом министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале» (1995 г.).
При оказании реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:
Лекарственные средства (ЛС) при первичной реанимации назначаются при отсутствии сердцебиения и в тех случаях, когда несмотря на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 100% кислородом и непрямой массаж сердца, проведенные в течение 30 с, у ребенка сохраняется брадикардия ниже 80 уд./мин.
Используются следующие ЛС: раствор адреналина гидрохлорида, препараты, восполняющие объем циркулирующей жидкости (раствор альбумина 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингера), раствор гидрокарбоната натрия 4%.
Адреналина гидрохлорид является синтетическим аналогом адреналина надпочечников. Обладает адренопозитивным действием, оказывая стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Инотропное кардиотоническое действие адреналина связано с воздействием на β1-адренорецепторы, локализующиеся в миокарде. Это ведет к повышению силы и частоты сердечных сокращений. Наряду с этим адреналин, воздействуя на α-адренорецепторы, повышает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление крови, тем самым увеличивая коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда.
Бронхорасширяющее действие адреналина обусловлено воздействием на β2-адренорецепторы.
Адреналин вводится новорожденным в разведении 1:10 000 в объеме 0,1–0,3 мл/кг массы тела (0,01–0,03 мг/кг) внутривенно или эндотрахеально. При введении через эндотрахеальную трубку требуется дополнительное разведение физиологическим раствором (1:1). Внутривенно адреналин вводится струйно.
В результате должно наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд./мин и выше через 30 с после введения ЛС. Если частота сердечных сокращений остается менее 100 уд./мин, следует повторить введение адреналина. При отсутствии эффекта и признаков общей кровопотери или гиповолемии необходимо ввести восполнители объема циркулирующей крови.
Показаниями к восполнению объема циркулирующей крови служат кровопотеря и гиповолемия. При этом наблюдаются следующие симптомы:
Восполнители объема циркулирующей крови (изотонический раствор натрия хлорида, раствор альбумина 5%, раствор рингера) вводятся новорожденным при первичной реанимации в вену пуповины из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 5–10 мин.
Показания к применению гидрокарбоната натрия:
Используется 4% раствор гидрокарбоната натрия, содержащий 0,5 мэкв/мл. Назначается в дозе 2 мэкв (4 мл 4% раствора) на кг массы тела. Вводится в вену пуповины на фоне ИВЛ со скоростью не выше 1 мэкв /кг/мин.
Ожидаемый эффект: увеличение частоты сердечных сокращений до 100 и более ударов в минуту на фоне уменьшения метаболического ацидоза.
Положительный эффект от реанимационных мероприятий — в течение первых 20 мин после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов — служит основанием к прекращению ИВЛ и непрямого массажа сердца. Однако реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся c асфиксией.
Дальнейшее наблюдение и лечение новорожденных, перенесших асфиксию, в том числе и детей, у которых не восстановилось адекватное дыхание, наблюдаются судороги, центральный цианоз, проводится в отделении интенсивной терапии.
При внутривенном введении раствора гидрокарбоната натрия на фоне неадекватной вентиляции возможно усиление ацидоза, а избыточное введение этого ЛС ведет к гипернатриемии и риску развития внутрижелудочковых кровоизлияний.
Эффективная сердечно-легочная реанимация при асфиксии является главным фактором, улучшающим прогноз. При средней и умеренной асфиксии прогноз, как правило, благоприятный. При тяжелой асфиксии персистирующая низкая оценка по шкале Апгар (0–3 балла) на 10, 15 и 20-й минутах достаточно тесно коррелирует с неблагоприятным исходом и указывает на повышенный риск смерти (60% — у доношенных новорожденных и 50–100 % — у детей с очень малой массой тела).
Литература
А. Г. Антонов, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП РАМН, Москва
Терапевтическая гипотермия при поражениях головного мозга различного генеза
Для корреспонденции: Бутров Андрей Валерьевич, д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации ФГАОУ ВО «РУДН», Москва; e-mail: avbutrov@mail.ru
Для цитирования: Бутров А.В., Торосян Б.Д., Чебоксаров Д.В., Махмутова Г.Р. Терапевтическая гипотермия при поражениях головного мозга различного генеза. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:75–81. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-75-81
Реферат
В России, как и во всем мире, неуклонно растет заболеваемость различными церебральными катастрофами. При этом, несмотря на все успехи современной медицины, исходы лечения данных групп пациентов не улучшаются. Основные успехи основаны на более быстрой доставке пациентов в госпитали и на создании специализированных центров для данной когорты пациентов. При этом эффективность фармакологических средств, обладающих нейропротективной активностью, подвергается сомнению. В то же время методики терапевтической гипотермии (ТГ) показали себя как эффективное средство нейропротекции при различных церебральных катастрофах. Данные методики можно разделить на локальную гипотермию и общую. Каждая из вариантов имеет свои преимущества и точки приложения. Так, применение методик общей гипотермии обеспечивает поддержание целевой температуры всего тела, данные методики более контролируемы, но в то же время методы локальной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) позволяют воздействовать целенаправленно на орган-мишень. Методы гипотермии и термостабилизации доказанно улучшают результаты лечения пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию, и у детей с неонатальной гипоксией. Эффективность гипотермии при остальных патологических состояниях головного мозга до сих пор не выяснена. Исследования последних 5 лет не выявили высокой эффективности общей гипотермии при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Так, практически все исследования указали на одинаковую эффективность нормотермии и гипотермии. Продолжаются исследования у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, субдуральными гематомами и ишемическим инсультом. Определение групп пациентов, которым показаны данные методики для комплексного лечения, может привести к прогрессу в улучшении выживаемости и неврологического исхода.
Ключевые слова: терапевтическая гипотермия, краниоцеребральная гипотермия, черепно-мозговая травма, инфаркт головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в головной мозг
Поступила: 04.02.2019
Принята к печати: 26.03.2019
Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, повреждения головного мозга, такие как черепно-мозговая травма (ЧМТ), инфаркт головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и т. д., являются одной из основных причин смерти и инвалидизации среди россиян. ЧМТ занимает первое место в структуре нейрохирургической патологии, 36–40 % — в структуре травматических повреждений. При этом чаще всего страдают дети и лица молодого и среднемолодого возраста — 30–50 лет. Травма является второй причиной смерти в России (более 15 %) и первой причиной смерти в детском возрасте. С каждым годом возрастает заболеваемость инфарктом головного мозга. Так, в 2017 г. она составила 221,8 на 100 тыс. населения, частота субарахноидальных кровоизлияний и ВМК — 11,25 и 35,33 на 100 тыс. населения соответственно [1]. Успехи в лечении данных заболеваний весьма скромны во всем мире, а затраты на лечение и реабилитацию пациентов высоки. Так, в США затраты только на первичное лечение пострадавшего с тяжелой ЧМТ составляют выше 150 тыс. долларов, с учетом реабилитации сумма за 10 лет превышает 2 млн долларов. Несмотря на все усилия фармкомпаний, до сих пор нет препаратов с доказанным нейропротективным эффектом, которые могли бы помочь клиницистам в лечебном процессе и улучшить неврологический исход данных групп пациентов [2].
Терапевтическая гипотермия (ТГ) показала себя как перспективный метод нейропротекции [3]. В эф- фективности ТГ при сердечно-легочной реанимации и у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией у большинства специалистов нет сомнений. Применение методик ТГ при ишемическом инсульте с целью защиты зоны пенумбры, как и при проведении реканализации, кажется оправданным, однако остается много вопросов, и споры об эффективности не прекращаются. В связи с чем все исследователи призывают к проведению клинических испытаний для обеспечения достоверной доказательной базы [4].
ТГ можно разделить на 2 вида: общую, при которой происходит снижение температуры «теплового ядра», и локальную. Общая гипотермия проводится инвазивными или неинвазивными методами. При инвазивном методе охлаждение осуществляют через катетер, введенный в крупный сосуд. В катетере циркулирует охлажденная жидкость, благодаря которой происходит контролируемое снижение температуры тела пациента, при этом жидкость не попадает в организм. Существуют также аппараты, обеспечивающие охлаждение путем внутривенной и/или внутриартериальной инфузии охлажденных растворов с последующим забором жидкости. Внутрисосудистое охлаждение имеет некоторые преимущества по сравнению с поверхностным охлаждением, но также несет определенные риски в связи с инвазивностью. Так как не требуется поверхностного оборудования (охлаждающее одеяло или подушечки, аппликаторы и т. д.), можно проводить одновременное согревание кожного покрова, что приведет к ослаблению реакции дрожи, обеспечивая эффективное охлаждение объема активной зоны [5]. Показано, что среднее время достижения ТГ значительно короче (
70 мин) при использовании эндоваскулярных методов по сравнению с поверхностным охлаждением (3–8 ч) [6]. Возможным объяснением этого факта является то, что поверхностное охлаждение вызывает кожную вазоконстрикцию, которая уменьшает площадь поверхности проводимости [7]. Напротив, при локальной внутриартериальной инфузии холодного раствора можно достигнуть целевых температур в течение нескольких минут. Быстрое достижение целевых температур может усилить нейропротекцию, а также расширить терапевтическое временное окно для других стратегий лечения, но для подтверждения этого необходимы дополнительные данные [8]. В настоящее время изучаются некоторые новые методы инвазивного охлаждения. Несколько экспериментальных исследований оценили техническую осуществимость эпидурального охлаждения. Результаты были многообещающими в достижении быстрого охлаждения с неизменными физиологически- ми и гемодинамическими параметрами [9].
Неинвазивное охлаждение осуществляется при помощи аппаратов с кожными аппликаторами, одеялами и т. д., благодаря которым происходит контактное чрескожное охлаждение. При этом методе, в отличие от эндоваскулярного, неизбежно возникает градиент температуры ядро/поверхность тела. Поверхностное охлаждение просто в исполнении, но обычно вызывает сильную дрожь, в связи с чем требуется глубокая седация и (иногда) необходима нейромышечная блокада [10]. В настоящее время накопился большой опыт купирования дрожи. Для этого эффективно применяются буспирон, меперидин, клонидин, дексмедетомидин, сульфат магния, причем ряд работ показал синергизм эффектов буспирона и меперидина [11]. Кроме того, часто возникают сложности при поддерживании температуры тела на желаемом уровне путем поверхностного охлаждения, в связи с чем высок риск переохлаждения [12]. Активное поверхностное охлаждение с использованием системы управления температурой и обратной связи оказалось более эффективным методом для борьбы с лихорадкой у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, чем обычные методы поверхностного охлаждения, такие как охлаждающее одеяло [13]. Основное ограничение в применении этих аппаратов заключается в трудоемкости эксплуатации и высокой стоимости одноразовых аппликаторов.
В связи с ограничениями методик общего охлаждения возрос интерес к возможностям регионального селективного охлаждения головы и/или шеи [14, 15]. В исследованиях было показано, что при использовании данных методик возможно охлаждение головы до 34 °C и ниже, но для этого требуется несколько часов, что, вероятно, связано с низкой теплопроводностью костей черепа [16]. При этом, несмотря на снижение температуры коры головного мозга, возникают сложности с охлаждением более глубоких структур мозга до того же уровня [17], но одновременное охлаждение шеи повышает эффективность охлаждения глубинных структур [18]. В отечественных аппаратах для краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) охлаждение достигается благодаря специализированным шлемам, в которых циркулирует холодная жидкость (пропиленгликоль) и происходит контактное охлаждение головы. При этой методике также охлаждение является неравномерным, и возникает градиент температура кожи/глубинные структуры. При КЦГ в первую очередь снижается температура головного мозга, но при достаточной экспозиции холодового воздействия можно индуцировать общую гипотермию. При КЦГ температура мозга оказывается ниже температуры тела, тогда как при общем охлаждении температура тела ниже или равна температуре мозга [19]. По своим характеристикам КЦГ в большей степени отвечает Европейским рекомендациям пересмотра 2010 и 2015 гг., чем общее охлаждение, обеспечивая нейропротекцию и коррекцию лихорадки. В то же время КЦГ оказывается незаслуженно забытой и редко используемой методикой в связи с доминирующим мнением о том, что охладить головной мозг можно только охладив притекающую к нему кровь. Данное предположение представляется спорным, учитывая степень снижения церебральной перфузии, а следовательно, доставку охлажденной крови в области поражения при инсультах и нейротравме.
Механизм действия гипотермии
Основой терапевтического нейропротективного эффекта ТГ является снижение метаболических потребностей головного мозга. Принято считать, что снижение температуры нейрона на 1 °С уменьшает его метаболические потребности от 5–6 до 10 %, а при достижении температуры 33 °C уровень метаболизма снижается на 25–40 %. При возникновении локальной или тотальной церебральной ишемии сдвигается равновесие между перфузией головного мозга и метаболизмом [20]. В экспериментах на животных показано, что при ТГ снижается перфузия головного мозга, но гораздо в большей степени замедляется его метаболизм, в связи с чем происходит восстановление равновесия. Данные подтверждены параметрами позитронно-эмиссионной томографии [21].
ТГ оказывает благоприятное влияние на внутри- черепное давление (ВЧД). При всех церебральных катастрофах возникает локальный или тотальный отек головного мозга. В экспериментальных моделях ЧМТ, внутричерепного кровоизлияния, ишемии было показано, что ТГ эффективно снижает ВЧД [22]. В небольших исследованиях описывается снижение ВЧД в среднем на 31 % у пациентов с ишемическим инсультом с исходно высоким уровнем ВЧД (> 50 мм рт. ст.) при проведении КЦГ. При этом отмечается улучшение кровотока в заинтересованном полушарии у пациентов с давностью инсульта до 48 ч, проявляющееся в увеличении пиковой систолической скорости кровотока на 69 % и средней скорости кровотока на 59 % [23].
Гипертермия является частым осложнением у половины больных с острым ишемическим инсультом, у 2 /3 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием [24] и предиктором плохого исхода. Повышение базальной температуры при тяжелой нейротравме и острых нарушениях мозгового кровообращения приводит к увеличению летальности в 2–3 раза [25]. Даже локальное повышение температуры в зоне пенумбры при инфаркте головного мозга ведет к увеличению объема вторичных повреждений [26], поэтому с развитием технологии искусственной гипотермии исследователи заинтересовались и этой проблемой.
Существуют данные, что умеренная ТГ препятствует активации матриксных металлопротеиназ, сосудистых эндотелиальных факторов роста, вызывающих разрушение гематоэнцефалического барьера, в связи с чем обеспечиваются его сохранение и восстановление [27].
Гипотермия ингибирует активацию кальпаина II и снижает поступление ионов кальция в нейрон, что является одним из основных факторов повреждения клетки [28]. ТГ может способствовать регуляции стресс-чувствительных генов, которые производят белки, ингибирующие апоптоз, такие как β-катенин, перемещающийся в ядро и регулирующий экспрессию генов в пользу выживания клетки [27].
Весьма интересным является влияние ТГ на синтез белков теплового шока (heat shock proteins — HSP). Повышенная экспрессия HSP защищает клетку, стабилизируя денатурированные или неправильно свернутые пептиды. Накапливаясь при различных воздействиях, в том числе и в условиях гипотермии, HSP помогают клетке поддерживать гомеостаз в условиях стресса. В исследованиях показано, что различные семейства HSP препятствуют апоптозу и способствуют ренатурации, являясь высокоэффективным средством защиты при гипоксических и ишемических состояниях [29].
Несмотря на все вышеперечисленные положительные качества ТГ, она является высокоинвазивной, высокоопасной процедурой, со множеством побочных эффектов и довольно частыми осложнениями. Данные побочные эффекты в основном обусловлены влиянием ТГ на гемодинамику и гомеостаз. Общая ТГ достоверно снижает сердечный выброс на 25–40 %, может вызывать артериальную гипотензию и аритмии, в частности брадикардию, может вызывать выраженные водно-электролитные расстройства, наиболее частыми из которых являются гипокалиемия, гипомагниемия. Не описано изменения уровня кальция в смешанной венозной крови вплоть до начала процедуры согревания. Отмечается снижение уровня фосфата в течение процедуры гипотермии с постепенным нарастанием во время согревания. В связи с этим требуется тщательный контроль уровня электролитов в течение процедуры для своевременной коррекции гипокалиемии, следствием чего может быть удлинение интервалов РР [30, 31]. Также частые побочные явления — гипергликемия и инсулинорезистентность. Известно, что гипергликемия может приводить к повышению частоты вторичных повреждений при остром нарушении мозгового кровообращения, поэтому также требуется тщательный контроль уровня гликемии [32]. Существуют данные, что при ТГ может возникать почечная недостаточность, механизм которой, вероятно, связан со снижением почечного кровотока и вазоспазмом [33]. Описаны случаи развития динамической кишечной непроходимости, гастростаза. Повышается риск развития острого панкреатита [32]. При проведении общей гипотермии достоверно снижается клиренс фармакопрепаратов, в том числе седативных препаратов, опиоидных анальгетиков, миорелаксантов, что следует учитывать при проведении седации или анестезии [34].
Следует упомянуть, что все вышеперечисленные побочные эффекты относятся в большей степени к методикам общей гипотермии. Данные об осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы или о непереносимости процедуры при осуществлении КЦГ в литературе отсутствуют [19]. Однако в связи с малоизученностью методики требуются дополнительные исследования.
Терапевтическая гипотермия при поражениях головного мозга
Методики гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией в настоящее время признаны как высокоэффективный метод лечения и применяются практически повсеместно, однако остаются вопросы для уточнения групп больных, которым рекомендуется процедура, целевые температуры для каждой из групп и длительность воздействия [35].
В Рекомендациях Европейского совета по реанимации 2015 г. в качестве основной задачи ТГ рассматривалось «целевое управление температурой тела» на уровне нормотермии или очень мягкой общей гипотермии (не ниже 35 °С) у лихорадящих больных, находящихся в критических состояниях [36]. Крупные исследования показали положительные результаты в применении ТГ у детей, перенесших сердечно-легочную реанимацию, однако не получено признаков преимущества гипотермии с целевой температурой 33 °С по сравнению с «нормотермической» группой с температурой 36,8 °С [37].
ТГ широко применяется у пациентов с ЧМТ, в том числе на догоспитальном этапе. Согласно данным большинства метаанализов, методика оказалась весьма перспективной и продуктивной у взрослых пациентов, однако у детей безопасность подвергается сомнению [38]. Некоторые исследования показали, что даже индуцированный протокол нормотермии с использованием внутрисосудистого охлаждения уменьшает вторичные повреждения головного мозга, возможно, путем снижения ВЧД [39]. В 2010 г. обзор, посвященный 23 клиническим испытаниям, включающим результаты 1614 рандомизированных пациентов, показал, что в группе с ТГ были лучшие неврологические исходы и более низкая летальность [40]. Однако следует учесть, что наилучшие результаты получены не в слепых исследованиях, и это могло повлиять на выводы. В 9 двойных слепых исследованиях не отмечено существенной разницы в клинических исходах.
Обществом интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии в 2010–2018 гг. было проведено мультицентровое рандомизированное исследование POLAR-RCТ с целью выяснения эффективности ТГ у 511 взрослых пациентов с ЧМТ. Пациентов на этапе оказания догоспитальной помощи случайном образом распределяли на 2 группы: «гипотермическую», с целевой температурой ядра 33–35 °C, и контрольную, «нормотермическую», группу со стандартной общепринятой терапией. У пациентов 1-й группы на догоспитальном этапе осуществлялась профилактическая гипотермия путем внутривенной инфузии до 2 л охлажденного 0,9% хлорида натрия (TNaCl 0,9% +4 °C) для снижения температуры ядра до 35 °C. На госпиталь- ном этапе, в ОРИТ, использовались методики поверхностного охлаждения для достижения целевой температуры ядра +33 °C в течение 72 ч. Температура ядра у пациентов 2-й группы сохранялась на уровне +37 °C ± 0,5 °C. В выводах, опубликованных после проведения статистического анализа, было отмечено отсутствие достоверной разницы в летальности и неврологическом исходе, оцененном через 6 мес. от момента начала заболевания, у пациентов «гипотермической» и «нормотермической» групп [41]. В 2014 г. в научном центре здоровья Техасского университета было инициировано исследование HOPES с целью определения эффективности ТГ у пациентов с травматической субдуральной гематомой, требующей экстренного нейрохирургического вмешательства. В исследовании планируется набор 350 пациентов до 2020 г., распределенных в «гипотермическую» и «нормотермическую» группы. ТГ будет осуществляться внутрисосудистыми методиками с индукцией до начала оперативного вмешательства и целевыми температурами до 33 °С [42].
ВМК составляют примерно 10 % ОНМК, а 30-дневная летальность достигает примерно 52 % [43]. После острой фазы ВМК высокая летальность в основном связана с нарастанием перигеморрагического отека, ассоциированного с постепенным увеличением ВЧД [44]. Хотя причины образования отеков до сих пор до конца не ясны, они в основном усиливаются в течение первой недели заболевания и достигают максимума в течение второй недели после эпизода кровоизлияния [45]. Исследования на животных показали, что гипотермия может иметь нейропротекторную роль после ВМК в виде снижения отека ГМ при включении различных механизмов [46].
У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, получавших ТГ, методом ПЭТ-сканирования было продемонстрировано уменьшение церебрального кровотока и потребления кислорода. При анализе результатов лечения 100 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, которым проводилась ТГ, был сделан вывод, что ТГ является перспективным методом, но побочные эффекты — общие и потенциально серьезные [47].
Как и при вышеизложенных патологиях, результаты исследований эффективности ТГ при ишемическом инсульте оказались противоречащими друг другу. В экспериментальных исследованиях быстрая инфузия холодного кристаллоидного раствора у пациентов значительно улучшала показатели неврологического дефицита по шкале NIHSS без увеличения основных побочных эффектов [48]. Было высказано предположение, что для уменьшения отека головного мозга, чаще всего возникающего в течение первых 72 ч после проявления симптомов, может потребоваться более длительная гипотермия (48–72 ч), но увеличение количества осложнений с возрастанием длительности охлаждения ограничивает данный протокол [49]. Эту проблему решила методика локальной КЦГ. Ряд отечественных работ показали снижение неврологического дефицита при применении КЦГ у пациентов с инфарктом головного мозга в периоде отдаленных последствий [23, 50]. Недостатком данной методики являлось отсутствие контроля за температурой мозга в связи с неизбежным градиентом температур кожа/мозг, но с появлением СВЧ-термометров данная проблема была решена. Также были исследованы диагностические возможности данных термометров для верификации инфаркта головного мозга, точность диагностики составила всего 82 % при условии полушарной локализации очага, но была выявлена выраженная температурная гетерогенность в пораженном полушарии головного мозга [19].
В связи с недостоверностью получаемых результатов Европейская ассоциация по борьбе с инсультом при- звала провести новые контролируемые рандомизированные исследования и контролируемые клинические испытания для обеспечения достоверной доказательной базы в будущем. Понимание перспектив церебропротективной защиты при снижении температуры нейронов побудило Европейскую ассоциацию по борьбе с инсультом организовать в 2014 г. многоцентровое исследование эффективности ТГ при ишемическом инсульте (программа EuroHyp-1) [51]. Результаты этого исследования могут оказаться чрезвычайно важными, поскольку данные об эффективности ТГ при острой фокальной ишемии головного мозга противоречивы.
В заключение полагаем, что, определив группы и подгруппы пациентов, которым может быть рекомендована ТГ, параметры ТГ, а также методику выполнения процедуры в сочетании с другими нейропротективными стратегиями, возможно получение впечатляющего прогресса в терапии ЧМТ, инфаркта головного мозга, субарахноидального кровоизлияния, ВМК и многих других церебральных патологий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Бутров А.В. — научное руководство, редактирование статьи; Торосян Б.Д. — написание и редактирование статьи; Чебоксаров Д.В. — написание и редактирование статьи; Махмутова Г.Р. — написание статьи.
ORCID авторов